孫田田 王麗 董少軍 王權權

(淮北礦工總醫(yī)院 1神經(jīng)內科，安徽 淮北 235000；2 TCD室)

高血壓性腦出血(HIH)是一種出血性腦血管意外的急性疾病，臨床認為患者發(fā)病后同時迅速發(fā)生顱內壓增高，致使患者病情在短時間內惡化，而顱內繼續(xù)出血、血腫擴大等問題可直接影響預后〔1〕。目前，臨床多采用甘露醇來控制HIH患者的顱內血腫，其作為高滲性脫水劑，可有效預防腦疝，為患者爭取治療時間，從而保障預后〔2〕。然而，臨床對于甘露醇的應用時機及劑量仍存在爭議，有學者發(fā)現(xiàn)在HIH發(fā)病早期應用甘露醇對病灶區(qū)的作用不大〔3〕，而部分學者又提出過大劑量的甘露醇對患者的腎臟具有毒副作用，使用不當會嚴重影響用藥安全性及預后〔4〕。本研究選取老年HIH患者并對其進行隨機分組，分別在患者發(fā)病后的12 h內及24 h后對其應用不同劑量的甘露醇開展治療，以探討何種用藥方案更具價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2022年1月于淮北礦工總醫(yī)院進行診治的120例老年HIH患者作為研究對象，其中，男女患者的比例為72∶48，年齡62～85歲，平均(71.86±8.74)歲，通過隨機數(shù)字表達法對所有患者進行抽簽并分為A、B、C、D 4組各30例，分別在不同時機給予不同劑量的甘露醇進行治療。各組的臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組男女比例為18∶12；年齡62～82歲，平均年齡為(70.47±8.54)歲；B組男女比例為20∶10，年齡65～84歲，平均(72.64±8.62)歲；C組男女性比例為15∶15，年齡62～85歲，平均(72.33±8.77)歲；D組男女比例為19∶11，年齡65～85歲，平均(72.00±8.69)歲。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床醫(yī)師檢查后確診為HIH，符合臨床的診斷依據(jù)〔5〕；②入院接受診治時患者的發(fā)病時間≤6 h；③出血量10～40 ml；④入院時意識尚清，可進行一定的溝通交流；⑤已獲醫(yī)院倫理委員會審批同意；⑥患者及其家屬均知情并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎、肺等重大器官疾病者；②合并腦疝、腦梗死者；③存在精神障礙、意識不清或昏迷不醒者；④臨床資料缺失不全者。

1.3方法 患者入院后均執(zhí)行常規(guī)治療，包括給予低流量吸氧、常規(guī)降壓手段及處理并發(fā)癥等，在常規(guī)治療的基礎上分別在不同時機給予不同劑量的20%甘露醇靜脈滴注進行治療：A、B組在發(fā)病12 h內給予甘露醇治療，2～4次/d，A組的甘露醇劑量為125 ml，B組則為250 ml；C、D組在發(fā)病24 h后給予甘露醇治療，靜滴的間隔時間為8～12 h靜滴1次，C組的甘露醇劑量為125 ml，D組則為250 ml。各組均治療7～15 d。

1.4觀察指標

1.4.1記錄4組治療后的血腫控制情況 患者入院時及發(fā)病后的第3天均需進行頭顱CT檢查，通過記錄血腫量增加比例來觀察患者治療后的血腫控制情況，即將第2次頭顱CT檢查到的血腫量和第1次的血腫量進行差異比較，所得之差除以第1次的出血量，最終結果顯示>33%血腫擴大，視為繼續(xù)出血，血腫未得到控制；而≤33%則視為血腫未擴大，血腫得到控制〔6〕。

1.4.2對比4組治療期間的血流動力學變化 采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9型經(jīng)顱多普勒超聲儀作為檢查工具，探頭頻率設置為2 MHz，于患者治療首日及結束治療后分別開展探測，探測指標為患者出血側大腦中動脈M1段(深度45～60 mm)的平均血流速度(Vm)和脈沖指數(shù)(PI)。

1.4.3對比4組治療前后的腎功能情況 患者入院時及治療10 d后均需接受尿常規(guī)等腎功能檢查，觀察指標有血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)的含量，尿紅細胞計數(shù)(URBC)及蛋白尿(Pro)水平。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.14組治療后的血腫控制情況 血腫擴大率：A組為36.67%(11/30)，B組為40.00%(12/30)，C組為6.67%(2/30)，D組為10.00%(3/30)。A、B兩組對比及C、D兩組對比，血腫控制情況差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；C、D兩組分別與A、B兩組對比，血腫擴大率顯著下降，血腫控制情況可見顯著改善(均P<0.05)。

2.24組治療期間的血流動力學變化 治療首日，4組Vm及PI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結束治療后，4組Vm及PI指標均較治療首日顯著改善，而A、B兩組對比及C、D兩組對比，指標表現(xiàn)接近(P>0.05)，C、D兩組分別與A、B兩組對比，指標表現(xiàn)更為良好(P<0.05)，見表1。

2.34組治療前后的腎功能情況 治療10 d，4組Scr、BUN、URBC及Pro等指標均較入院時顯著更差(P<0.05)，A、B兩組對比，B組指標顯著更差(P<0.05)；C、D兩組對比，D組指標顯著更差(P<0.05)；A、C兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組治療期間的血流動力學變化及治療前后的腎功能情況

3 討 論

高齡人群是HIH的高風險發(fā)病群體，發(fā)病機制是長期處于高血壓狀態(tài)及機體腦動脈硬化所致腦內小動脈出現(xiàn)病變，當血壓升高時可致腦內動脈破裂出血。HIH具有發(fā)病急、病情嚴重及致殘率高等特點。據(jù)報道，部分HIH患者發(fā)病后的2～5 h仍存在活動性出血的情況，致使顱內血腫進一步擴大，是病情加重的重要因素〔7〕。甘露醇對于HIH的治療價值已獲臨床一致認可，其作為一種滲透性脫水藥物，經(jīng)靜脈注射的方式進入患者體內，可迅速升高血漿滲透濃度，使得組織間液向血液轉移，從而達到脫水效果，抑制腦脊液生成，控制血腫情況，降低顱內壓；組織間隙大量水分進入血液，增加循環(huán)血量，不被腎小管重吸收，同時增加腎小球的濾過率，從而可促使?jié)B透性利尿〔8〕。相關研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇可使組織間液的水分轉移向血漿內，若在HIH發(fā)病的6 h內給予應用，具有誘發(fā)腦出血的可能性，致使病情惡化，且甘露醇的腎損害亦不可忽視〔9,10〕。

本研究對HIH患者在不同時機下給予不同劑量的甘露醇治療，結果發(fā)現(xiàn)，HIH發(fā)病12 h內給予125 ml及250 ml甘露醇的患者血腫擴大率一致，發(fā)病24 h后給予同樣劑量患者的血腫擴大率亦一致，而發(fā)病24 h后給予甘露醇的患者血腫擴大率明顯低于發(fā)病12 h內治療的患者，其血腫控制情況改善更為顯著。劉小菲等〔11〕對40例HIH患者的臨床治療研究顯示，患者發(fā)病后6 h內使用甘露醇發(fā)生血腫擴大的概率較發(fā)病24 h后再使用甘露醇治療更高；Al-Kawaz等〔12〕的研究亦表明，甘露醇的使用時機可直接影響HIH患者的血腫情況，約有38%的HIH患者其顱內出血處在發(fā)病24 h內仍存在血腫擴大的情況，甘露醇的滲透性脫水作用及擴容作用是造成HIH患者血腫擴大的主要因素，在其滲透性脫水作用下，血腫與腦組織之間的壓力梯度發(fā)生增大變化，致使血栓脫落從而發(fā)生出血問題；而擴容產(chǎn)生的滲透壓，可降低血細胞比容與血黏度，使血栓的形成與固定受影響，由此增加繼續(xù)出血的發(fā)生風險；加上患者顱內出血后其病損部位的血腦屏障遭受破壞，機體原本的免疫功能及凝血功能存在障礙，血管損傷無法如正常情況下停止出血〔13〕，發(fā)病早期應用甘露醇，在壓力止血作用下降及血腫內滲透壓增高，血漿及組織間液聚集，使得再出血概率增加，誘發(fā)早期血腫擴大，對預后極為不利。本研究證實在同樣劑量的甘露醇基礎上，HIH發(fā)病24 h后給予甘露醇的血腫控制效果更為理想。本研究血流動力學結果提示HIH發(fā)病24 h后應用甘露醇治療可有效增加患者的腦血流速度及腦血流灌注，從而可減少血腫周圍腦組織的缺血性損傷情況；而甘露醇的劑量對于患者的血腫情況及血流動力學的影響并無太大影響，且均具有良好的改善作用及療效。然而，值得注意的是，臨床的相關報道稱，如長期大劑量應用甘露醇，長可致患者出現(xiàn)滲透性腎病或急性腎衰竭等不同程度的腎功能損傷疾病，臨床癥狀表現(xiàn)大多為血尿、蛋白尿或是BUN、Cr等指標升高〔14,15〕。本研究結果提示小劑量的甘露醇可以減輕對患者的腎損傷，建議在給予甘露醇治療HIH時盡量減少劑量，防止腎損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對預后造成影響。

綜上，HIH患者發(fā)病后24 h給予甘露醇治療更能有效控制其血腫情況，療效更佳，且建議給予125 ml的小劑量甘露醇，對患者的腎影響較小，安全性更高。