李會(huì)霞 盧學(xué)峰 李 偉 王 艷 孫 雪

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

通信作者：李會(huì)霞

腦卒中是危害中老年人身體健康和生命安全的主要疾病之一，平均每年有170 萬(wàn)人死于腦卒中，其中缺血性腦卒中占60%～70%［1-4］。動(dòng)脈粥樣硬化及易損斑塊破裂是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的主要病因［5］，因此評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、了解患者病情信息有重要意義。有研究指出，斑塊在形成過(guò)程中，其內(nèi)形成新生血管，新生血管的管壁由內(nèi)皮細(xì)胞形成，其周圍無(wú)結(jié)締組織和基底膜支撐，易破裂而形成血栓［6］，所以斑塊內(nèi)新生血管與粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性存在密切聯(lián)系［7］。超聲造影成像技術(shù)（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）利用造影劑微泡的非線性諧波信號(hào)可檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，以評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性［8-9］。因此，本研究回顧性分析62 例伴頸動(dòng)脈斑塊的缺血性腦卒中患者資料，利用CEUS 評(píng)估其斑塊內(nèi)新生血管情況，以探究缺血性腦卒中與新生血管的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2021-12 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的62例伴頸動(dòng)脈斑塊的缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診缺血性腦卒中［10］者；伴頸動(dòng)脈斑塊者［頸動(dòng)脈彩超示局限性頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）＞1.3 mm］；缺血性腦卒中病程＜4周者；均行CUES 檢查者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型腦卒中患者；既往有腦卒中病史者；合并嚴(yán)重器官功能障礙、惡性腫瘤者；有CUES檢查禁忌證者。

選取同期60例有頸動(dòng)脈斑塊未發(fā)腦卒中患者為對(duì)照組，均為超聲檢查顯示頸動(dòng)脈斑塊，影像學(xué)檢查未發(fā)生腦卒中且無(wú)腦卒中史者。觀察組男30 例，女32 例，年齡46～72（62.72±7.91）歲。對(duì)照組男32 例，女28 例，年齡45～71（60.67±7.19）歲。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法所有對(duì)象進(jìn)行超聲及CEUS 檢查：使用Voluson E6型超聲診斷儀（美國(guó)通用公司生產(chǎn)）和8～14 MHz 超聲探頭進(jìn)行檢查，患者取平臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，沿頸總動(dòng)脈進(jìn)行縱向和橫向掃查，將IMT＞1.3 mm 定義為斑塊，每側(cè)頸動(dòng)脈各選擇1 個(gè)斑塊作為評(píng)估對(duì)象，若是多發(fā)斑塊選擇其最大的低回聲斑塊作為評(píng)估對(duì)象。使用聲諾維作為造影劑，5 mL生理鹽水稀釋凍干粉搖勻，經(jīng)肘靜脈注入造影劑2.4 mL進(jìn)行CEUS檢查，評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管情況，通過(guò)時(shí)間強(qiáng)度曲線評(píng)估到達(dá)時(shí)間差（DAT）、達(dá)峰時(shí)間差（DTTP），記錄斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度（峰值強(qiáng)度-基礎(chǔ)強(qiáng)度）。

1.3 評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生評(píng)估CEUS 檢查結(jié)果，斑塊內(nèi)新生血管根據(jù)CEUS增強(qiáng)情況分為0級(jí)（斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)）、Ⅰ級(jí)（斑塊內(nèi)少許點(diǎn)狀增強(qiáng)）、Ⅱ級(jí)（斑塊內(nèi)線狀及多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)）、Ⅲ級(jí)（斑塊內(nèi)片狀或密集點(diǎn)線狀增強(qiáng)）［11］。見(jiàn)圖1～4。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［12］包括意識(shí)水平、凝視、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、忽視癥等，得分越高表示患者病情越嚴(yán)重。改良Rankin 修訂量表評(píng)分（mRS）［13］分為0分（無(wú)癥狀）、1 分（有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障，能完成經(jīng)常從事的活動(dòng)）、2 分（輕度殘障，不能完成所有以前能做的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)）、3分（中度殘障，需要一些協(xié)助，但可以自己行走）、4分（重度殘障，需他人協(xié)助才能行走，不能照顧自己的身體需要）、5分（嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁）、6分（死亡）。

圖1 CESU 0級(jí)斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)Figure 1 No enhancement in CESU grade 0 plaques

1.4 觀察指標(biāo)比較2組相關(guān)資料及頸動(dòng)脈斑塊檢查情況，評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊患者斑塊內(nèi)新生血管與病情嚴(yán)重程度（NIHSS）、預(yù)后狀況（mRS）的關(guān)系。

1.5 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman和Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組頸動(dòng)脈斑塊檢查情況比較觀察組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管Ⅱ、Ⅲ級(jí)占比高于對(duì)照組（P＜0.05），2組斑塊厚度、低回聲斑塊占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組DAT、DTTP 均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 2組頸動(dòng)脈斑塊檢查情況比較Table 1 Comparison of carotid plaque examination between the two groups

表2 2組CEUS定量參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of CEUS quantitative parameters between the two groups （±s）

表2 2組CEUS定量參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of CEUS quantitative parameters between the two groups （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 62 60 DAT/s 2.12±0.48 2.47±0.56 3.710＜0.001 DTTP/s 2.16±0.46 2.46±0.41 3.798＜0.001斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度/dB 15.80±4.34 11.77±3.07 5.904＜0.001

2.2 斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與腦卒中患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系Spearman相關(guān)性分析顯示，斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與腦卒中患者NIHSS、mRS 得分均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與NIHSS、mRS得分的關(guān)系Table 3 The relationship between intraplaque neovascularization grade and NIHSS and mRS scores

2.3 CEUS 定量參數(shù)與腦卒中患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系Pearson 相關(guān)分析顯示，DAT、DTTP 與腦卒中患者NIHSS、mRS 得分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與腦卒中患者NIHSS、mRS得分均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 CEUS定量參數(shù)與腦卒中患者NIHSS、mRS得分的關(guān)系Table 4 Relationship between CEUS quantitative parameters and NIHSS and mRS scores in stroke patients

圖2 CESUⅠ級(jí)斑塊內(nèi)少許點(diǎn)狀增強(qiáng)Figure 2 A few punctate enhancements in CESU gradeⅠplaques

3 討論

圖3 CESUⅡ級(jí)斑塊內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)Figure 3 Multiple punctate enhancements in CESU gradeⅡplaques

圖4 CESUⅢ級(jí)斑塊內(nèi)片狀增強(qiáng)Figure 4 CESU grade Ⅲplaque enhancement

超聲造影劑微泡直徑小于紅細(xì)胞，可隨血管流動(dòng)，超聲造影應(yīng)用造影劑可敏感檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的情況，通過(guò)斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管［14-15］。VARETTO 等［16］的研究顯示，腦梗死組頸部不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率顯著高于非腦梗死患者，斑塊內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分和不穩(wěn)定斑塊均是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。寧彬等［17］的研究也顯示，CEUS 評(píng)估缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈斑塊近內(nèi)膜處增強(qiáng)率顯著高于無(wú)卒中史患者。上述研究結(jié)果提示，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與腦卒中存在一定聯(lián)系，但目前CEUS 評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)研究多局限于了解頸動(dòng)脈斑塊CEUS 相關(guān)特征。故從臨床應(yīng)用角度考慮，本研究分析頸動(dòng)脈斑塊CEUS 定量和半定量特征與卒中病情的關(guān)系，以促進(jìn)CEUS 在臨床診治中應(yīng)用價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

既往研究指出，穩(wěn)定性斑塊表面有鈣化，不容易破裂和脫離，因而發(fā)生腦血管事件的概率相對(duì)較??；而不穩(wěn)定性斑塊，如斑塊內(nèi)出血、內(nèi)膜粗糙或潰瘍則易脫落，這是引起腦血管事件發(fā)生的主要原因［18-19］。所以，本研究選取不穩(wěn)定斑塊作為研究對(duì)象。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組低回聲斑塊、不均質(zhì)斑塊占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2 組斑塊厚度也相近。但應(yīng)用CEUS進(jìn)行斑塊內(nèi)新生血管評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組新生血管分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)占比顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明即使是腦卒中患者與未發(fā)生腦卒中患者的不穩(wěn)定斑塊中，腦卒中患者斑塊內(nèi)新生血管也顯著多于未發(fā)生腦卒中者。同時(shí)，本研究還顯示，斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與腦卒中患者NIHSS 均呈正相關(guān)關(guān)系，即頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管越多，腦卒中患者病情越嚴(yán)重。一方面，斑塊內(nèi)新生血管更多，更易脫落堵塞血管形成血栓，造成斑塊內(nèi)出血，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)極大提高［20］；另一方面，從斑塊內(nèi)新生血管形成機(jī)制分析，在缺氧、炎癥作用下，斑塊內(nèi)新生血管逐漸增多并由外膜逐漸侵入斑塊［21-22］，提示斑塊區(qū)域存在明顯炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮損傷、異常凝血中均扮演重要角色［23］，因此也與腦卒中病情嚴(yán)重程度相關(guān)。腦卒中疾病嚴(yán)重程度對(duì)其預(yù)后也產(chǎn)生一定影響［24］，本研究中斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與腦卒中患者mRS 得分也呈正相關(guān)關(guān)系，但r 值相對(duì)較小，考慮與預(yù)后受患者體質(zhì)、療效等其他影響因素有關(guān)。

超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線能實(shí)時(shí)觀察斑塊內(nèi)新生血管情況，并直接測(cè)量新生血管的造影劑流速及流量變化，然后計(jì)算出相關(guān)定量參數(shù)［25-26］。在CEUS定量參數(shù)數(shù)據(jù)中，觀察組DAT、DTTP時(shí)間均更小，而斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度則更高，提示腦卒中患者新生血管更多，造影劑能在更短時(shí)間內(nèi)隨血液布滿頸動(dòng)脈斑塊。本研究相關(guān)性分析也顯示，DAT、DTTP 與NIHSS、mRS呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與NIHSS、mRS 呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)趨勢(shì)與斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)相似。但與新生血管分級(jí)這種定量參數(shù)相比，本研究顯示斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與腦卒中患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系更緊密，r值可達(dá)0.738和0.562，這反映出定量參數(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以更客觀地反映斑塊內(nèi)新生血管的密度，規(guī)避半定量參數(shù)中人為造成的偏倚［27-32］，從而更確切地反映新生血管對(duì)腦卒中的影響。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)師可結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線相關(guān)定量參數(shù)及新生血管分級(jí)，綜合評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管分布情況，以作為腦卒中嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的有效信息。

CEUS 評(píng)估缺血性腦卒中患者斑塊內(nèi)新生血管分布密度高于非腦卒中患者，其分級(jí)、時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)均與腦卒中病情嚴(yán)重程度和預(yù)后狀況相關(guān)。