張 寧，周萃萃，王 靜

(山東省公共衛(wèi)生臨床中心 山東濟(jì)南250013)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，其特異性表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限。作為重要的公共衛(wèi)生問題之一，COPD是世界第四位死亡原因疾病[1]。目前，全球約5億COPD患者，且患病率仍不斷上升，據(jù)WHO預(yù)測(cè)，至2030年COPD將成為全球第三大致死原因[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)COPD患病率為8.2%，且患病率隨年齡增加而升高[3]。COPD患者易發(fā)生急性加重，約17%的患者一年急性加重次數(shù)可達(dá)3次及以上[4]。急性頻繁發(fā)作期一定程度上加快了肺功能惡化，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低[5]。研究顯示，肺功能康復(fù)能顯著改善穩(wěn)定期COPD患者的臨床癥狀及體征，提高生活質(zhì)量和日常生活能力[6]。協(xié)同護(hù)理模式是以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)框架，強(qiáng)調(diào)患方參與家庭康復(fù)護(hù)理、促進(jìn)早期恢復(fù)，重點(diǎn)突出護(hù)理人員-家屬-患者“三合一”的新型護(hù)理模式[7]。本研究對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施連續(xù)性協(xié)同護(hù)理模式，以促進(jìn)其肺功能康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年12月31日96例COPD穩(wěn)定期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥40歲，病情處于穩(wěn)定期；了解并能完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體活動(dòng)障礙的COPD患者；靜息狀態(tài)下心率>120次/min，或收縮壓不低于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓不低于100 mm Hg的患者；急性發(fā)作期或癥狀加重明顯患者；不配合研究患者。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各48例。研究組男29例、女19例，年齡41～76(64.36±12.21)歲；病程5～14(10.01±3.52)年。對(duì)照組男31例、女17例，年齡40～78(62.54±15.38)歲；病程5～16(11.45±3.89)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。針對(duì)患者生活及康復(fù)環(huán)境給予指導(dǎo)、疾病知識(shí)健康教育、標(biāo)準(zhǔn)用藥方案實(shí)施及修正等。

1.2.2 研究組 實(shí)施連續(xù)性協(xié)同護(hù)理模式。①干預(yù)前準(zhǔn)備：收集患者基本信息，評(píng)估患者肺功能狀況及自我護(hù)理行為，為患者制訂相應(yīng)的連續(xù)性協(xié)同護(hù)理方案。②健康教育：告知患者及家屬連續(xù)協(xié)同護(hù)理方案的制訂、實(shí)施及效果等相關(guān)知識(shí)，與患者、家屬建立良好互動(dòng)，引導(dǎo)家屬以積極樂觀的心態(tài)參與護(hù)理，努力做到“思想跟著行動(dòng)走，行動(dòng)實(shí)施有步驟”；告知患者及家屬COPD相關(guān)知識(shí)，使其學(xué)會(huì)自我護(hù)理；通過心理咨詢積極引導(dǎo)患者及家屬保持樂觀心態(tài)，克服不良情緒，樹立信心并養(yǎng)成良好的自我護(hù)理行為。③分階段康復(fù)協(xié)同訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練為呼吸控制療法及主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)的實(shí)施，2次/d，間隔時(shí)間8～12 h，持續(xù)時(shí)間為15 min；在以上基礎(chǔ)上實(shí)施阻抗運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)四肢10 min須實(shí)施在阻抗運(yùn)動(dòng)前；在第二階段基礎(chǔ)上增加步行訓(xùn)練，入院第3天開始監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度，同時(shí)進(jìn)行步行訓(xùn)練，根據(jù)耐受程度選擇床邊原地踏步走或高抬腿，過渡到室內(nèi)、走廊步行。④半年內(nèi)院外隨訪干預(yù)：出院后建立電話或微信隨訪模式或通知患者復(fù)查，了解患者家庭康復(fù)訓(xùn)練狀況及出現(xiàn)的新問題；陪護(hù)、家屬的協(xié)同護(hù)理參與程度；調(diào)整并完善患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，要求家屬協(xié)同患者每周至少4次康復(fù)訓(xùn)練，解決遇到的問題，6個(gè)月后復(fù)診，評(píng)估患者肺功能康復(fù)狀況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)包括30 s內(nèi)椅子起坐試驗(yàn)(30-STS)和30 s內(nèi)前臂負(fù)重屈曲試驗(yàn)(30-ACT)，次數(shù)越多表明患者運(yùn)動(dòng)功能越好。②比較兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月肺功能指標(biāo)。肺功能指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、呼氣峰值流速(PEF)。③比較兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評(píng)分。SGRQ包括癥狀、活動(dòng)、對(duì)日常生活的影響。各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)生活質(zhì)量影響越大，其權(quán)重越高，評(píng)分越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能比較 見表1。

表1 兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能比較(次，

2.2 兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月SGRQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月SGRQ評(píng)分比較(分，

3 討論

目前，對(duì)肺功能康復(fù)中運(yùn)動(dòng)能力的效果評(píng)價(jià)主要以6 min步行試驗(yàn)(6MWT)所測(cè)步行距離(6MWD)最常見。Mei等[9]報(bào)道，相對(duì)于首次急性發(fā)作患者發(fā)病后因肺功能下降導(dǎo)致步行距離縮短至72 m,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療后，肺功能癥狀能夠改善，但6MWD的改善較困難。COPD患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估方面，6MWD體現(xiàn)出很高的敏感性。急性加重期的COPD患者即使較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)也會(huì)引發(fā)呼吸癥狀，因此需進(jìn)一步探究更好、易操作的評(píng)估方法。30-STS、30-ACT兩項(xiàng)試驗(yàn)符合臨床工作的特點(diǎn)，簡(jiǎn)單易行，適合評(píng)估高齡患者的體適能及日?；顒?dòng)中的上下肢力量[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，STS與6MWT之間有較好的相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組出院6個(gè)月30-STS、30-ACT優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示30-STS、30-ACT可以作為運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)，且連續(xù)協(xié)同護(hù)理能夠增強(qiáng)COPD穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)能力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組出院時(shí)及出院6個(gè)月FVC、PEF優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，出院6個(gè)月FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。以往研究報(bào)道，多數(shù)患者肺功能得不到改善可能與患者對(duì)肺康復(fù)及COPD疾病相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)知[12]、出院后缺乏護(hù)士監(jiān)管、肺康復(fù)訓(xùn)練的依從性差有關(guān)[13]。協(xié)同護(hù)理主要的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在護(hù)士-患者-家屬三方面的協(xié)同合作，患者、家屬主動(dòng)參與護(hù)理過程，有效提高了家屬的積極性。連續(xù)性協(xié)同護(hù)理方案在患者住院期間實(shí)施知識(shí)健康教育、康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)；患者出院后由家屬扮演護(hù)理角色，而患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士做好定期隨訪。這種護(hù)理模式使患者在護(hù)士及家屬的雙重監(jiān)管下，自身疾病認(rèn)知得到提高，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，最終使患者肺功能得到較好改善。

本研究結(jié)果顯示，研究組出院時(shí)及出院6個(gè)月SGRQ的癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，出院6個(gè)月SGRQ的活動(dòng)評(píng)分、對(duì)日常生活的影響評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。表明對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施連續(xù)性協(xié)同護(hù)理模式可提高患者的認(rèn)知水平及自我護(hù)理行為，進(jìn)而提升日常生活質(zhì)量。自我護(hù)理行為以體現(xiàn)自我需求為焦點(diǎn)，采取相關(guān)措施，滿足個(gè)性化需要[14]。COPD穩(wěn)定期患者的自我護(hù)理行為在其康復(fù)中非常重要。連續(xù)性協(xié)同護(hù)理注重護(hù)士-患者-家屬之間的協(xié)同合作，住院期間提供知識(shí)指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練方法，出院后通過定期隨訪，將這一護(hù)理模式延伸至院外，通過協(xié)同家屬鼓勵(lì)患者積極參加院內(nèi)、院外的康復(fù)護(hù)理過程，提高患者的自我護(hù)理行為，有效改善生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，連續(xù)協(xié)同護(hù)理模式改變了傳統(tǒng)單一的護(hù)理模式，通過護(hù)士-患者-家屬三方面的協(xié)同合作，提高了家屬的積極性，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化了護(hù)理的連續(xù)性，提高了COPD穩(wěn)定期患者的肺功能及自我護(hù)理行為，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。