高笑宇，劉柯含，云春梅,＊

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院國家衛(wèi)健委慢阻肺診治重點實驗室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)蒙古自治區(qū)呼吸疾病重點實驗室；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球重大慢性呼吸系統(tǒng)疾病。2018年我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%[1]。COPD患者長期處于慢性低氧和血液高凝狀態(tài)，促進肺小動脈血栓形成，增加肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）患病風(fēng)險。PH是影響急性加重期COPD（AECOPD）患者預(yù)后的獨立危險因素，約30%COPD患者發(fā)生PH，極大增加了患者病死率[2]。其主要病理、生理學(xué)特征是靜息狀態(tài)下肺動脈壓力升高，伴隨不同程度的右心功能衰竭。由于癥狀不顯著、診斷較困難，不易發(fā)現(xiàn)。目前臨床上沒有針對AECOPD合并PH的預(yù)防手段、生物標(biāo)志物以及特異性治療方案。

血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）位于血管內(nèi)皮細(xì)胞中，能夠通過促進血小板膜表面配體激活，增加血小板的募集和凝集水平，促進血小板在動脈內(nèi)皮下的沉積，并加劇血小板性血栓的形成，參與凝血系統(tǒng)活化與炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。據(jù)報道，AECOPD患者表現(xiàn)為血小板的異常激活，尤其合并PH或發(fā)生呼吸衰竭時，其激活程度更高[4]。PAF在AECOPD以及AECOPD合并PH患者中具有重要作用，其臨床診斷價值有待探討。本研究評估血清PAF在AECOPD及AECOPD合并PH中的作用以及抗凝治療對于血清PAF水平、機體血凝狀態(tài)以及病情的影響，闡明血清PAF對于AECOPD及AECOPD合并PH的潛在的臨床診斷價值，為其應(yīng)用于COPD合并PH風(fēng)險評估提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與臨床依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

招募研究對象：招募2015-01~2015-12在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的AECOPD患者30例、AECOPD合并PH患者60例。研究對象知情告知后，簽署知情同意書；本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。經(jīng)問卷調(diào)查，統(tǒng)計患者信息。空腹抽取肘靜脈血5 mL×2管，1管經(jīng)離心（3000r／min，10 min，4℃）后分離血清1份，置于-80℃低溫冰箱保存、待測；另1管進行血流變檢測、D-二聚體、血氣分析等化驗；并采集患者心臟彩色多普勒超聲、心電圖、肺功能等檢查結(jié)果進行病情評估。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有COPD患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年）診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情評估標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》進行診斷和病情評估[6]。

1.2 ELISA檢測血清PAF水平

采用ELISA檢測血清PAF水平，通過酶標(biāo)儀（Beckman，美國）檢測結(jié)果，操作過程嚴(yán)格按照試劑說明書進行。

1.3 AECOPD合并PH患者的治療

將60例AECOPD合并PH患者隨機分為兩組，每組30人，一組進行常規(guī)治療，即給予常規(guī)抗感染、祛痰、吸氧等治療；另一組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子量肝素鈣（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020469）進行抗凝治療，根據(jù)說明書的預(yù)防用藥劑量，在評估安全性后，給予4000 IU/次，經(jīng)皮下注射。兩組治療7 d檢測血清PAF，D-二聚體、全血黏度和肺動脈壓力（pulmonary arterial pressure，PAP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，數(shù)據(jù)以（）的方式表示。計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Pearson分析法進行相關(guān)性分析，采用ROC曲線評估血清PAF的診斷價值與閾值。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本信息

本研究納入AECOPD患者30例、AECOPD合并PH患者60例，將兩組平均年齡、男性比以及BMI進行匹配，使其組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，比較了血清PAF水平、氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2），以及凝血指標(biāo)——D-二聚體和全血黏度。結(jié)果顯示除PaO2外，AECOPD合并PH患者上述指標(biāo)均顯著高于AECOPD患者，表明AECOPD進一步發(fā)展合并PH時，患者血清PAF水平持續(xù)升高，凝血指標(biāo)不斷升高，血液呈高凝狀態(tài)（見表1）。

表1 兩組研究對象的基本信息對比

2.2 血清PAF與凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

分析血清PAF水平與凝血指標(biāo)——D-二聚體和全血黏度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩組中血清PAF與全血黏度顯著相關(guān)（r=0.227，95%CI：0.015～0.315，P＜0.05）；而與D-二聚體無顯著相關(guān)性（r=-0.005，95%CI：-0.212～0.202，P＞0.05）（見圖1）。結(jié)果表明，AECOPD以及AECOPD合并PH患者的血清PAF水平與血凝狀態(tài)具有相關(guān)性。

圖1 血清PAF與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 評價抗凝治療對AECOPD合并PH患者的治療效果

將AECOPD合并PH患者隨機分為兩組，分別進行抗凝治療與常規(guī)治療，比較其基本信息以及血清PAF水平、D-二聚體和全血黏度等指標(biāo)。AECOPD合并PH患者中行抗凝治療組的臨床指標(biāo)均高于常規(guī)治療組，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 AECOPD合并PH不同治療組患者基本信息對比

治療后（常規(guī)治療與抗凝治療）血清PAF水平、D-二聚體、全血黏度和PAP均降低；進一步比較治療前后兩組患者的各項指標(biāo)變化差值，發(fā)現(xiàn)抗凝治療組中PAF差值（△PAF1）為2.87 ng/mL，顯著高于常規(guī)治療組（△PAF2=1.81 ng/mL）（P＜0.05）；抗凝治療組中治療前后的PAP、D-二聚體和全血黏度改變值分別為7.66 mmHg、0.96μg/mL以及4.15 mpa·s，均顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 AECOPD合并PH患者抗凝治療前后各項指標(biāo)比較

抗凝治療組患者血清PAF水平與PAP在治療前后顯著相關(guān)（r=0.517，95%CI：0.302～0.681，P＜0.05）；常規(guī)治療組中，治療前后患者血清PAF水平與PAP具有相關(guān)性（r=0.455，95%CI：0.228～0.636，P＜0.05）（見圖2）。

圖2 AECOPD合并PH患者血清PAF水平與PAP相關(guān)性分析

2.4 評估血清PAF對COPD與AECOPD合并PH的診斷價值

通過ROC曲線評估血清PAF水平對AECOPD合并PH的診斷價值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清PAF水平用于診斷AECOPD合并PH的發(fā)生時，其AUC為0.6969（P＜0.05，見圖3）。閾值分析結(jié)果顯示，當(dāng)血清PAF=32.17 ng/mL，對AECOPD合并PH的發(fā)生的診斷敏感性為53.33%，特異性為80.00%。

圖3 血清PAF對AECOPD合并PH的診斷價值評估

3 討論

COPD以氣流受限為特征，主要臨床表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳痰，伴有氣短或呼吸困難，重度患者或急性加重時會出現(xiàn)喘息。病情呈進行性發(fā)展，若未得到有效治療，病情持續(xù)惡化導(dǎo)致病情反復(fù)急性加重，導(dǎo)致PH、呼吸衰竭，甚至累及心臟導(dǎo)致肺源性心臟病等，臨床治療難度較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究圍繞PAF對COPD急性加重以及AECOPD合并PH的作用展開研究，發(fā)現(xiàn)AECOPD以及AECOPD合并PH患者的血清PAF水平與血凝狀態(tài)具有相關(guān)性；采用抗凝治療降低患者凝血指標(biāo)后，PAP和PAF顯著降低，其療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療，且PAF和PAP顯著相關(guān)，甚至找到了PAF對AECOPD合并PH的診斷閾值。既往研究表明，與AECOPD組患者相比，AECOPD合并PH組的PaO2降低，PaCO2升高，血清PAF濃度升高且與PaO2和PaCO2均有相關(guān)性[7]；常規(guī)治療（氧療、解痙、平喘、抗感染等，心功能不全者在上述基礎(chǔ)上給予利尿、強心等治療）后，兩組PAF水平和肺動脈收縮壓明顯降低，AECOPD合并PH組中血漿PAF濃度與肺動脈收縮壓均呈正相關(guān)[8]。AECOPD患者的PAF水平顯著高于穩(wěn)定期COPD患者，此外，AECOPD患者的PAF水平與氧化應(yīng)激指標(biāo)CD62P表達與肺功能指標(biāo)FEV1%、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)[9]。血漿血小板因子4和β凝血球蛋白水平在AECOPD患者、COPD緩解期患者、對照組中依次降低，極重度AECOPD患者高于中度及重度患者，且上述二指標(biāo)與FEV1、FEV1/FVC和PaO2均呈負(fù)相關(guān)[10]。綜上所述，處于不同時期的COPD患者均存在不同程度的血小板異?；罨@與PAF水平顯著相關(guān)，影響氧氣與二氧化碳分壓以及肺功能指標(biāo)，可作為反映疾病嚴(yán)重程度、判斷患者血栓前狀態(tài)的重要指標(biāo)。

本研究中AECOPD患者D-二聚體和全血黏度增加，AECOPD合并PH患者更高于AECOPD患者，并且血清PAF水平與全血黏度呈顯著正相關(guān)，提示AECOPD以及合并PH患者均處于血液高凝狀態(tài)，并且患者血清PAF水平與血液高凝程度相關(guān)，為PAF作為血液黏稠度以及高凝狀態(tài)的評價指標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持與理論依據(jù)。COPD患者長期處于慢性缺氧及炎癥浸潤狀態(tài)，繼發(fā)性紅細(xì)胞水平高，血液黏稠度增加，尤其是AECOPD，癥狀急性加重，發(fā)生通氣功能障礙甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。AECOPD患者中已發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，并發(fā)肺微小動脈血栓的概率為89.8%。血小板在炎性介質(zhì)釋放過程中發(fā)揮著重要作用，炎癥情況下釋放5-羥色胺、腎上腺素、纖維蛋白等能夠增強血小板的聚集功能[11]。肺部嚴(yán)重的感染、炎癥反應(yīng)以及一系列肺部生理病理變化直接或間接導(dǎo)致肺泡上皮及血管內(nèi)皮受損，釋放PAF激活血小板，導(dǎo)致血小板功能異常，進而發(fā)生血小板聚集和釋放等反應(yīng)，促進組織纖溶酶激活物分泌，纖溶酶生成增加，纖維蛋白溶解亢進，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動，D-二聚體和全血黏度增加，使AECOPD患者血液呈高凝狀態(tài)，加之基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的肺血管收縮與重塑，促進了原位血栓及PH形成，促進AECOPD合并PH患者的病情進展。因此，PAF具有較強的血小板激活與募集的作用，其通過顯示機體血液黏度與高凝狀態(tài)，在COPD病程中扮演重要角色，具有評估AECOPD以及AECOPD合并PH病情的潛在臨床價值。

低分子肝素鈣可以通過降低血管阻力、改善通氣/血流比例，緩解臨床癥狀，增強抗凝血酶活性，降低血小板聚集，抑制血栓形成。低分子肝素鈣治療能夠抑制PAF水平，緩解血液高凝狀態(tài)，降低PAP，也可以通過抑制機體5-羥色胺的釋放，減輕支氣管痙攣，改善微循環(huán)，降低PAP[12]。我們認(rèn)為臨床上針對AECOPD的治療，可以考慮在常規(guī)抗感染等治療的基礎(chǔ)上，在排除禁忌癥的前提下，適量聯(lián)合低分子肝素鈣治療，對于改善患者臨床癥狀及預(yù)后，縮短住院時間、降低肺栓塞風(fēng)險具有顯著效果。研究中發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈣治療AECOPD合并PH患者效果顯著，血清PAF大幅降低，D-二聚體和全血黏度也降低了，達到有效緩解PAP的目的。這可能是由于炎癥反應(yīng)與凝血關(guān)系密切，而低分子肝素鈣同時具有抗炎作用。低分子肝素鈣的抗炎作用表現(xiàn)為其可通過抑制Xa的活性而間接減少IL-6、IL-8的釋放，從而減輕機體炎癥反應(yīng)；同時，低分子肝素鈣也可獨立發(fā)揮抗炎作用，直接抑制中性粒細(xì)胞的趨化及吞噬作用，下調(diào)IL-8和TNF-α的表達，從而干擾組織中炎性細(xì)胞的浸潤，或通過下調(diào)PAF水平從而減少血小板與中性粒細(xì)胞的聚集和釋放，發(fā)揮其抗炎作用[13～15]。

本研究明確了血清PAF水平與COPD急性加重與AECOPD合并PH的關(guān)系，并通過抗凝治療降低AECOPD合并PH患者血清PAF水平，患者的各項指標(biāo)改善，病情緩解，進一步發(fā)現(xiàn)血清PAF對COPD急性加重與AECOPD合并PH的臨床診斷具有潛在的價值。但是，血清PAF水平作為COPD急性加重與AECOPD合并PH的臨床診斷的生物標(biāo)記物，其診斷的敏感性與特異性均不高，還需與其臨床癥狀結(jié)合，甚至是與其他生物標(biāo)記物聯(lián)合診斷。目前還沒有文獻報道，診斷COPD急性加重與AECOPD合并PH的有效生物標(biāo)記物，本研究為其臨床診斷與病情監(jiān)測診斷提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)通過評估AECOPD與AECOPD合并PH患者血清PAF水平，能夠判斷其血小板活化狀態(tài)，結(jié)合癥狀以及其他指征，評估患者狀態(tài)，對其進行早期抗凝干預(yù)，降低患者血液黏稠度，減少或避免微小血栓的形成，具有延緩PH及呼吸衰竭的發(fā)生、降低肺源性心臟病等發(fā)病風(fēng)險的潛在作用，有助于提高患者的生活質(zhì)量、降低病死率。