孫丹，王小艷，宋婕萍*

(1.武漢金域醫(yī)學檢驗所有限公司，武漢 430056；2.湖北省婦幼保健院檢驗科，武漢 430070)

一、病例資料

患者，34歲，孕1產0，因無創(chuàng)DNA檢測(NIPT)提示3號染色體短臂末端缺失6.6 Mb，于孕18+2周來我院就診?；颊叻驄D表型正常，否認近親結婚，否認單基因病家族史，否認輔助生殖病史。患者平素月經規(guī)律，孕期順利，無特殊不適。孕早期胎兒頸后透明層(NT)值1.6 mm；孕24周超聲提示無異常，心臟B超提示永久上腔靜脈，未見其他異常；孕32周超聲顯示與臨床孕周相符，孕期無任何其他異常?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，選擇行羊水穿刺，通過核型分析和染色體微陣列技術(chromosome microarray，CMA)對胎兒染色體進行檢測，并抽取患者夫婦外周血進行父母驗證。染色體G顯帶結果顯示胎兒核型為：45，XY；der(3：13)(p26：q10)，-13，即胎兒有45條染色體，3號染色體和13號染色體發(fā)生易位，產生了一條衍生染色體(圖1)；CMA分析發(fā)現(xiàn)染色體3p26.3p26.1位置arr[GRCh37]3p26.3p26.1(61892-6664933)x1發(fā)生6.6 Mb的缺失(拷貝數為1)(圖2)。

圖1 胎兒G顯帶染色體核型結果 45，XY；der(3：13)(p26：q10)，-13(箭頭所示為異常的染色體)

圖2 胎兒CMA檢測結果 arr[GRCh37]3p26.3p26.1(61892_6664933)x1(3p末端顯示6.6 Mb缺失，紅色標記所示為缺失區(qū)域)

抽取患者夫婦外周血進行父母驗證，進行核型分析和CMA檢測。胎兒母親核型為：45，XX；der(3：13)(p26：q10)，-13(圖3)；芯片結果為：arr[GRCh37]3p26.3p26.1(61892_6634611)x1(圖4)。父親核型分析和CMA檢測結果均未見異常。父母驗證結果顯示，該胎兒異常染色體遺傳自母親。遂對胎兒母親進行詳細評估：母親無上述特殊面容，本科畢業(yè)，從事會計工作，無感染和手術史等。詢問胎兒母親家族史，其父母拒絕做相關檢測，其弟弟和妹妹均已結婚且正常生育，推測該孕婦異常染色體可能為新發(fā)突變，但不排除遺傳自攜帶有平衡易位的父母。經過遺傳咨詢，夫婦雙方選擇繼續(xù)妊娠，于39+4周剖腹產分娩一男嬰，出生時體重3 350 g，身長52 cm，Apgar評分良好，樣貌等未見異常，新生兒篩查結果均未見異常。兩年后對該家庭進行隨訪，男孩母親表示該男孩1歲左右開始走路，目前語言表達正常，未見3p缺失綜合征相關臨床表現(xiàn)，也無特殊面容等。

圖3 母親G顯帶染色體核型結果 45，XX；der(3：13)(p26：q10)，-13(箭頭所示為異常的染色體)

二、討論

3p缺失綜合征是一種罕見的由3p25區(qū)域到末端區(qū)域缺失引起的染色體疾病，缺失大小可從1 Mb到幾Mb不等，過往的病例報道不存在共同的斷裂位點，具體致病基因未知，多數為新發(fā)突變，也有少量家族性病例報道[1-4]。該綜合征通常會導致智力障礙、發(fā)育遲緩和其他異常等，通常表型異質性較大。其他常見的特征還包括內眥褶皺、多指及腭裂、癲癇發(fā)作、肌張力降低、腸道異常或先天性心臟病等[5-6]。3號染色體短臂的末端僅包含少量的基因，根據以往的病例報道，推測與該綜合征表型相關的基因可能有CHL1(OMIM-ID：607416)、CNTN4(OMIM-ID：607280)、CRBN(OMIM-ID：609262)、CNTN6(OMIM-ID：607220)等[7-8]。

本文中的病例通過核型分析和染色體微陣列技術(CMA)檢測在產前診斷為3p末端存在6.6 Mb的片段缺失，該區(qū)域共包含41個基因，包含 CHL1、CNTN6、CNTN4、IL5RA、TRNT1、CRBN、LRRN1、SETMAR、SUMF1、ITPR1、BHLHE40、ARL8B、EDEM1等13個蛋白編碼基因，在正常人數據庫中無報道，該區(qū)域內無明確的單倍劑量敏感基因，decipher數據庫中有超過40多例與該樣本重疊的病例報道，有些是新發(fā)拷貝數變異，有些遺傳自表型正常的父母，有些遺傳自平衡易位的父母，但表型高度可變且不具有特異性，最常見的表型為面部畸形和語言發(fā)育遲緩等。本病例包含以往報道過的責任基因，異常核型為45，XY；der(3：13)(p26；q10)，-13，且遺傳自表型正常的母親，胎兒出生后與母親一樣無特殊表型異常。

CNTN4(OMIM：607280)基因是一種重要的突觸粘附蛋白，屬于Contactin超家族，人類遺傳學與小鼠模型證據表明，突觸形成和結構缺陷與包含自閉癥在內的神經發(fā)育障礙密切相關，多條證據表明CNTN4與自閉癥的風險有關。已有多篇文獻報道該基因的拷貝數變異與癲癇、精神分裂癥、注意缺陷多動障礙、雙相情感障礙、視神經再生障礙、原發(fā)性開角型青光眼、脊髓小腦共濟失調有關[9-10]。編碼Contactin家族另一成員的CNTN6(OMIM：607220)基因，定位于CNTN4基因的遠端，參與少突膠質細胞的生成，在小腦中表達水平較高，CNTN6基因的拷貝數變異在癲癇、智力低下和發(fā)育遲緩的病例中存在較多報道[11-12]。然而，Coe等[13]對29 085名發(fā)育遲緩兒童與19 584名健康對照組進行了拷貝數變異發(fā)病率對比，結果顯示，神經發(fā)育障礙患者CNTN6拷貝數變異的發(fā)生率為0.4%，正常兒童的發(fā)生率為0.3%，這些拷貝數變異可以在“健康個體”中檢測到，可能因為具有輕度表型的個體無法識別，同時也不排除這些CNV是神經發(fā)育遲緩的風險因素的可能性。Contactin基因家族在整個脊椎動物進化過程中相當保守，這表明該蛋白家族對于神經發(fā)育可能是必不可少的。另一個基因CHL1(OMIM：607416)，編碼免疫球蛋白超家族的細胞粘附分子，在神經元中高度表達，CHL1+/-和CHl1-/-基因敲除小鼠模型提供了CHL1可能導致與“3p缺失綜合征”相關的精神損害的證據。多個僅包含CHL1基因拷貝數變異的病例報道顯示CHL1基因的單倍劑量不足會導致患者發(fā)生神經發(fā)育遲緩[14-16]。CRBN(OMIM：609262)基因是一個與認知相關的基因，它參與人類記憶和學習的過程，常呈常染色體隱性遺傳模式，該基因的完全的失功能性會導致嚴重的智力低下、發(fā)育遲緩、癲癇等。由于無法檢測到點突變、動態(tài)突變等其他異常類型，CMA通常無法對隱性遺傳病進行確診，該基因的拷貝數變異合并該基因等位基因的點突變也許是引起有癥狀的3p缺失綜合征的病因[17-19]。ITPR1(OMIM：147265)基因是一種調節(jié)細胞內鈣信號傳導的門控鈣通道，該基因的突變與脊髓小腦共濟失調相關，呈常染色體顯性遺傳模式，且變異類型多為錯義突變，推測其可能機制為顯性負性效應；該基因的突變也與Gillespie綜合征相關，表現(xiàn)為：雙側虹膜對稱部分發(fā)育不全、固定的大瞳孔、小腦發(fā)育不全伴共濟失調、先天性肌張力減退和不同程度的智力障礙等，存在顯性或隱性遺傳模式，推測其可能也具有顯性負性效應，推測該基因的單倍劑量不足可能不足以引起相應病癥[20]。然而，文獻中報道了大量包含在上述區(qū)域內的拷貝數變異而表現(xiàn)出自閉癥、癲癇等癥狀的病例報道，同時也存在遺傳自表型正常父母的相關病例報道，因而增加了相關基因拷貝數變異的遺傳咨詢的難度。同時在神經發(fā)育和神經系統(tǒng)疾病中，存在不完全外顯和表型高度可變的現(xiàn)象，常檢測出類似于本病例中臨床意義不明的拷貝數變異，這給產前遺傳咨詢造成了困擾。

在產前診斷中，CMA作為一個應用多年的一線診斷技術，與傳統(tǒng)的細胞遺傳學檢測技術相比，具有全基因組覆蓋、無需細胞培養(yǎng)、分辨率較高等優(yōu)點，但同時會檢測到許多臨床意義不明的拷貝數變異，還會出現(xiàn)攜帶有相同的拷貝數變異的個體呈現(xiàn)出不同表型的現(xiàn)象。一些遺傳自表型正常父母的拷貝數變異可能會導致后代出現(xiàn)一些異常表型，如存在多例出現(xiàn)在3p末端區(qū)域內缺失而表現(xiàn)出異常的病例報道，通常認為這些拷貝數變異具有外顯不全等特點，這對于產前診斷是一個巨大的挑戰(zhàn)。為了解釋這種CNV相關的臨床異質性，目前已經提出了3種可能的機制：(1)存在額外的CNV(“二次打擊”學說)；(2)該拷貝數變異包含隱性遺傳病的基因；(3)該拷貝數變異是某些疾病的易感因素，存在影響表型的表觀遺傳或其他環(huán)境因素等等[21-23]。但由于其復雜性，上述3種可能機制較難應用在臨床實踐中，未來需要更多相關研究來闡明其可能機制。本案例通過產前診斷明確了一例攜帶有遺傳自母親的異常染色體，且出生后與母親一樣無明顯異常表型的病例報道，表明該區(qū)域內包含的基因可能不是3p缺失綜合征的關鍵基因或存在其他引起3p缺失綜合征的因素等。

由于平衡易位的攜帶者本身可能由于基因總數未丟失僅是染色體片段出現(xiàn)位置改變而不表現(xiàn)出表型異常，但在減數分裂產生配子時可產生不平衡的配子。該病例中母親攜帶的不平衡的染色體推測可能來源于其發(fā)生了平衡易位的父母，但由于孕婦父母拒絕接受核型分析檢測，因而無法進行驗證。通過了解孕婦家族史，孕婦家族其他成員未發(fā)生不良生育及家族史等，該孕婦易位的不平衡染色體也有可能是父母在形成生殖細胞的過程中的隨機事件，具體不詳。

通過本病例，我們推測3p末端缺失綜合征的關鍵基因可能不存在于3號染色體短臂末端6.6 Mb內，但不排除外顯率不全或攜帶者表型較輕而未被觀察到的可能性，拷貝數變異作為遺傳變異的一個重要來源，對其評估是一個相對復雜的過程，還存在許多未知的問題，未來還有更多需要探索的內容。希望報道更多的相關病例，以幫助醫(yī)務工作者理解這類存在爭議的拷貝數變異的臨床意義。