余璠 施德兵

(1六安市中醫(yī)院胃腸外科，安徽 六安 237000；2復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科)

依照《全球癌癥報告2014》調(diào)查結果顯示〔1〕，我國新增胃癌人數(shù)及因胃癌致死人數(shù)占全球40%以上，該疾病的發(fā)生和環(huán)境、地域、飲食等因素相關。目前臨床上胃癌治療方法主要包括根治性手術切除〔2〕，然而胃癌手術創(chuàng)傷大，患者術后恢復較難，尤其是老年患者由于器官組織老化，免疫功能偏下，且大多存在合并疾病，總體多方面因素導致術后恢復情況較差〔3，4〕。各類血液指標在胃癌早癌診斷與鑒別及預后評估中的應用價值得到廣泛的關注〔5〕。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是反映機體炎癥的重要血清標志，反映了體內(nèi)促腫瘤炎癥狀態(tài)與抗腫瘤免疫狀態(tài)的平衡〔6，7〕。紅細胞分布寬度(RDW)是紅細胞體積異質(zhì)性參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，高水平RDW值是導致肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤患者不良預后發(fā)生的獨立危險因素，其作為腫瘤負荷與炎癥狀態(tài)指標已逐漸被臨床接受〔8〕。同型半胱氨酸(Hcy)與半胱氨酸同系，高濃度Hcy可導致低甲基化，引起基因組不穩(wěn)定，其水平不僅反映腫瘤細胞增殖速度，還反映腫瘤細胞死亡情況〔9〕。既往研究中關于NLR、RDW、Hcy在胃癌患者中的研究多集中在患者術前其水平變化，分析其與臨床疾病狀態(tài)的關系，對于術前和術后其水平動態(tài)變化與患者預后的關系相關研究較少〔10，11〕。本研究動態(tài)監(jiān)測老年胃癌患者血NLR、RDW、Hcy水平變化，分析其與臨床病理及預后的關系，旨在為疾病早期篩查及預后預測提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1一般資料 六安市中醫(yī)院胃腸外科2019年1月至2020年12月74例老年胃癌行腹腔鏡根治手術治療患者；年齡60～79歲，平均(69.88±5.70)歲；合并基礎疾病類型：高血壓14例，糖尿病10例，慢性支氣管炎6例。納入標準：(1)符合《胃癌規(guī)范化診療指南》中胃癌診斷標準〔12〕，經(jīng)病理活檢確診，進行腹腔鏡根治手術治療；(2)影像學檢查顯示未向遠處轉移；(3)術前無肺部及其他臟器感染；(4)重要臟器心、肺功能等檢查和評估無相關手術禁忌證；(5)預計生存期超過3個月；(6)醫(yī)院倫理委員會批準，患者與家屬知情同意。排除標準：(1)入組前經(jīng)過放化療等治療；(2)合并其他腫瘤類型；(3)合并嚴重心、腦、肝、腎疾病；(4)既往胃和腹部手術史；(5)合并血液或免疫疾??；(6)入組前3個月內(nèi)使用過激素類藥物或是抗血小板藥物；(7)中途更改治療方案；(8)臨床資料不全。另選取50例胃良性病變患者納入胃良性病變組，50例健康體檢者納入對照組。

1.2方法 患者采取術前1 d及術后門診隨訪1個月、術后3個月清晨抽取空腹外周靜脈血5 ml，置乙二胺四乙酸抗凝管，采用日本XE2100全自動血細胞分析儀精確分析血細胞，檢測RDW水平，記錄中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，計算NLR。通過美國Beckman coulter2AU2700全自動生化分析儀采用電化學發(fā)光方法測定Hcy含量，試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供，嚴格按說明書規(guī)范操作。

1.3隨訪 術后定期復查胃鏡、CT等，其中4例失訪，隨訪資料完整者共70例，評價腫瘤是否轉移復發(fā)，復發(fā)轉移結果經(jīng)胃鏡及病理證實，其中17例復發(fā)轉移(復發(fā)組)，余53例納入未復發(fā)組。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行獨立樣本t檢驗；χ2檢驗、Spearman相關性分析。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估NLR、RDW、Hcy水平對胃癌患者預后的預測。

2 結 果

2.1各組外周血NLR、RDW、Hcy水平比較 胃癌組術前外周血NLR、RDW、Hcy水平顯著高于胃良性病變組與對照組(P<0.05)；胃癌組術后1個月、術后3個月外周血NLR、RDW、Hcy水平均較術前顯著降低(P<0.05)。見表1。

2.2復發(fā)組與未復發(fā)組術前與術后外周血NLR、RDW、Hcy水平比較 未復發(fā)組術前、術后1個月、術后3個月外周血NLR、RDW、Hcy水平顯著低于復發(fā)組(P<0.05)。見表1。

表1 各組及未復發(fā)組和復發(fā)組外周血NLR、RDW、Hcy水平比較

2.3外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌與胃良性病變的鑒別價值 外周血NLR、RDW、Hcy聯(lián)合檢測鑒別胃癌與胃良性病變ROC曲線下面積大于NLR、RDW、Hcy單獨檢測。見表2、圖1。

表2 外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌與胃良性病變的鑒別

圖1 外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌與胃良性病變的鑒別價值

2.4不同臨床病理特征胃癌組患者術前NLR、RDW、Hcy水平比較 不同性別、年齡胃癌患者術前NLR、RDW、Hcy水平無顯著差異(P>0.05)；腫瘤直徑>5 cm、組織分化程度低、臨床分期高、發(fā)生淋巴結轉移患者術前NLR、RDW、Hcy水平高于其他患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床病理特征胃癌組患者術前NLR、RDW、Hcy水平比較

2.5術前NLR、RDW、Hcy水平與臨床分期與組織分化程度的關系 術前NLR、RDW、Hcy水平與臨床分期呈正相關(r=0.411、0.362、0.318，均P<0.05)；與組織分化程度呈負相關(r=-0.320、-0.284、-0.293，均P<0.05)。

2.6外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌患者預后的評估價值 術前、術后1、3個月外周血NLR、RDW、Hcy聯(lián)合預測患者預后ROC曲線下面積分別高于單獨NLR、RDW、Hcy判斷。見表4、圖2。

表4 外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌患者預后的評估價值

續(xù)表4 外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌患者預后的評估價值

圖2 術前、術后1、3個月外周血NLR、RDW、Hcy水平對胃癌患者預后的評估價值

3 討 論

目前，我國胃癌存在早期診斷率較低，預后差等特點，進行有效的篩查是胃癌早期診斷和改善患者預后的關鍵緩解因素，對臨床胃癌治療效果及患者預后改善均有重要意義，其中，胃癌血清學檢測是胃癌篩查手段中較為簡單、快捷的一種方法〔13，14〕。

臨床多項流行病學、臨床、基礎研究證實〔15〕，長期持續(xù)性的慢性炎癥是導致腫瘤發(fā)生的誘因之一。腫瘤微環(huán)境受到大量炎癥細胞的介導，是腫瘤發(fā)生發(fā)展及轉移的參與者，炎癥的存在利于腫瘤的發(fā)生，反之腫瘤又加劇了炎癥反應，炎性細胞是腫瘤相關的炎癥反應構成的主要部分，而這些與腫瘤息息相關的炎癥反應可能引起外周血一些炎性細胞發(fā)生變化，中性粒細胞可以產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，例如腫瘤細胞壞死因子、白細胞介素-1等，促進癌細胞增殖、存活和血管形成，與此同時，中性粒細胞升高抑制淋巴細胞、自然殺傷細胞的殺傷活性及T淋巴細胞的活化，這些反應受到抑制使宿主對腫瘤細胞的免疫反應強度減弱〔16〕。本研究與Yagi等〔17〕對于NLR在宮頸癌患者血清中表達及其與宮頸癌分期與淋巴結轉移相關的結論一致。NLR在惡性腫瘤的浸潤和轉移中發(fā)揮重要作用，NLR比值升高則宿主體內(nèi)抗腫瘤免疫活性降低，促癌炎癥反應強度提高，腫瘤的侵襲力增強，體內(nèi)平衡狀態(tài)被打破，炎癥反應向著促腫瘤方向發(fā)展。同時本研究中NLR可作為胃癌患者不良預后的評估指標，高NLR比值是影響胃癌患者預后的高風險因素。

Hcy是含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物，經(jīng)蛋氨酸脫甲基化形成。穆素恩等〔18〕研究結果支持本文結論。Hcy水平升高可能和胃癌患者機體葉酸缺乏有關，葉酸尤其是Ⅳ-甲基四氫葉酸的缺乏導致蛋氨酸循環(huán)受阻，Hcy呈現(xiàn)高表達，而Hcy的升高又反饋S-腺苷蛋氨酸含量降低，DNA甲基化程度降低，誘導原癌基因如c-fos、c-myc等表達。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生淋巴結轉移、 TNM分期高的胃癌患者Hcy高表達，氧化過程中，Hcy產(chǎn)生大量自由基，引發(fā)氧化應激反應，損傷DNA，還可產(chǎn)生Hcy加快腫瘤細胞增殖，抑制抑癌基因表達，激活癌基因，加速腫瘤進展〔19，20〕。本研究中胃癌根治術后患者血Hcy水平較術前降低，不同于程海濤等〔21〕研究結果，這可能是由于本研究于術后1個月采集患者血樣，而上述研究中于術后3 d采集血樣，患者術后3 d胃腸道功能尚未恢復，可能由于營養(yǎng)缺乏等因素導致血Hcy水平升高。Chiang等〔22〕發(fā)現(xiàn)Hcy高表達胃癌患者術后3年生存率低于低表達患者。本研究結果也顯示術前與術后Hcy水平可作為胃癌根治手術患者預后評估指標。

RDW是缺鐵性貧血敏感與特異性指標，錢東林等〔23〕發(fā)現(xiàn)胃癌患者血RDW值高于胃良性病變患者，本研究結果與其一致，RDW可作為胃癌篩查的血清標記物之一。一方面，腫瘤細胞可通過釋放腫瘤壞死因子α等炎癥因子，導致機體促紅細胞生成素減少，抑制紅系集落形成單位產(chǎn)生，同時，腫瘤壞死因子α也可抑制轉鐵蛋白，阻礙紅細胞生成過程中鐵的利用，引起紅細胞生成障礙，導致紅細胞形態(tài)數(shù)目改變，引起RDW水平升高。另一方面，胃癌患者由于食欲差等消化道癥狀，飲食量減少易發(fā)生造血原料如葉酸、鐵、維生素B12等缺乏，導致RDW水平升高。Wang等〔24〕研究中發(fā)現(xiàn)，RDW用于胃癌診斷時，敏感性和特異性均比較高，ROC曲線下面積達到0.85以上。本研究中RDW單獨用于胃癌診斷曲線下面積低于上述研究，這可能是由于本研究中胃良性病變組納入研究對象不同于上述研究，除胃潰瘍患者外，還包括胃息肉及慢性萎縮性胃炎等疾病患者，導致結果差異。李振芬〔25〕研究中RDW水平與乳腺癌患者腫瘤直徑、腋窩淋巴結轉移數(shù)目及晚期階段相關。本研究中發(fā)現(xiàn)在胃癌患者中，RDW水平同樣與患者腫瘤分期、組織分化級別、淋巴結轉移有關，惡性腫瘤進展過程中延長炎癥反應時間，增加循環(huán)細胞因子表達，RDW可能是癌癥發(fā)展與轉移的潛在生物標志物。本文提示，術前與術后RDW均可作為胃癌患者疾病復發(fā)或轉移的評估指標。本研究不足之處在于納入樣本量較小，尚需大規(guī)模、多中心的長期隨訪來進一步證實，另一方面本研究僅選擇術后1、3個月，未對術后血清指標的動態(tài)變化做更加詳細分析，后續(xù)研究中分析患者術后多時間點血液指標，掌握其變化過程，得出更具有代表性的臨床結論。

綜上，老年胃癌患者外周血NLR、RDW、Hcy表達水平與腫瘤分化、病理分期、淋巴結轉移有關，胃癌根治術后患者NLR、RDW、Hcy水平較術前降低，術前與術后NLR、RDW、Hcy水平是患者預后影響因素。