王珊珊 韓芳芳 董國菊

1 病案摘要

患者，男，76歲，2021年4月27日因“頭痛劇烈不緩解伴大汗出6小時(shí)”于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院急診科就診?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史多年，吸煙史50余年(每日約10支左右)。近兩年來患者反復(fù)于快走時(shí)出現(xiàn)頭痛，休息后可緩解，一直認(rèn)為是神經(jīng)性頭痛，未予重視。2021年4月26日夜間，患者頭痛劇烈，持續(xù)不緩解，伴大汗出，遂于西苑醫(yī)院急診就診。就診時(shí)血壓138/89 mmHg，急查頭顱CT示腦白質(zhì)慢性缺血性改變，排除急性腦血管病。心電圖示：竇性心律，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、II、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，頻發(fā)室性早搏。心梗三項(xiàng)(2021-4-27 04:02)：肌酸激酶同工酶：6.8 ng/mL，肌紅蛋白：426 ng/mL，肌鈣蛋白T：0.3 ng/mL。于07:29再次復(fù)查急診心梗三項(xiàng)：肌酸激酶同工酶：48.7 ng/mL，肌紅蛋白：>500 ng/mL，肌鈣蛋白T：9.68 ng/mL，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。

經(jīng)與患者及家屬溝通，予以急診介入治療。急診冠狀動脈造影結(jié)果示：左、右冠脈起源正常，左主干正常，左前降支遠(yuǎn)段彌漫性病變，最重狹窄50%，中段肌橋，收縮期狹窄30%，第一對角支近中段彌漫性狹窄，最重狹窄90%；回旋支中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，中段最重狹窄90%，遠(yuǎn)段100%閉塞；右冠狀動脈遠(yuǎn)段局限性狹窄95%，左室后支細(xì)小，彌漫性病變，最重狹窄90%(見圖1)。擬干預(yù)回旋支病變，多次嘗試開通遠(yuǎn)端閉塞血管，均未成功，遂于回旋支中段病變處植入支架1枚，造影示狹窄解除，但遠(yuǎn)端血流未恢復(fù)?；颊咝g(shù)后返回病房，予以冠心病規(guī)范化二級預(yù)防藥物治療。術(shù)后復(fù)查心電圖：竇性心律，ST段壓低，T波倒置(較前ST-T動態(tài)演變)。復(fù)查心梗指標(biāo)(18:00)肌鈣蛋白T：5.810 ng/mL，肌酸激酶同工酶：159.60 ng/mL，肌紅蛋白：137.30 ng/mL，B型鈉尿肽前體測定：564.10 pg/mL。心臟超聲結(jié)果提示：左室射血分?jǐn)?shù)減低(49%)，室間隔基底段增厚，左室側(cè)壁、后壁、下壁收縮運(yùn)動減弱。

注：A 右冠(左前斜位)；B 左冠(頭位)；C 左冠(右足位)回旋支中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，中段最重狹窄90%，遠(yuǎn)段100%閉塞；D 回旋支中段病變處植入支架1枚，造影示狹窄解除，遠(yuǎn)端血流未恢復(fù)。

2021年4月30日，入院后3天擇期開通前降支第一對角支，經(jīng)藥物球囊擴(kuò)張，血管狹窄解除，右冠遠(yuǎn)端因?yàn)檠芗?xì)小，操作難度大，未干預(yù)。術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化冠心病藥物治療，但患者活動時(shí)仍有頭痛發(fā)作，程度較前減輕，休息后可緩解。針對患者三支血管及冠狀動脈慢性完全閉塞病變，目前單純西醫(yī)治療無法完全緩解缺血癥狀，因此考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。

中醫(yī)四診資料：望診：患者兩目乏神，面色少華，皮膚粗糙，口唇紫紺，舌暗，舌苔灰黃偏厚，潤而不燥，舌下可見瘀點(diǎn)。問診：仍時(shí)有頭痛發(fā)作，但程度較輕。切診：脈弦滑。四診合參，辨病為頭痛，辨證為痰瘀互結(jié)。患者體內(nèi)痰濕與瘀血互結(jié)，阻滯氣機(jī)，清陽之氣不升，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛；氣機(jī)不暢，則血行瘀滯、心脈痹阻。治當(dāng)化痰通瘀，方用通竅活血湯加減治療，具體方藥如下：桃仁12 g、紅花10 g、川芎20 g、大棗10 g、生姜10 g、法半夏12 g、全蝎5 g、水蛭10 g、白芷12 g、石菖蒲15 g、廣郁金12 g、陳皮15 g。水煎服，每日2次，每次150 mL。服藥3劑后，訴頭痛有減輕，遂予以出院，繼續(xù)服用中藥2周，囑門診隨診。

2021年5月29日門診復(fù)診，患者訴活動時(shí)偶有頭痛發(fā)作，程度不重，伴氣短，休息可緩解，不伴汗出。口唇暗，舌淡，苔薄白，舌下可見瘀點(diǎn)，脈沉?？紤]患者痰濁已祛，血瘀尚存，屬于陽氣不足，當(dāng)溫通心脈，使“血得熱則行”。在原方基礎(chǔ)上加用桂枝12 g、黃芪20 g、炙甘草12 g溫通心陽，繼服2周。

2021年7月9日門診復(fù)查，心電圖ST段恢復(fù)基線水平，缺血改善。復(fù)查心臟超聲，室壁節(jié)段運(yùn)動消失，心功能恢復(fù)正常，左室射血分?jǐn)?shù)57%?；颊咴V感覺良好，日?；顒宇^痛未再發(fā)作。

2 討論

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是目前介入治療最具有挑戰(zhàn)性的冠脈血管病變[1]。急性心肌梗死合并CTO病變急診介入治療時(shí)，因?yàn)镃TO病變手術(shù)操作相對復(fù)雜、成功率低，故而介入治療并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。中醫(yī)雖無CTO之病名，但已有醫(yī)家認(rèn)識到臨床有一類特殊的胸痹心痛患者，其既不同于真心痛的“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”，也不同于一般的胸痹心痛。這類患者胸痹程度重，病程長，病因病機(jī)復(fù)雜。針對這類病證晉代葛洪首先提出“久心痛”一詞，隋代巢元方進(jìn)一步認(rèn)為“久心痛”是胸痹的一種，它的發(fā)作特點(diǎn)是“乍間乍甚，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥”。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，久心痛的發(fā)病特點(diǎn)和病程與CTO相類似[3]。久心痛的核心病機(jī)是心脈瘀阻，清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中論述“久病煎熬成塊”。陳可冀院士認(rèn)指出，CTO的西醫(yī)病理涉及血小板凝聚性增高、血液纖溶性降低、慢性炎癥及血流變的改變等，但中醫(yī)核心病機(jī)統(tǒng)一歸屬瘀阻血脈，活血化瘀治療需貫穿始終，臨證又需結(jié)合辨證予以化痰活血、溫陽活血或清熱活血等[4]。

2.1 異病同治——名為頭痛，實(shí)為心脈痹阻

急性心肌梗死臨床多以胸悶或者胸痛為主要表現(xiàn)，以頭痛為主癥的十分罕見，其可能的機(jī)制包括：(1)心臟的刺激傳到頸交感神經(jīng)節(jié)，而中樞誤認(rèn)為是頭部傳入所致[5]；(2)急性心梗后心排血量下降，患者大腦血液供應(yīng)受損，反射性腦血管收縮致腦缺血缺氧所致[6]。

該患者雖西醫(yī)明確診斷為急性心肌梗死，但中醫(yī)辨病當(dāng)屬頭痛范疇。頭痛相對于胸痹心痛來說，屬于“異病”。雖病名異，但就該患者而言，核心病機(jī)相同，可以“異病同治”。中醫(yī)有句俗語“不能頭痛治頭”，道理即在于此。頭痛的病因病機(jī)不一定在頭，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·頭痛》中提到，頭就像天，人體臟腑經(jīng)絡(luò)之精華、清陽之氣皆聚于此。因而頭痛的發(fā)生，內(nèi)與五臟六腑之精氣，外與六淫、戾氣等外邪都相關(guān)。元代朱震亨《丹溪心法》中論述了頭痛的痰邪致病機(jī)理。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中開創(chuàng)了“血瘀致病”學(xué)說，并運(yùn)用通竅活血湯治療“頭面四肢周身血管血瘀之癥”。

本例患者的核心病機(jī)為心脈痹阻，不能推動血液運(yùn)行至腦，腦失所養(yǎng)，則可見頭痛、頭暈等證。不論頭痛、胸痛、肩背疼痛，其病因不外乎氣血不通或氣血不能濡養(yǎng)臟腑或機(jī)體經(jīng)絡(luò)所致，審證求因，病機(jī)相同，故可以異病同治。異病同證同機(jī)方能同治，證是決定治療的關(guān)鍵，是決定施治方藥的最可靠依據(jù)。結(jié)合舌脈辨證分析，本例患者頭痛病機(jī)為瘀血阻滯，辨證為痰瘀互結(jié)，結(jié)合疼痛部位，嘗試選擇通竅活血湯加減，取得良好效果。該病例的診療過程很好地體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療理念。

2.2 師其法而不泥其方——活用通竅活血湯

通竅活血湯是中醫(yī)傳統(tǒng)古方，源于王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，具有活血通竅、行瘀通經(jīng)之功效。目前臨床應(yīng)用通竅活血湯仍以治療內(nèi)傷血瘀性頭痛為主[7-8]，但實(shí)際上通竅活血湯旨在活血通絡(luò)，所以只要辨證得當(dāng)，同樣可以治療其他疾病。楊辰等[9]用通竅活血湯合小柴胡湯加減治療心臟神經(jīng)官能癥血行郁滯證，亦有動物實(shí)驗(yàn)表明通竅活血湯具有改善心血管功能，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)整心肌代謝等功效[10]。本案運(yùn)用通竅活血湯為主方治療急性心肌梗死合并CTO也為通竅活血湯治療心血管疾病提供了佐證。

在實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)牢記師其法而不泥其方，經(jīng)方原方應(yīng)用固然可行，但臨床患者病證復(fù)雜，又有合并兼證，往往需要對原方進(jìn)行加減。而且通竅活血湯中非常關(guān)鍵的一味藥——麝香，因其價(jià)格昂貴，常用類似功效的藥物代替。本例在處方時(shí)取原方中桃仁、紅花、赤芍、川芎等大隊(duì)活血化瘀藥物以活血通絡(luò)，因麝香難得，以全蝎、水蛭代替，增加其走竄破血之功。蔥白以白芷代替，通陽止痛，棗、姜調(diào)和營衛(wèi)、溫護(hù)中焦陽氣不變。此患者合并痰濁內(nèi)盛，故方中加用陳皮、半夏理氣化痰。郁金、石菖蒲既能化痰又能通竅，在急性期以此方為基礎(chǔ)，痰瘀同治，取得了良好的效果。

門診復(fù)診時(shí)結(jié)合患者舌質(zhì)暗、舌苔已由灰黃厚轉(zhuǎn)為白苔，提示痰濁漸祛，血瘀仍在，并存在陽氣不足的病機(jī)特點(diǎn)?；诩眲t治標(biāo)、緩則治本的治療原則，待患者痰瘀實(shí)邪減消，予以黃芪、桂枝、甘草溫通心陽之氣，陽氣充足，一則氣行則血行，二則血得熱則行，加強(qiáng)活血化瘀之功，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3 結(jié)語

臨床疾病癥狀千奇百怪，病情錯(cuò)綜復(fù)雜、不斷發(fā)展變化，所謂“病無常形，治無常法，醫(yī)無常方”。臨證時(shí)要根據(jù)患者的具體情況，病證結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，因證立法，依法選方，以達(dá)到理法方藥貫穿一致。該患者并未見到典型的急性心肌梗死表現(xiàn)，這就要求臨床醫(yī)生要有整體觀念，對無明顯原因突然發(fā)生的局部疼痛提高警惕，如果疼痛找不到具體病因時(shí)，應(yīng)首先排除急性心肌梗死引起的放射痛，對于老年及高風(fēng)險(xiǎn)人群更應(yīng)該警惕。

單純西醫(yī)治療CTO仍有瓶頸難以突破，一方面介入治療效果不理想，術(shù)后會有無血流或慢血流現(xiàn)象，遠(yuǎn)期心血管不良事件并沒有下降[11]；另一方面不是所有的患者都適合冠脈搭橋。積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療，可以緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床醫(yī)者給每個(gè)患者最優(yōu)的中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案，才能使臨床獲益達(dá)到最佳。