李艷紅，李婉冰，孫克佳

(1.葉縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467200；2.平頂山市婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 平頂山 467000)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮切口憩室在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中的發(fā)生率高達(dá)60%左右，子宮切口憩室會導(dǎo)致陰道不規(guī)律出血、經(jīng)期延長、瘢痕妊娠等，還可引發(fā)深部性交痛、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，威脅女性生育功能[1-2]。藥物治療子宮切口憩室雖有一定效果，但停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，療效欠佳，手術(shù)為其主要治療手段[3]。宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)是臨床治療子宮切口憩室的主要手術(shù)方案，具有微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。宮腹腔鏡下疊瓦式縫合聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)屬于新型術(shù)式，臨床應(yīng)用價(jià)值仍有待驗(yàn)證[5]。本研究旨在探討宮腹腔鏡下疊瓦式縫合聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集葉縣婦幼保健院2017年1月至2019年10月收治的88例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的臨床資料，按照手術(shù)方案分為單純修補(bǔ)組和聯(lián)合組，各44例。單純修補(bǔ)組：年齡23～38(30.46±3.51)歲；陰道出血時(shí)間8～18(13.75±2.10)d；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間0.8～2(1.21±0.13)a；子宮切口憩室程度中度20例，重度24例；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次21例，2次15例，≥3次8例。聯(lián)合組：年齡24～40(31.03±3.19)歲；陰道出血時(shí)間9～20(14.02±2.48)d；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～2(1.25±0.11)a；子宮切口憩室程度中度17例，重度27例；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次19例，2次14例，≥3次11例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有剖宮產(chǎn)史，子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道超聲檢查可見子宮切口憩室；具備手術(shù)指征與適應(yīng)證；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的臨床癥狀、輕度子宮切口憩室；伴其他子宮相關(guān)疾??；合并嚴(yán)重器官功能異常；伴有凝血功能障礙或造血系統(tǒng)功能異常；使用宮內(nèi)節(jié)育器；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂；伴精神障礙、認(rèn)知障礙；精神疾病。

1.3 治療方法聯(lián)合組于月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)接受宮腹腔鏡下疊瓦式縫合聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)治療，麻醉方式為全麻?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒和鋪巾，建立氣腹，經(jīng)臍部下緣插入腹腔鏡，分別于左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)(約1.5 cm處)、平臍右側(cè)(10 cm左右)各做1個(gè)穿刺孔(1 cm)，充分暴露宮頸，在宮腔鏡協(xié)助下全面檢查宮頸、宮腔情況，分離盆腔粘連部位，有效推開膀胱的反折腹膜，確定憩室所在位置，采用不可吸收線疊瓦式縫合子宮切口憩室，腹膜關(guān)閉選擇薇喬可吸收線縫合，生理鹽水沖洗盆腔、腹腔，確認(rèn)創(chuàng)面無滲血后，采用愛惜邦不可吸收線縫合并縮短患者的雙側(cè)圓韌帶，促使子宮呈現(xiàn)前傾前屈位，檢查憩室部位是否平整，并采用雙極電刀完全切除憩室部位的絮狀內(nèi)膜，電凝使其平整，手術(shù)操作完畢后取出穿刺套管，放凈腹腔鏡氣體，關(guān)腹。單純修補(bǔ)組于月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)接受宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)，麻醉方案、患者體位及手術(shù)步驟與聯(lián)合組相同，選擇微喬可吸收線縫合子宮憩室，術(shù)中未對雙側(cè)圓韌帶進(jìn)行任何處理。兩組術(shù)后接受常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。術(shù)后6個(gè)月評估兩組療效：陰道不規(guī)則出血、盆腔痛、陰道不適等臨床癥狀完全消失，月經(jīng)期復(fù)常為治愈；陰道不規(guī)則出血、盆腔痛、陰道不適等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)期較術(shù)前縮短>5 d為有效；陰道不規(guī)則出血、盆腔痛、陰道不適、月經(jīng)期無明顯改善或加劇為無效。將治愈、有效納入總有效。(2)手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況。(3)手術(shù)前后憩室深度、寬度：經(jīng)陰道超聲檢查兩組患者子宮切口憩室的深度、寬度。(4)并發(fā)癥的發(fā)生情況：尿潴留、月經(jīng)減少、盜汗等。(5)復(fù)發(fā)率：術(shù)后1 a經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影檢查可見憩室樣結(jié)構(gòu)，且再次出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)期延長等臨床癥狀判定為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為復(fù)發(fā)例數(shù)占總有效例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組治愈23例，有效19例，無效2例；單純修補(bǔ)組治愈20例，有效16例，無效8例。聯(lián)合組總有效率(95.45%)高于單純修補(bǔ)組(81.82%)(χ2=4.062，P=0.044)。

2.2 手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院天數(shù)與單純修補(bǔ)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 憩室深度、寬度術(shù)后6個(gè)月，兩組憩室深度、寬度較術(shù)前減小，且聯(lián)合組小于單純修補(bǔ)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后憩室深度、寬度比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率聯(lián)合組尿潴留1例，月經(jīng)減少2例；單純修補(bǔ)組尿潴留2例，盜汗1例，月經(jīng)減少2例。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率(6.82%)低于單純修補(bǔ)組(11.36%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138，P=0.711)。

2.5 復(fù)發(fā)率聯(lián)合組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率為4.76%(2/42)，單純修補(bǔ)組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率為25.00%(9/36)。聯(lián)合組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率低于單純修補(bǔ)組(χ2=6.554，P=0.011)。

3 討論

目前，臨床尚未完全明確剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為與多次剖宮產(chǎn)史、子宮切口血供障礙、愈合不良、局部感染等多種因素密切相關(guān)，是剖宮產(chǎn)切口部妊娠的重要危險(xiǎn)因素[6]。研究表明，藥物治療子宮切口憩室存在治療周期長、作用有限、不良反應(yīng)多、停藥后癥狀反復(fù)等局限性，且藥物無法改變憩室結(jié)構(gòu)，故通常需采取手術(shù)治療[7-8]。

研究證實(shí)，宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)能在腹腔鏡、宮腔鏡雙重引導(dǎo)下清晰顯示子宮宮腔情況、子宮切口位置及切口憩室大小等，有利于提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，避免損傷膀胱等周圍正常組織[9-10]。有文獻(xiàn)指出，子宮的后傾和后屈位會導(dǎo)致子宮前壁處于拉伸過度狀態(tài)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口位置承受較大的張力，影響附近血供，且子宮后傾和后屈位極易阻礙子宮惡露排出，增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)子宮切口處的積血會導(dǎo)致子宮局部的壓力增大，促使內(nèi)膜不斷向菲薄肌層方向膨出，形成凹陷[11]。本研究結(jié)果顯示，宮腹腔鏡下疊瓦式縫合術(shù)聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)能有效修補(bǔ)子宮切口憩室，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。該方式有利于阻斷切口憩室血供，加快憩室壞死，減少剖宮產(chǎn)切口部妊娠發(fā)生；采用不可吸收線縫合縮短圓韌帶，能將子宮后傾后屈位調(diào)整為永久前傾前屈位，有利于子宮惡露排出，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；美國強(qiáng)生愛惜邦不可吸收縫線是由聚對苯二甲酸乙二酯制成，作用持久[4]。

本研究結(jié)果顯示，宮腹腔鏡下疊瓦式縫合聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)無不利影響，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。需注意的是，臨床實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)患者子宮切口憩室位置、大小、生育需求、子宮具體情況等綜合考慮，謹(jǐn)慎選擇合理、安全手術(shù)方式，在保障手術(shù)療效基礎(chǔ)上確保治療安全性。

綜上可知，宮腹腔鏡下采用疊瓦式縫合聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)可有效修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，降低復(fù)發(fā)率。