劉敏杰

（濰坊市中醫(yī)院放療中心，山東 濰坊， 261000）

新輔助化療指的是在手術(shù)等局部治療方法前采取的全身化療，可抑制乳腺癌病灶生長(zhǎng)，提高保乳手術(shù)機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但化療藥物在給藥時(shí)需采取靜脈輸注，且化療時(shí)間較長(zhǎng)、不良反應(yīng)強(qiáng)，在化療時(shí)易出現(xiàn)藥物外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、脫落等不良事件，影響治療進(jìn)展。同時(shí)，乳腺癌患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員依賴性高，對(duì)疾病突發(fā)情況與預(yù)后掌握程度低，如果醫(yī)護(hù)人員救治不合理，易引起各種風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。此外，有研究也報(bào)道，乳腺癌護(hù)理的工作量大、操作技能難度高，臨床護(hù)理人員長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)，再加上高負(fù)荷的工作，易增加不良護(hù)理事件發(fā)生率。因此，采取有效措施對(duì)易出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患采取防范、處理，利于保障護(hù)理工作安全性及患者身心健康，提高患者生存質(zhì)量。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理為一種通過識(shí)別、評(píng)定及處理潛在或現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件造成危害的管理活動(dòng)，在多種疾病護(hù)理中應(yīng)用效果良好。本研究選擇2020年2月～2021年10月在濰坊市中醫(yī)院進(jìn)行新輔助化療的80例乳腺癌患者，旨在探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在乳腺癌新輔助化療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制提供支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月～2021年10月在濰坊市中醫(yī)院進(jìn)行新輔助化療的80例乳腺癌患者，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)管理組和風(fēng)險(xiǎn)管理組，各40例。常規(guī)管理組中，年齡38～66歲，平均年齡（52.04±5.77）歲；病程1～7年，平均病程（2.95±0.82）年；體質(zhì)量指數(shù)17～28 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.39±2.06）kg/m；乳腺癌臨床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例；文化程度：大專及以上9例，高中/中專15例，初中及以下16例。風(fēng)險(xiǎn)管理組中，年齡38～65歲，平均年齡（51.28±6.75）歲；病程1～7年，平均病程（2.86±0.75）年；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.24±1.95）kg/m；乳腺癌臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例；文化程度：大專及以上8例，高中/中專13例，初中及以下19例。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、乳腺癌臨床分期、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得濰坊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過穿刺活檢病理檢查確診；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；③符合新輔助化療指征；④意識(shí)清晰，溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、臟器功能障礙；③腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④復(fù)發(fā)性乳腺癌；⑤存在視力、聽力障礙。

1.3 方法

常規(guī)管理組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理。新輔助化療期間給予常規(guī)護(hù)理，采取常規(guī)健康教育，向患者講解乳腺癌、新輔助化療基礎(chǔ)知識(shí)；做好患者心理疏導(dǎo)，減輕患者負(fù)性情緒；檢查輸液港或中心靜脈導(dǎo)管通道通暢性，在化療前后以0.9%氯化鈉溶液采取脈沖封管，按時(shí)觀察輸液局部有無(wú)紅腫、滲出，敷料干燥性，如果出現(xiàn)局部滲漏或燒灼感時(shí)需停止用藥；在出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采取對(duì)癥處理。

風(fēng)險(xiǎn)管理組在常規(guī)管理組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。參閱有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)置乳腺癌新輔助化療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，內(nèi)容包括化療藥物方面（化療藥物對(duì)血管刺激程度、化療方案等）、患者方面（心理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)疾病等）、護(hù)理人員方面（專業(yè)知識(shí)與技能掌握情況、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等）等問題。由主管護(hù)師與護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，①化療藥物方面：化療藥物會(huì)加重患者擔(dān)憂、恐懼等不良情緒；可能會(huì)對(duì)血管造成刺激，引起血管損傷，且在化療過程中可能會(huì)出現(xiàn)藥物外滲等。②護(hù)理人員方面：未及時(shí)書寫護(hù)理記錄；缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)化療藥物相關(guān)知識(shí)較為欠缺，防范意識(shí)較差；未掌握溝通技巧，與患者交流少，無(wú)法安撫患者不良情緒，取得患者信任；未及時(shí)做好講解工作，或者講解不到位。③患者方面：患者對(duì)護(hù)理抱有極高期望，一旦發(fā)生意外事件，難以接受；對(duì)化療過程中風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度低，防范意識(shí)差；自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限，而化療藥物較為昂貴，無(wú)法承受長(zhǎng)期治療，將矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。而后依據(jù)評(píng)估與分析結(jié)果制訂管理措施。（2）針對(duì)性管理措施。①化療藥物方面：科學(xué)合理的選擇給藥途徑，中心靜脈置入導(dǎo)管選取的靜脈有鎖骨下靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，外周靜脈留置針時(shí)嚴(yán)禁選擇頭皮針靜脈進(jìn)行穿刺；按患者實(shí)際情況選擇大小合適的導(dǎo)管、穿刺部位，預(yù)防發(fā)生靜脈炎，控制好給藥速度，化療完成后，靜脈留置針應(yīng)拔除；告知患者在化療過程中可能會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲等意外事件，提高患者認(rèn)知度及重視程度，取得患者積極配合；再三叮囑患者勿私自調(diào)節(jié)輸液速度。②提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)：定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提升自身素質(zhì)；指導(dǎo)護(hù)理人員換位思考，與患者交流時(shí)，體諒、尊重患者；對(duì)以往不良事件發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)，避免再次發(fā)生；要求護(hù)理人員掌握搶救儀器的使用、搶救流程，最終提高專業(yè)知識(shí)及技能，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防能力。③加強(qiáng)安全防范意識(shí)：醫(yī)院定期對(duì)護(hù)理人員采取靜脈化療安全知識(shí)有關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員安全防范意識(shí)，減少工作中差錯(cuò)；與患者建立友好護(hù)患關(guān)系，樹立敬業(yè)、認(rèn)真、為患者負(fù)責(zé)的工作態(tài)度；按時(shí)檢查搶救儀器、藥品等，儀器定期保養(yǎng)維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充藥品，一旦發(fā)現(xiàn)藥品過期，嚴(yán)禁使用，及時(shí)上報(bào)，集中處理；加強(qiáng)病房巡視，提前發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采取積極處理及補(bǔ)救，避免風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。④在圍化療期間增強(qiáng)與患者溝通，對(duì)患者加強(qiáng)化療知識(shí)教育，提高患者對(duì)化療及化療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。并保持有效質(zhì)量跟蹤，采取持續(xù)質(zhì)量改善。

1.4 觀察指標(biāo)

①護(hù)理管理后護(hù)理質(zhì)量。依據(jù)濰坊市中醫(yī)院自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷評(píng)估，內(nèi)容主要包括文書書寫規(guī)范性、護(hù)患溝通情況、護(hù)士操作熟練性、服務(wù)態(tài)度等，總分100分，評(píng)分越高則護(hù)理質(zhì)量越高。②護(hù)理管理后不良事件發(fā)生率。包括靜脈管路脫落、靜脈炎、藥物外滲，不良事件發(fā)生率=（靜脈管路脫落+靜脈炎+藥物外滲）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③護(hù)理管理后護(hù)理滿意度。由濰坊市中醫(yī)院自制問卷從服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、健康宣教幾個(gè)方面展開評(píng)價(jià)，總分為100分，得分范圍劃分：＞90分（十分滿意）、70～89分（基本滿意）、＜69分（不滿意）。總滿意度＝（十分滿意＋基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④護(hù)理管理前后生存質(zhì)量。參考乳腺癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）評(píng)估生存質(zhì)量，量表中共有生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會(huì)/家庭狀況、附加關(guān)注5個(gè)領(lǐng)域，36個(gè)條目，每個(gè)條目采取0～4分5級(jí)評(píng)分法，得分越高說(shuō)明生命質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量、不良事件發(fā)生率比較

采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，風(fēng)險(xiǎn)管理組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分較常規(guī)管理組高、總不良事件發(fā)生率較常規(guī)管理組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，風(fēng)險(xiǎn)管理組總滿意度較常規(guī)管理組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較

護(hù)理管理前，兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理管理后，兩組生存質(zhì)量評(píng)分均提高，且風(fēng)險(xiǎn)管理組提高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

本研究顯示，采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，風(fēng)險(xiǎn)管理組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)管理組、總不良事件發(fā)生率低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高乳腺癌新輔助化療患者護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。分析原因在于，常規(guī)護(hù)理管理多是在出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采取對(duì)癥處理，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防效果差，護(hù)理人員欠缺主動(dòng)性，護(hù)理質(zhì)量差異大。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效識(shí)別、分析現(xiàn)有或潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，增強(qiáng)護(hù)理的針對(duì)性、科學(xué)性；同時(shí)，通過對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，組織護(hù)理人員定期學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，可提高護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)及技能，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)防范能力，改善護(hù)理質(zhì)量；通過對(duì)化療藥物給藥途徑、藥物輸注速度等進(jìn)行合理安排利于減少對(duì)血管的損傷及靜脈炎等不良事件發(fā)生；通過加強(qiáng)對(duì)患者化療知識(shí)教育，可提高患者對(duì)化療及化療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，提升患者治療及護(hù)理依從性，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。此外，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可避免常規(guī)護(hù)理管理缺陷，充分將護(hù)理人員利用起來(lái)，從而提高了護(hù)理人員工作主動(dòng)性，強(qiáng)化了護(hù)患關(guān)系，改變了傳統(tǒng)思維模式、護(hù)理管理方式，護(hù)理人員主觀能動(dòng)性提升，將被動(dòng)護(hù)理管理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理管理，這也有利于改善護(hù)理管理質(zhì)量，減少不良事件，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。王丹環(huán)等研究也報(bào)道，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于腫瘤化療并糖尿病患者護(hù)理中可有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者滿意度，支持本研究結(jié)果。

本研究還顯示，采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，風(fēng)險(xiǎn)管理組生存質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理總滿意度高于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高患者生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度。分析原因?yàn)椋捎米o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后護(hù)理質(zhì)量改善，護(hù)理不良事件減少，患者身心健康程度提高，有助于改善患者生存質(zhì)量，且利于提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)。王素平等研究也證實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系用于高血壓合并乳腺癌靜脈輸液港置管化療患者可提升患者滿意度，側(cè)面支持本研究。

綜上所述，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能提升乳腺癌新輔助化療患者護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件，提高滿意度及生存質(zhì)量。