張愛峰

煙臺市煙臺山醫(yī)院門診部 264003

雨課堂是“學(xué)堂在線”公司聯(lián)合清華大學(xué)共同研發(fā)設(shè)計的一款借助微信、PowerPoint軟件實現(xiàn)線上與線下教學(xué)，便于師生隨時隨地溝通交流的網(wǎng)絡(luò)智能教學(xué)終端，全程跟蹤課前、課中和課后環(huán)節(jié)?；谟暾n堂的混合健康教學(xué)以視頻、PPT和微信為基礎(chǔ)，展現(xiàn)了手機(jī)無需下載多余程序，提升患者興趣與健康教育效果等優(yōu)勢。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee,KOA)是中老年群體最常見慢性關(guān)節(jié)退行性疾病，發(fā)病率以接近3.5%速度逐年增加，病變后發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙等癥狀顯著影響患者日常生活，且目前膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚無法確切闡述，有學(xué)者猜測其與骨密度、肥胖及遺傳等諸多因素相關(guān)。對KOA治療方法有物理因子治療、口服或關(guān)節(jié)腔應(yīng)用藥物、保護(hù)性支具使用、手術(shù)治療等，以及中醫(yī)推拿療法等，均一定程度改善膝關(guān)節(jié)功能，但是深入調(diào)查我國膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎病房患者健康教育掌握度偏低，患者體質(zhì)量控制、肌肉力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動等諸方面認(rèn)知行為誤區(qū)較大，成為延緩關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要原因。而坐位調(diào)膝法是基于丁氏推拿流派學(xué)術(shù)理論，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院對應(yīng)科室總結(jié)的治療KOA經(jīng)驗手段，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法存在一定優(yōu)勢，但研究尚少。故本次研究旨在采取坐位調(diào)膝法配合基于雨課堂的混合健康教學(xué)，將其運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎病房患者，探究該方法可行性與有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的130例膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組與觀察組，每組各65例。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國骨科醫(yī)學(xué)會制定的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次在該院確診為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎需住院治療患者；術(shù)前均行X線、MRI檢查確診，疼痛局限于內(nèi)側(cè)間室；年齡18～65歲；病歷資料等完整；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松、血紅蛋白沉積癥、炎癥、感染患者；患心腦血管、肝腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；病歷資料或影像資料不全；中途因各種原因停止調(diào)查研究。對照組中男31例，女34例；年齡24～69歲，平均(58.03±5.67)歲；病程1～6年，平均(2.93±0.44)年。觀察組中男30例，女35例；年齡25～66歲，平均(57.62±4.90)歲；病程1～5年，平均(2.88±0.42)年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性，本研究通過該院醫(yī)學(xué)與倫理研究會審核。

1.2 方法

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對照組療護(hù)方法 采用溫針灸治療和傳統(tǒng)教學(xué)方式，協(xié)助患者取坐位，自然彎曲膝關(guān)節(jié)，取足三里、血海、內(nèi)外膝眼、陽陵泉及陰陵泉諸穴溫針灸。治療結(jié)束后專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，包括慢跑、散步、游泳，輔以伸膝運(yùn)動、內(nèi)收肌或外展肌練習(xí)等。同時借助多媒體、輔以紙質(zhì)材料系統(tǒng)講解病房療護(hù)注意事項與心理疏導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容。

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觀察組療護(hù)方法 (1)坐位調(diào)膝法。實施步驟：叮囑患者與專業(yè)醫(yī)師面對面坐位，雙腳平行置于地面，醫(yī)師雙腳夾緊患者患膝腳掌，將其踝關(guān)節(jié)固定至解剖中立位；接著雙手拇指置于患膝內(nèi)外膝眼處(髕骨下緣)向上頂推，余四指環(huán)抱患膝腘窩后，輔以內(nèi)外旋轉(zhuǎn)力松動脛股關(guān)節(jié)；同時語音引導(dǎo)患者在生理范圍內(nèi)反復(fù)緩慢站立與坐下，反復(fù)3次。注意事項：要求患者站立過程上身維持正立位，微收下巴，目視前方，下肢盡量伸直。療程：3次/w，4 w 1療程。(2)自患者入院第1天起，便開始應(yīng)用基于雨課堂的混合健康教學(xué)模式。具體步驟如下：①準(zhǔn)備階段。每位患者病房可視電腦下載安裝雨課堂軟件，置于菜單欄頂部。②雨課堂班級創(chuàng)建。由病房責(zé)任護(hù)士創(chuàng)建課程和班級專屬二維碼，邀請每位患者與家屬通過手機(jī)微信掃碼或課堂暗號，完善實名制后加入“KOA宣教大家庭”班級，以便觀察教學(xué)效果。責(zé)任護(hù)士宣教結(jié)束后進(jìn)入雨課堂公眾號，進(jìn)入對應(yīng)班級，將二維碼截圖或是鏈接分享給不同康復(fù)階段患者。③課前預(yù)習(xí)。提前1 d將初步制作好的授課PPT通過雨課堂發(fā)送給患者手中預(yù)習(xí)，包括：坐位調(diào)膝法等相關(guān)內(nèi)容，適當(dāng)添加語音講解，要求患者出現(xiàn)不懂地方可加以標(biāo)記或錄音提示，利于授課期間問題解決。④課堂授課。責(zé)任護(hù)士公布具體宣教時間，微信掃一掃登錄后，確保每位患者均進(jìn)入雨課堂微信公眾號課程或小程序頁面，點擊“上課提示條”，講解過程患者可發(fā)送彈幕跳動興趣，責(zé)任護(hù)士通過手機(jī)端直接或限時發(fā)布包含圖文隨堂測試，加深患者與家屬知識記憶掌握。授課進(jìn)度可通過綜合性反饋進(jìn)行調(diào)節(jié)，限時問題回答準(zhǔn)確率與速度可實時顯示在授課人員端。⑤課后階段。責(zé)任護(hù)士可通過群發(fā)公告功能發(fā)布復(fù)習(xí)題，檢測和鞏固日常重點療護(hù)內(nèi)容，患者與家屬可隨時查看課件鞏固，若仍出現(xiàn)不明確問題，可點擊“報告”功能提問，責(zé)任護(hù)士及時通過微信等通信設(shè)備解答。同時雨課堂自動統(tǒng)計簽到信息、課堂互動信息、題目詳情等全部數(shù)據(jù)至Excel表內(nèi)，為進(jìn)一步教學(xué)提供參考支持。

1.3 觀察指標(biāo)

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膝關(guān)節(jié)功能評分 使用膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)臨床評分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)評估兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能狀況。其中KSS評分量表，主要包括13個條目，累計總分為100分，按照評分高低分為優(yōu)(85～100分)、良(70～84分)、中(60～69分)、差(≤60分)4個等級。WOMAC評分量表主要含疼痛、僵硬、日?；顒永щy度3個方面，并將結(jié)果分為0～4分共5等級，分別代表“不困難”“輕度困難”“中度困難”“非常困難”“極端困難”。

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臨床總有效率 參考《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究指導(dǎo)原則》提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將本次兩組療護(hù)效果分為治愈、顯效、有效、無效共4個等級，其中治愈指疼痛和腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動正常，步行下蹲無痛、無復(fù)發(fā)；顯效指腫脹疼痛減輕，過度勞累后仍疼痛，膝關(guān)節(jié)活動基本正常；有效指疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)功能顯著進(jìn)步，關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效指腫脹反復(fù)發(fā)作，膝關(guān)節(jié)疼痛尚未緩解?？傆行?%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

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膝關(guān)節(jié)疼痛評價 采取視覺模擬評分法(VAS)，按照刻度尺上0～10級別(分)，分別代表無疼痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、極度疼痛(7～10分)。評分高低與疼痛程度成正相關(guān)。

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患者滿意度評估 兩組患者出院前，健康教育結(jié)束后發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表，該量表共包含健康宣教、溝通交流、專業(yè)操作、護(hù)理態(tài)度等多個方面10道題目，各題目均含滿意、不滿意2個選項，若全部項目滿意則判定為“滿意”，存在1項及以上不滿意則判定為“不滿意”，滿意度調(diào)查滿意率=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能評分對比

見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能KSS和WOMAC評分對比(分，

2.2 兩組患者干預(yù)后臨床總有效率及VAS評分對比

見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后臨床總有效率及VAS評分對比

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度對比

對照組滿意率為55例(84.62%)，觀察組滿意率為60例(92.31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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=8.452，

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=0.009)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎多為中老年群體患病，臨床治療過程持續(xù)時間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重易引發(fā)病理性病變、治療中止與疼痛或行走困難等問題，亦是反復(fù)發(fā)作、久治不愈重要因素。目前調(diào)查顯示，對該病患者盡早督促肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，一定程度促使關(guān)節(jié)面位置調(diào)整，松解局部攣縮肌腱，進(jìn)而實現(xiàn)靜動態(tài)受力平衡理想狀況，但是研究發(fā)現(xiàn)參與康復(fù)患者認(rèn)知跨度大，理解力與遵醫(yī)行為差異顯著，加上常規(guī)功能鍛煉自身耗時長、見效緩，難以完全實現(xiàn)關(guān)節(jié)功能盡快提升。

通過分析，本研究采取的坐位調(diào)膝法作為臨床中醫(yī)外治輔助辦法，由專業(yè)康復(fù)治療師拇指頂推等作用操作期間，要求患者反復(fù)站立3次，矯正下肢力線并減輕疼痛，同時鍛煉股四頭肌力促使正常運(yùn)動模式恢復(fù)；另外循經(jīng)摸揉、局部尋摸痛點及筋膜結(jié)節(jié)點過程也達(dá)到局部穴位刺激作用，結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)日常活動功能作為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能損害與恢復(fù)程度關(guān)鍵指標(biāo)之一，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能KSS和WOMAC評分均優(yōu)于對照組，同時觀察組患者VAS評分低于對照組，表明該療法可克服患者畏懼疼痛、維持膝關(guān)節(jié)正?；顒?，如步速、上下樓梯等，改善步態(tài)異常及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動模式。坐位調(diào)膝法操作前后可松解膝關(guān)節(jié)局部周圍軟組織粘連，降低局部肌張力，改善疼痛度并提升關(guān)節(jié)功能原因在于一方面該療法實施過程增大髕骨活動度，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，并擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙、調(diào)節(jié)下肢力線，繼而改善Q角，及時糾正髕股關(guān)節(jié)對合，維持膝關(guān)節(jié)動靜態(tài)平衡；另一方面可促使血液循環(huán)改善，增進(jìn)軟骨代謝并減緩關(guān)節(jié)軟骨組織退變，達(dá)到即時鎮(zhèn)痛效果。

此外病房患者主觀參與性不足，自護(hù)能力提升有效度低成為阻礙膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)恢復(fù)的又一重要因素。傳統(tǒng)教學(xué)改革通過MOOC及SPOC (Classroom+MOOC)等合教學(xué)模式以達(dá)到線上和線下教學(xué)結(jié)合，確保受教者學(xué)習(xí)認(rèn)知效果，而基于雨課堂的混合健康教學(xué)是繼上述教學(xué)辦法后基于新型現(xiàn)代信息技術(shù)教學(xué)嘗試，將互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)融入實際病患中，并將課堂學(xué)習(xí)及獲取知識和技能要求、評價結(jié)果與課后滿意度均納入衡量指標(biāo)。本文研究中雨課堂通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員授課內(nèi)容細(xì)致編排，通過多媒體及時矯正理論、操作性技能實踐認(rèn)知，同時彈幕、“不懂”、課堂限時問題等功能設(shè)置可有效增進(jìn)師生互動，幻燈可實時顯示于患者與家屬手機(jī)端，精力集中于傾聽和思考，并在內(nèi)容中加入符合坐位調(diào)膝法等相關(guān)內(nèi)容，利于迅速提升自我工作效率，結(jié)果說明觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，觀察組患者護(hù)理滿意率高于對照組，這與國外文獻(xiàn)結(jié)果相符。分析基于雨課堂的混合健康教學(xué)強(qiáng)大互動功能和實時反饋特征，清晰了解患者反復(fù)觀看內(nèi)容與學(xué)習(xí)情況，疑問留言、在線互動等，同時可避免護(hù)理管理者人力資源浪費(fèi)，確保護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，本次研究認(rèn)為坐位調(diào)膝法配合基于雨課堂的混合健康教學(xué)在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎病房患者中應(yīng)用，不僅可有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量，改善膝關(guān)節(jié)功能，還可緩解疼痛評分，提高患者護(hù)理滿意率，值得臨床推廣借鑒。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突