鄒 巖，徐 慧，張斌斌，居從金，王 軍

（徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院麻醉科，淮安 223002）

手術(shù)治療是下肢骨折的首選方法。微創(chuàng)化術(shù)式創(chuàng)傷小，利于患者疾病恢復，下肢骨折患者術(shù)后骨折處仍會產(chǎn)生較強的疼痛感。有研究顯示，80%接受手術(shù)治療的患者經(jīng)歷了不同程度的術(shù)后疼痛[1]，急診骨折術(shù)后24 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率高達70.5%[2]，可能與多種心血管、胃腸道和心理并發(fā)癥有關(guān)。當控制不好的急性疼痛進展為經(jīng)久不愈的慢性疼痛，患者總體健康水平和生活質(zhì)量會明顯下降[3]。骨折術(shù)后并發(fā)癥如延遲愈合或畸形愈合可能與術(shù)后疼痛未能及時控制導致炎癥因子失調(diào)和術(shù)后血流動力學波動較大有關(guān)[4-5]，術(shù)后穩(wěn)定的血流動力學環(huán)境有利于減少傷口滲血，促進快速恢復，縮短住院天數(shù)。因此，加強對術(shù)后疼痛的管理，保持相對穩(wěn)定的血流動力學環(huán)境對下肢骨折手術(shù)患者有重要意義。

納布啡是新型的阿片類受體激動—拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用程度與嗎啡相當，對中至重度疼痛有效，呼吸抑制作用存在“封頂效應”[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛與外周和中樞敏化有關(guān)，而預防性鎮(zhèn)痛可以預防外周和中樞敏化，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，提升術(shù)后恢復質(zhì)量[8-9]。目前尚無納布啡預防性鎮(zhèn)痛用于下肢骨科手術(shù)的相關(guān)研究報道。因此，本研究選取了116例行下肢骨科手術(shù)患者，觀察預防性使用不同劑量納布啡對術(shù)后疼痛和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年5 月在徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院擇期行下肢骨科手術(shù)的患者116例，年齡18～65歲，其中股骨粗隆間骨折復位術(shù)40例，膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)35 例，外踝骨折復位術(shù)41例，均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下進行手術(shù)。病例納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級；（2）無外傷、慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥史；（3）無藥物成癮史及阿片類藥物過敏史。排除標準：（1）嚴重高血壓（收縮壓≥24 kPa，舒張壓≥14.67 kPa）患者；（2）心、肝、腎功能異常及凝血功能異常者；（3）穿刺部位有炎癥或感染者；（4）有內(nèi)分泌代謝疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準（HEYLL202107），所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

按隨機數(shù)字表法將116 例患者分為對照組（NS組）、納布啡低劑量組（0.1 mg/kg，N1 組）、納布啡中劑量組（0.2 mg/kg，N2 組）、納布啡高劑量組（0.3 mg/kg，N3 組），每組29 例。4 組患者年齡、性別、體重指數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時間、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

開放靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸林格液，自主呼吸吸入純氧6 L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），連接體溫監(jiān)測儀，局麻下行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）。麻醉前15 min，N1組、N2組、N3組分別靜脈推注0.1 mg/kg、0.2 mg/kg、0.3 mg/kg納布啡（均使用生理鹽水配成10 mL 溶液），NS 組同時靜脈推注等量生理鹽水。囑患者側(cè)臥位，充分暴露腰背部，定位L3～L4間隙，消毒鋪巾，用2 mL 利多卡因在穿刺點行皮下局麻，用布比卡因1.5 mL和50%葡萄糖0.2 mL配置重比重藥液，用25G 細針進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待腦脊液流出，將重比重藥液的注射器與細針連接，并回抽腦脊液至3 mL，后經(jīng)細針稍快速注入蛛網(wǎng)膜下腔，并在中途回抽0.1 mL以確定穿刺部位位于蛛網(wǎng)膜下腔。藥液完全推注之后，囑患者仰臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面在T8 水平后開始手術(shù)。術(shù)中平均動脈壓（MAP）控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，在適宜的范圍內(nèi)可予以血管活性藥物（麻黃堿、去氧腎上腺素、阿托品、硝酸甘油）調(diào)控血壓。將1 μg/kg 舒芬太尼和1.5 μg/kg右美托咪定加入100 mL生理鹽水中配置鎮(zhèn)痛泵用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果（1）分別于術(shù)后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）采用數(shù)字評價量表（NRS）評估患者靜息時疼痛程度。NRS 評分0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，難以忍受，影響睡眠質(zhì)量和食欲。（2）記錄患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況。

1.3.2 血流動力學 分別于T1、T2、T3、T4、T5，檢測靜息時血流動力學參數(shù)，包括心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.3.3 不良反應 觀察并記錄患者術(shù)后不良反應的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理，滿足正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量或等級資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率（%）或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較

4 組患者不同時間點NRS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與NS 組比較，N1 組、N2組和N3組各時間點NRS評分降低（P＜0.05）；與N1組比較，N2組和N3組各時間點NRS評分降低（P＜0.05）；與N2組比較，N3組T1時間點NRS評分降低（P＜0.05），見表2。

表2 4組患者術(shù)后不同時間點NRS評分比較n=29，分，M（P25～P75）

2.2 4組患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況比較

與NS 組或N1 組比較，N2 組和N3 組首次補救鎮(zhèn)痛例數(shù)和補救鎮(zhèn)痛總量少，首次補救鎮(zhèn)痛時間長（均P＜0.05），見表3。

表3 4組患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況比較n=29，

表3 4組患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況比較n=29，

與NS組比較，aP＜0.05；與N1組比較，bP＜0.05。

2.3 4組患者術(shù)后各時間點MAP和HR比較

4 組患者不同時間點MAP 和HR 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與NS 組比較，N2 組和N3組各時間點MAP和HR降低（P＜0.05）；與N1組比較，N2 組和N3 組T1、T2、T4 時間點MAP，N3 組T5時間點MAP降低，N2組T2、T5時間點HR降低，N3 組T1、T2、T4、T5 時間點HR 降低（均P＜0.05），見表4。

表4 4組患者術(shù)后不同時間點MAP和HR比較n=29，

表4 4組患者術(shù)后不同時間點MAP和HR比較n=29，

與NS組比較，aP＜0.05；與N1組比較，bP＜0.05。

2.4 4組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較 4組不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與NS組比較，N1組、N2組和N3組不良反應總發(fā)生率降低（P＜0.05），見表5。

表5 4組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比n=29，n（%）

3 討論

本研究中，N1組、N2組和N3組較NS組在術(shù)后1～48 h的NRS評分降低，表明術(shù)前給予納布啡預防性鎮(zhèn)痛可有效減輕下肢骨科手術(shù)后疼痛。N2 組、N3組術(shù)后1～48 h的NRS評分明顯低于N1組，而對比N2 組，N3 組僅在術(shù)后1 h 時NRS 評分降低。提示高劑量納布啡的鎮(zhèn)痛效果僅在術(shù)后短時間內(nèi)優(yōu)于低、中劑量。補救鎮(zhèn)痛方面，相比于NS和N1組，N2 和N3 組術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛時間明顯延長，補救鎮(zhèn)痛藥物總量顯著減少。預防性鎮(zhèn)痛在傷害性刺激發(fā)生之前進行干預，阻斷傷害性刺激上行傳入中樞系統(tǒng)，減輕或消除傷害后應激和疼痛[10-14]。研究表明，納布啡激動脊髓水平κ受體，抑制傷害性上行電位傳遞，激動免疫細胞阿片受體，減輕炎癥反應和術(shù)后早期急性疼痛，這些作用與劑量相關(guān)[15]，故T1時間點N3組鎮(zhèn)痛效果最好。N2組和N3組在其余時間點無明顯差異，可能由于納布啡劑量大于0.2 mg/kg可有較為完全的鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，納布啡用于腹腔鏡婦科手術(shù)預防覺醒期疼痛呈劑量依賴性，且0.28 mg/kg的劑量最佳[16]，與本研究結(jié)果基本一致。

本項研究中，與NS 組相比，各時間點N2 組和N3組在MAP和HR方面有明顯差異，提示術(shù)前給予納布啡行預防性鎮(zhèn)痛對于下肢骨科手術(shù)血流動力學有保護作用。在T5 時間點，N3 組與N1 組MAP比較有明顯差異，而N2組與N1組MAP比較無明顯差異，表明高劑量納布啡對血管作用較為持久。在T1 時間點，與N1 組相比，N3 組HR 存在差異而N2組HR尚無明顯差異，提示N3組劑量納布啡在早期恢復中有穩(wěn)定HR而不影響臟器灌注的作用。這表明納布啡血流動力學保護作用呈劑量依賴性，納布啡作為κ受體激動劑，有較強的抗炎作用，有效抑制應激反應，減少炎癥因子入血[17-19]。相對低劑量時僅能在早期緩解血管應激性收縮，高劑量時穩(wěn)定血流動力學作用持久[20-21]。此外，N1組、N2組和N3組不良反應發(fā)生率較NS 組明顯下降。術(shù)后惡心、嘔吐高發(fā)生率可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用的舒芬太尼激動μ受體有關(guān)，而納布啡部分拮抗μ受體，減少不良反應發(fā)生。

綜上所述，納布啡以0.2 mg/kg 和0.3 mg/kg 劑量對下肢骨科手術(shù)行預防性鎮(zhèn)痛可取得良好鎮(zhèn)痛效果，0.3 mg/kg納布啡為下肢骨科手術(shù)患者提供穩(wěn)定的血流動力學環(huán)境，有助于患者快速康復。