姚 志,孫魯英,趙宗江，史月欣,張晉琿,曹 釙，魏 宇

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

慢性腎臟病患者隨著病情進(jìn)展，最終會(huì)發(fā)展為終末期腎病(ESRD)，多需通過血液透析、腹膜透析或腎臟移植的方式清除體內(nèi)多余的毒素和液體[1]。血液透析技術(shù)是替代腎臟功能的最有效途徑，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界約有150萬ESRD患者將血液透析作為腎臟替代方法[2]。血液透析療法是將患者體內(nèi)的血液完全導(dǎo)入透析器，經(jīng)過特殊的電解質(zhì)擴(kuò)散和濾過功能，排泄患者體內(nèi)的水液、雜質(zhì)和代謝廢物，從而達(dá)到改善血液環(huán)境和降低腎臟負(fù)荷的目的[3]。血管通路是血液透析順利進(jìn)行的先決條件，是血液透析患者重要的生命線和生活通道，血管通路的質(zhì)量直接關(guān)系到今后透析效率和患者的生活質(zhì)量[4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是維持性血液透析患者最理想的血管通路，其具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、通暢率高、操作便利、壽命長和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但其使用壽命并非永久性的[5-6]。國外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估顯示，AVF的1年通暢率約為60%，2年后降至50%以下[7]。因此，研究維持性血液透析患者AVF失功的危險(xiǎn)因素，預(yù)防AVF失功非常重要。本研究采用單中心回顧性研究方法，探討了維持性血液透析患者AVF失功的影響因素和臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，并分析了患者中醫(yī)證候分布情況，旨在為防治維持性血液透析患者AVF失功提供更多參考。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②手術(shù)方式為腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈自體內(nèi)瘺，且在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院接受維持性血液透析治療；③規(guī)律血液透析時(shí)間大于3個(gè)月，每周3次；④臨床資料完整。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；②有器官移植史(如腎移植)者；③合并嚴(yán)重感染、凝血功能障礙者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在其他臟器衰竭者。

1.3AVF失功診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn),即 AVF使用3個(gè)月后有以下任一個(gè)現(xiàn)象發(fā)生：①血流量<180 mL/min，無法滿足正常血液透析需求；②醫(yī)生觸摸AVF未能觸及震顫或搏動(dòng)，聽診未聞及血管雜音或雜音微弱；③彩色多普勒超聲檢查提示AVF狹窄或阻塞。

1.4研究方法 本研究已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(2018-JYB-JS086)。根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月—2022年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析的150例患者為研究對(duì)象，收集患者基線資料[性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙情況、原發(fā)病、合并疾病情況、藥物使用情況]、透析相關(guān)情況(導(dǎo)管使用情況、透析血流量、Kt/v、透析時(shí)長、透析低血壓發(fā)生情況)、生化指標(biāo)[血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)、白蛋白(ALB)、D-二聚體、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素(PTH)]。根據(jù)患者AVF功能狀態(tài)將其分為失功組和通暢組，比較2組上述資料，分析AVF失功的影響因素，繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析危險(xiǎn)因素對(duì)維持性血液透析患者AVF失功的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬訂的慢性腎衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組患者進(jìn)行辨證分型(正虛證候包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證和陰陽兩虛證，標(biāo)實(shí)證候包括濕熱證、濕濁證、血瘀證、水氣證和風(fēng)動(dòng)證)，比較2組中醫(yī)證型分布情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Q2(Q1,Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸逐步分析法確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示模型的擬合度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 失功組45例占30%，通暢組105例占70%。2組患者的原發(fā)病均以糖尿病腎病為主。與通暢組比較，失功組患者年齡和BMI較大，活血散結(jié)膏使用率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者基線資料比較

2.2透析相關(guān)情況和生化指標(biāo)比較 與通暢組比較，失功組的導(dǎo)管使用率和透析低血壓發(fā)生率較高，透析時(shí)長較久，血肌酐和血磷水平較高，鈣磷乘積較大，ALB水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者透析相關(guān)情況和生化指標(biāo)比較

2.3AVF失功危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析情況將2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量為自變量，以是否發(fā)生AVF失功作為因變量，進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡[OR 2.175，95%CI (1.048，4.208)]、ALB[OR 12.353，95%CI(2.748，55.520)]、透析時(shí)長[OR 2.070，95%CI(1.041，4.116)]、透低血壓[OR 3.116，95%CI(1.241，7.824)]、鈣磷乘積[OR 6.247，95%CI (1.788，21.826)]是AVF失功的危險(xiǎn)因素，使用活血散結(jié)膏[OR 0.214，95%CI (0.051，0.888)]是保護(hù)因素。見表3。

表3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者內(nèi)瘺失功影響因素Logistic 回歸分析情況

2.4危險(xiǎn)因素對(duì)維持性血液透析患者AVF失功的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果中連續(xù)變量年齡、透析時(shí)長、鈣磷乘積繪制ROC 曲線，顯示年齡、透析時(shí)長和鈣磷乘積的截?cái)嘀狄来问?4.5歲、21.5個(gè)月、61.5 mg/dL，敏感度分別為73.0%，81.1%，56.8%，特異度分別為64.6%，60.6%，80.8%，約登指數(shù)分別為0.376，0.417，0.376，曲線下面積(AUC)分別為0.723[95%CI(0.624,0.822)]，0.720[95%CI(0.630,0.810)]，0.709[95%CI(0.603,0.814)]，P均<0.001，說明可有效預(yù)測(cè)內(nèi)瘺功能,見圖1。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：2=4.237,P=0.835，說明該模型具有良好的擬合度。

圖1 年齡、透析時(shí)長、鈣磷乘積預(yù)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功價(jià)值的ROC曲線

2.5AVF失功患者中醫(yī)證候分布情況 150例患者中，本虛證中脾腎氣虛證92例(61.3%)，脾腎陽虛證17例(11.3%)，肝腎陰虛證9例(6.0%)，氣陰兩虛證34例(22.7%)，陰陽兩虛證11例(7.3%)；標(biāo)實(shí)證中濕濁證78例(52.0%)、濕熱證44例(29.3%)、水氣證20例(13.3%)、血瘀證84例(56.0%)、風(fēng)動(dòng)證13例(8.6%)。本虛證中，失功組和通暢組均以脾腎氣虛證多見,但失功組占比明顯低于通暢組(P<0.05)，見表4；標(biāo)實(shí)證中，失功組以血瘀證多見，通暢組以濕濁證多見，失功組血瘀證占比明顯高于通暢組(P<0.05),2組濕濁證占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功組與通暢組患者本虛證分布情況 例(%)

表5 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功組與通暢組患者標(biāo)實(shí)證分布情況 例(%)

3 討 論

隨著慢性腎臟病患病率的增高，維持性血液透析患者數(shù)量呈現(xiàn)快速增長的趨勢(shì)，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[9]。K-DOQI指南和中國血液凈化專家強(qiáng)調(diào)，AVF是維持性血液透析患者首選的血管通路[10-11]。AVF失功不但降低維持性血液透析患者的透析質(zhì)量，有時(shí)甚至威脅患者生命，故了解AVF失功的影響因素并保持其通暢格外重要。

本研究結(jié)果顯示，150例維持性血液透析患者中有45例(30%)患者發(fā)生AVF失功，患者原發(fā)病以糖尿病腎病多見，已經(jīng)取代慢性腎小球腎炎等其他疾病，成為ESRD的主要原因。提示應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的血糖控制和血管管理，延緩進(jìn)展到糖尿病腎病，從而延緩糖尿病腎病進(jìn)展到ESRD。

隨著年齡的增長，老年患者通常合并各種潛在性疾病如動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥等，與年輕人相比血管情況更差，更容易形成血栓和導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄[1，12]。Jeong等[13]的一項(xiàng)單中心回顧性研究表明，年齡>65歲患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢時(shí)間會(huì)縮短，年齡是其失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，年齡是AVF失功的危險(xiǎn)因素，通過預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)年齡因素的截?cái)嘀凳?4.5歲，其敏感度為73.0%、特異度為64.6%，AUC為0.723，提示年齡預(yù)測(cè)內(nèi)瘺功能的準(zhǔn)確性較高。

有研究表明，隨著透析時(shí)間的延長，血流對(duì)局部血管產(chǎn)生沖擊，導(dǎo)致局部血管的舒縮功能障礙，血管彈性蛋白減少，局部結(jié)締組織增生，脂質(zhì)物質(zhì)和血小板聚集，導(dǎo)致血管出現(xiàn)鈣化樣結(jié)構(gòu)改變，影響血流的通暢性[14]。另外長時(shí)間透析反復(fù)穿刺內(nèi)瘺，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，局部血管內(nèi)膜發(fā)生增生改變，血管彈性下降，容易發(fā)生血管瘤樣擴(kuò)張，引起局部血腫，管腔變窄，脂類物質(zhì)聚集，易引發(fā)血管栓塞[15-16]。本研究結(jié)果顯示，透析時(shí)長是AVF失功的危險(xiǎn)因素，ROC曲線預(yù)測(cè)顯示其截?cái)嘀凳?1.5個(gè)月，敏感度為81.1%，特異度為60.6%，AUC為0.720，說明當(dāng)首次透析時(shí)間截止到21.5個(gè)月時(shí)患者AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)加大，AVF的通暢性會(huì)降低。

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥，它是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積、維生素D代謝紊亂和腎性骨病的重要因素。鈣磷水平增高可刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，加速血管鈣化，增加動(dòng)脈血管的硬度，惡化血管舒縮功能，容易導(dǎo)致血管狹窄或閉塞[17]。本研究ROC曲線預(yù)測(cè)顯示鈣磷乘積的截?cái)嘀凳?1.5 mg/dL，其敏感度為56.8%，特異度為80.8%，AUC為0.709，提示鈣磷乘積有助于預(yù)測(cè)內(nèi)瘺功能，且準(zhǔn)確性較高。

血清ALB水平過高或過低對(duì)AVF的通暢性都會(huì)產(chǎn)生重大影響。維持性血液透析患者血清ALB水平過低說明機(jī)體營養(yǎng)狀況較差，內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)和再生能力較弱，間接影響血管內(nèi)皮功能，最終導(dǎo)致凝血系統(tǒng)紊亂和血栓形成；血清ALB水平過高會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血流通暢性下降，也會(huì)在局部形成血栓[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，失功組患者血清ALB水平明顯低于通暢組，提示AVF失功患者的營養(yǎng)狀況較差，可能因此影響了血管內(nèi)皮功能而導(dǎo)致AVF失功。

透析低血壓的發(fā)生與透析超濾量有關(guān)，透析低血壓發(fā)生可導(dǎo)致內(nèi)瘺處血流量減少，血管充盈度下降，血小板易聚集，血管通路血栓形成率增高[19]。本研究中失功組患者透析低血壓發(fā)生率明顯高于通暢組，透析低血壓是AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示透析低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)性不容忽視。

活血散結(jié)膏是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院透析中心自制的純中藥外用制劑,其組方是在傳統(tǒng)外用藥物黑布藥膏組方的基礎(chǔ)上加入對(duì)局部瘢痕組織增生有顯著抑制效果的積雪草后重新調(diào)制而成。魏宇等[20]研究發(fā)現(xiàn)，活血散結(jié)膏與喜遼妥軟膏(多磺酸黏多糖乳膏)相比可以更明顯改善長期血液透析患者AVF的瘢痕色澤及硬度，可更好地預(yù)防內(nèi)瘺處皮下瘀血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，活血散結(jié)膏是AVF失功的保護(hù)性因素，也間接證明了其具有保護(hù)AVF的作用。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中沒有AVF失功的相關(guān)記載,根據(jù)內(nèi)瘺部位血流雜音消失、血管搏動(dòng)減弱和血流不暢等特征，大多將其歸于中醫(yī)“脈痹”“血痹”范疇，其主要病機(jī)為氣血失調(diào)、血脈瘀阻。ESRD行維持性血液透析患者病機(jī)復(fù)雜，病性多為虛實(shí)夾雜，病位在腎，兼涉及脾、肝、三焦等，脾腎虧虛為始動(dòng)病機(jī)并貫穿病變?nèi)^程。腎精虧虛兼脾胃虛弱則化源不足，使氣血虧虛，脈道失充，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛血行無力則為瘀，瘀血阻滯，氣化受阻，津液輸布失常，水濕外泛于肌膚則為腫脹。因此脾腎虧虛和血脈瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵所在。本研究結(jié)果顯示，行維持性血液透析患者正虛證中以脾腎氣虛證最多見，標(biāo)實(shí)證中以血瘀證最多見；AVF失功患者本虛證中以脾腎氣虛證為主，且相較于AVF通暢患者，血瘀證在AVF失功患者中更為常見。趙萬超等[21]對(duì)遼寧地區(qū)523例血液透析患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布規(guī)律統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)正虛證中以脾腎氣虛證最多，邪實(shí)證中以瘀血證最多，本研究結(jié)果與其結(jié)論相符。中醫(yī)認(rèn)為血液透析治療不僅是攻逐水飲，更重要的是祛除體內(nèi)瘀毒、痰濕等病理產(chǎn)物。但是血液透析在驅(qū)邪外出的同時(shí)也會(huì)清除體內(nèi)的精微物質(zhì)，導(dǎo)致人體精氣流失，化源不足，身體疲乏，氣血虧虛，瘀而內(nèi)生。因此在臨床上應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎，達(dá)到祛邪扶正的目的，同時(shí)要充分運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)之法，將活血化瘀貫穿防治AVF失功的全過程。

綜上所述，年齡、透析時(shí)長、鈣磷乘積、ALB和透析低血壓是AVF失功的危險(xiǎn)因素，活血散結(jié)膏是其保護(hù)性因素，年齡、透析時(shí)長和鈣磷乘積能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)，有利于醫(yī)護(hù)人員提前加強(qiáng)AVF高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理，為進(jìn)一步優(yōu)化維持性血液透析患者的治療提供了方向。另外AVF失功患者本虛證以脾腎氣虛證為主，標(biāo)實(shí)證以血瘀證為主，因此在臨床上應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎、活血化瘀。但本研究結(jié)論的適用性仍需多中心、大樣本、多指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。