曹俊寧，滕大洪，許傳屾，戴德淑，孫延?xùn)|，王峰，徐慶國(guó)，蔡金貞（青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東 青島 266100）

移 植 物 抗 宿 主 ?。╣raft versus host disease，GVHD）是一種全身多系統(tǒng)疾病，其發(fā)病是由于移植物來(lái)源的免疫活性細(xì)胞將移植受體的組織細(xì)胞識(shí)別為外來(lái)物并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，進(jìn)而對(duì)受體的骨髓、皮膚、消化道等全身多器官系統(tǒng)進(jìn)行攻擊，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，例如全血細(xì)胞減少、皮疹及腹瀉等［1-5］。GVHD 是移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常見于骨髓移植術(shù)后發(fā)病，實(shí)體器官移植術(shù)后發(fā)病率相對(duì)較低，肝移植術(shù)后發(fā)病率約為0.5%～2.0%，但其病死率卻高達(dá)85.0%［6-7］。由于肝移植術(shù)后GVHD 發(fā)病率低，目前大樣本的臨床研究有限，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)肝移植術(shù)后GVHD的早期診斷及治療策略尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范指南。本研究總結(jié)單中心收治的肝移植術(shù)后GVHD 患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)，以期進(jìn)一步探討肝移植術(shù)后GVHD 的診斷治療策略，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)：本研究為自2020 年1 月 — 2022 年4 月開展的一項(xiàng)描述性研究，收集連續(xù)就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院的接受同種異體肝移植治療后出現(xiàn)GVHD 患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)。

1.2 肝移植免疫抑制治療策略：肝移植術(shù)中門靜脈開放前給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg及巴利昔單抗20 mg，術(shù)后給予口服他克莫司聯(lián)合麥考酚酸類藥物，他克莫司血藥濃度維持于5 ～10 μg/L，術(shù)后第4 天給予靜脈滴注巴利昔單抗20 mg。肝移植術(shù)后第1 天至第5 天，分別靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉120、120、80、80、20 mg，2 次/d；肝腎聯(lián)合移植術(shù)后第1 天至第5 天，分別靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉500、500、250、250、250 mg，1 次/d。第6 天開始口服甲潑尼龍20 mg/d，每7 d 遞減4 mg，至術(shù)后3 個(gè)月逐漸減量停用。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況：共有3 例患者接受同種異體肝移植治療后出現(xiàn)GVHD，病例1 因肝硬化伴食管胃底靜脈曲張行劈離式肝移植術(shù)（右三葉），于術(shù)后第14 天出現(xiàn)不完全腸梗阻、感染性休克，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療無(wú)效后于術(shù)后第17 天行二次剖腹探查+空腸吻合口造瘺管置入術(shù)。病例2 因自身免疫性肝炎肝硬化行劈離式肝移植術(shù)（右三葉）+脾部分切除術(shù)。病例3 因酒精性肝硬化、腎病綜合征行肝腎聯(lián)合移植術(shù)。3 例GVHD 患者經(jīng)治療無(wú)效后均因嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭而死亡，患者的一般資料詳見表1。

表1 患者的一般資料

2.2 臨床特點(diǎn)：3 例GVHD 患者均出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉及骨髓抑制等臨床癥狀（表2）?；颊甙l(fā)熱時(shí)體溫波動(dòng)于37.5 ～40.0℃，間斷可恢復(fù)至正常體溫但難以維持。皮疹初始散發(fā)于頭頸部、軀干及四肢等全身多部位，呈淡紅色并逐漸融合成片，伴有瘙癢及脫屑，以衣物附著處及臥床接觸面為著，其中病例1 和病例3 隨著病情加重還伴有大面積皮膚破潰（圖1）。皮疹發(fā)作后皮膚病理活檢表現(xiàn)為表皮角化不全，基底層細(xì)胞空泡變性，真皮層內(nèi)見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。腹瀉每天發(fā)作多次，大便性狀為稀便或水樣便，隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，其中病例2 伴有便血。骨髓抑制發(fā)生后表現(xiàn)為全血細(xì)胞快速減少，且難以糾正?；颊逿 淋巴細(xì)胞嵌合率檢測(cè)提示呈供體T 淋巴細(xì)胞嵌合狀態(tài)（表2）。

圖1 患者皮疹伴皮膚破潰

圖2 皮膚病理活檢鏡下圖片

表2 患者的臨床特點(diǎn)

2.3 治療經(jīng)驗(yàn)：患者一經(jīng)診斷為GVHD 后即轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室給予接觸隔離，給予廣譜抗菌藥物及抗真菌藥物治療，指定專職護(hù)理人員。所有患者停止使用他克莫司和麥考酚酸類免疫抑制劑，病例1 與病例2 給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，用量為2 mg/kg 體重，1 ～2 次/d，并逐漸遞減，病例3 給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d 連續(xù)治療3 d，后逐漸遞減；同時(shí)根據(jù)患者的病情發(fā)展，給予巴利昔單抗及兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療?；颊叱霈F(xiàn)骨髓抑制時(shí)，根據(jù)病情給予輸成分血、重組人促紅素、重組人粒細(xì)胞刺激因子、重組人白細(xì)胞介素-11 及重組人血小板生成素等治療。根據(jù)患者病情需要，輔助治療措施還包括營(yíng)養(yǎng)支持、輸注人血丙種球蛋白、呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)腎替代治療及其他對(duì)癥支持治療。

3 討 論

GVHD 常發(fā)生于肝移植術(shù)后第2 ～ 8 周，發(fā)生于術(shù)后100 d 內(nèi)的GVHD 被定義為急性GVHD，本研究中患者發(fā)病時(shí)間為術(shù)后第16 ～ 24 天，均屬于急性GVHD，患者預(yù)后極差，發(fā)病后生存時(shí)間僅為11 ～ 54 d，在此期間患者全身多器官系統(tǒng)發(fā)病，病情惡化迅速，生存質(zhì)量極差［8］。Zhao 等［9］報(bào)道肝移植患者急性GVHD 的發(fā)病時(shí)間為術(shù)后第12 ～ 43 天，中 位 發(fā) 病 時(shí) 間 為 術(shù) 后 第16 ～ 28 天，確 診 后 生 存 時(shí) 間 為9 ～ 45 d， 病 死 率 高 達(dá)81.8%～84.0%，與本研究的觀察結(jié)果相似［10］。由于受體的造血干細(xì)胞被破壞及免疫系統(tǒng)被抑制等因素，本研究中患者最終均因?yàn)閲?yán)重感染導(dǎo)致的多器官功能衰竭而死亡，Raa 等［11］也發(fā)現(xiàn)膿毒血癥和多器官功能衰竭是肝移植術(shù)后GVHD 的主要死因［10］。

受者年齡大于50 歲、供-受者年齡差大于20 歲、受者免疫狀態(tài)低下、多器官聯(lián)合移植、自身免疫性肝炎及酒精性肝病等均被認(rèn)為可能是導(dǎo)致GVHD 發(fā)生的高危因素，本研究中的患者也具備如上所述的一項(xiàng)或多項(xiàng)伴隨因素，這可能增加了發(fā)生GVHD 的風(fēng)險(xiǎn)［1，12-13］。但上述危險(xiǎn)因素與GVHD 的發(fā)生并不具備直接因果關(guān)系，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)原發(fā)疾病嚴(yán)重影響患者生命健康確需行肝移植治療時(shí)，即使具備上述危險(xiǎn)因素也應(yīng)積極為患者行肝移植治療；同時(shí)對(duì)于伴有GVHD 相關(guān)危險(xiǎn)因素的肝移植患者，也應(yīng)在術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，以助于在發(fā)生GVHD 時(shí)做到早診斷、早治療。除上述因素外，人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）家族的相容性、HLA 分型不匹配、移植術(shù)前輸血或進(jìn)行免疫治療、跨血型肝移植、二次肝移植、移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒感染、皰疹病毒感染、肝細(xì)胞癌病史及糖尿病病史等也被認(rèn)為可能是導(dǎo)致肝移植術(shù)后發(fā)生GVHD 的危險(xiǎn)因素［9，12，14-15］。

本研究中GVHD 的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、皮膚病理學(xué)活檢及患者T 淋巴細(xì)胞嵌合率檢測(cè)等。本研究中患者均出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉及骨髓抑制等臨床癥狀，上述癥狀也是肝移植術(shù)后GVHD 最常出現(xiàn)的臨床癥狀，通過(guò)體液免疫途徑患者的紅細(xì)胞遭到攻擊導(dǎo)致發(fā)生溶血性貧血，而通過(guò)細(xì)胞免疫途徑患者的皮膚、消化道、肝臟及骨髓等全身多器官系統(tǒng)遭到攻擊，導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)的臨床癥狀［14，16］。皮疹是最常出現(xiàn)的臨床癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為92.0%，此時(shí)行皮膚病理活檢有助于明確診斷，鏡下常表現(xiàn)為表皮松解和角化不良、基底層空泡樣改變及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但是皮疹的臨床特點(diǎn)和鏡下特點(diǎn)并非GVHD 的特異性表現(xiàn)，需注意與藥物性過(guò)敏及病毒感染相鑒別［1-2］。腹瀉也是GVHD 的常見癥狀，本研究中有2 例患者以腹瀉為首發(fā)癥狀，其發(fā)病機(jī)制為供體來(lái)源的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)于腸道，導(dǎo)致腸道黏膜被破壞，腸道的吸收功能喪失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血；此時(shí)如行腸道病理活檢可表現(xiàn)為隱窩細(xì)胞凋亡、腺體膿腫及部分腸黏膜缺失，相較于皮膚病理活檢更具有診斷GVHD的特異性［14-15］。當(dāng)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少時(shí)，需要注意鑒別藥物毒性、細(xì)菌感染及真菌感染等致病因素，GVHD 誘發(fā)的骨髓抑制，會(huì)導(dǎo)致全血細(xì)胞快速減少，白細(xì)胞可低至0.1×109/L ～0.3×109/L［14，17］。除外上述常見臨床癥狀，Massey 等［18］報(bào)道GVHD還可破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者在肝移植術(shù)后發(fā)作難治性癲癇，并可在患者腦脊液中檢出供體來(lái)源的淋巴細(xì)胞。

HLA 配型檢測(cè)是輔助診斷GVHD 的常用檢查手段，本研究中患者的檢測(cè)結(jié)果均呈現(xiàn)出高水平的供體來(lái)源淋巴細(xì)胞嵌合狀態(tài)，支持GVHD 的診斷，除此之外本研究中缺乏有效診斷GVHD 的輔助檢查［11，16，19-20］。Meng 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，與肝移植術(shù)后未發(fā)生GVHD 的患者相比，肝移植術(shù)后GVHD患者血清中的白介素-2、白介素-18 及γ-干擾素（interferon-γ，IFN）濃度水平顯著升高，因此認(rèn)為上述3 種細(xì)胞因子的血清濃度或可作為監(jiān)測(cè)GVHD 病情進(jìn)展或評(píng)價(jià)GVHD 治療效果的生物標(biāo)志物。鑒于肝移植術(shù)后GVHD 缺乏傳統(tǒng)的特異性輔助檢查手段，Cooper 等［22］創(chuàng)新性的提出首先利用既往確診GVHD 患者的臨床數(shù)據(jù)訓(xùn)練機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型，然后利用該算法模型預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后GVHD 的發(fā)生，受試者曲線下面積高達(dá)0.93 ～0.96，機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型未來(lái)或可作為輔助診斷GVHD的新型策略。

當(dāng)前關(guān)于GVHD 的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，加之GVHD 發(fā)病率低，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此對(duì)于肝移植術(shù)后GVHD 的治療策略尚未形成規(guī)范指南。本研究中對(duì)GVHD 治療所把握的原則為提高患者免疫力、恢復(fù)自身有效的免疫調(diào)節(jié)，具體治療措施均在這一原則的指導(dǎo)下制定，主要包括預(yù)防感染、停用免疫抑制劑、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療、單克隆抗體治療及對(duì)癥支持治療等，這與多數(shù)業(yè)內(nèi)專家所提出的治療策略相一致［1，6，9，16-17］。蘆 可 替 尼 是 一 種JAK 1/2 酶 的 選擇性抑制劑，近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用蘆可替尼阻斷JAK 1/2 進(jìn)而調(diào)節(jié)下游的白細(xì)胞介素- 6 和IFN-γ信號(hào)通路，可以減輕同種異體T 淋巴細(xì)胞對(duì)移植受體靶器官的攻擊，進(jìn)而改善肝移植術(shù)后GVHD患者的預(yù)后［23-24］。依那西普是一種腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）受 體 的 抑 制劑，Boscolo 等［25］探索將依那西普作為肝移植術(shù)后GVHD 患者的一種輔助治療手段，但是并未發(fā)現(xiàn)患者獲得顯著臨床獲益。本研究中的GVHD 患者均得到明確診斷并接受了積極治療，但是3 例患者均因治療無(wú)效而死亡。這一方面體現(xiàn)出肝移植術(shù)后GVHD 的病情兇險(xiǎn)，診治難度極大，另一方面也要求我們積極深入開展GVHD 發(fā)病機(jī)制的研究，積極探索特異性更強(qiáng)、效果更顯著的診斷治療策略，以助于肝移植術(shù)后GVHD 患者獲得長(zhǎng)期生存獲益。