胡凱 萬長(zhǎng)棟 熊瑞昌 王城

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008)

髖部骨折在老年骨質(zhì)疏松患者中很常見，具有高發(fā)病率和致殘性，降低生活質(zhì)量，甚至危害生命。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是有效治療方法，能有效緩解患者疼痛，快速改善功能〔1〕。據(jù)估計(jì)，到2030年約572 000例患者需要THA治療，到2050年約超過626萬患者發(fā)生髖部骨折〔2〕。而在我國(guó)，THA需求也在不斷增長(zhǎng)〔3〕。但因THA創(chuàng)傷較大，加上全身麻醉副作用，術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)激和炎癥反應(yīng)異常表現(xiàn)，這些均增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者〔1,4〕。因而，盡管THA廣泛應(yīng)用于髖部骨折治療，但患者圍術(shù)期管理仍然是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。為更好制定THA患者麻醉管理策略管理，多模式鎮(zhèn)痛方案被推薦，其中包括使用超過 2種不同的藥物或模式，具有不同機(jī)制或作用部位。作為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，右美托咪定(DEX)具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛特性，不會(huì)引起呼吸抑制〔5〕。此外，DEX具有抗中樞性交感作用和抗焦慮屬性，具有抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)效果〔6〕。DEX輔助全身麻醉可提供更令人滿意的THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善認(rèn)知功能，提高者免疫能力〔7〕。但是DEX的使用劑量目前尚未統(tǒng)一。大致分為3種〔8,9〕：0.25 μg/kg的低劑量DEX、0.50 μg/kg的中等劑量DEX及1.00 μg/kg的高劑量DEX。本研究探討3種劑量DEX對(duì)THA患者術(shù)中麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌市洪都中醫(yī)院在2018年1月至2020年3月因老年髖部骨折行THA治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合THA適應(yīng)癥；③計(jì)劃在全身麻醉下行擇期手術(shù)患者；④體重45～75 kg；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>27分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者；②左心室射血分?jǐn)?shù)<35%，房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)患者；③不受控制的癲癇發(fā)作患者，精神類藥物濫用和酗酒史患者；④DEX過敏或過敏體質(zhì)患者；⑤腦梗死、器質(zhì)性腦疾病患者；⑥聽力、視覺障礙患者。最終納入患者195例。將患者隨機(jī)分為低劑量DEX組、中等劑量DEX組及高劑量DEX組各65例。3組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 3組臨床資料比較

1.2麻醉方法 3組患者術(shù)前常規(guī)禁食，但未接受術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開通靜脈輸液，密切監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、潮氣末二氧化碳分壓、雙頻指數(shù)及心電圖。麻醉誘導(dǎo)藥物：0.5 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯和0.15 mg/kg阿曲庫銨。麻醉誘導(dǎo)成功后，在患者肌肉放松、失去知覺后，戴上合適喉罩進(jìn)行麻醉。然后患者接受0.5 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg 依托咪酯和0.15 mg/kg阿曲庫銨。設(shè)置參數(shù)：潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，術(shù)中呼氣末CO2分壓和雙頻譜指數(shù)(BIS)值分別維持在35～45 mmHg和40～60 mmHg。在麻醉誘導(dǎo)前，低劑量DEX組、中等劑量DEX組及高劑量DEX組靜脈輸注DEX，劑量分別為0.25 μg/kg、0.50 μg/kg及1.00 μg/kg，輸注10 min。術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸、咳嗽和吞咽反射后拔管。

1.3觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)收集及比較：于麻醉誘導(dǎo)前1 min(T0)、DEX給藥后5 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T2)、氣管插管5 min(T3)、氣管插管10 min(T4)、氣管插管15 min(T5)的心率(HR)、血壓〔舒張壓(DBP)及收縮壓(SBP)〕。②鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)收集及比較：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估3組患者入室前時(shí)(T0)，術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、10 h(T3)、14 h(T4)、18 h(T5)、22 h(T6)、24 h(T7)疼痛程度。③認(rèn)知功能數(shù)據(jù)收集及比較：采用MMSE評(píng)估3組患者術(shù)前1 d(T0)，術(shù)后6 h(T1)、24 h(T2)、36 h(T3)、72 h(T4)認(rèn)知功能。MMSE滿分30分，與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)。MMSE≥28分：認(rèn)知功能正常，24～27分：認(rèn)知功能輕度受損，19～23分：認(rèn)知功能中度受損；≤18分：認(rèn)知功能重度受損。④炎癥反應(yīng)數(shù)據(jù)收集及比較：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定3組術(shù)前1 d(T0)，術(shù)后6 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)血清中腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-10水平。⑤并發(fā)癥：在術(shù)后觀察并記錄3組并發(fā)癥情況。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，主要包括心動(dòng)過緩、刺激性咳嗽、低血壓、呼吸抑制、惡心和嘔吐。心動(dòng)過緩定義為HR<60次/min。低血壓定義為DBP<60 mmHg，SBP<90 mmHg。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)及兩兩SNK-q檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) T1、T2、T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)，中等劑量和高劑量DEX組HR、DBP及SBP顯著低于低劑量DEX組(P<0.05)，高劑量DEX組HR、DBP及SBP顯著低于中等劑量DEX組(P<0.05)。HR、DBP及SBP與DEX呈劑量依賴性，見表2。

表2 3組術(shù)中不同時(shí)間HR、DBP及SBP比較

2.23組鎮(zhèn)痛效果比較 T1、T2、T3、T4、T5和T6時(shí)間點(diǎn)，中等劑量和高劑量DEX組VAS顯著低于低劑量DEX組(P<0.05)，高劑量DEX組VAS顯著低于中等劑量DEX組(P<0.05)。T0、T7時(shí)間點(diǎn)，3組VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

2.33組術(shù)后認(rèn)知功能特點(diǎn) T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，中等劑量和高劑量DEX組MMSE評(píng)分顯著高于低劑量DEX組(P<0.05)，高劑量DEX組MMSE評(píng)分顯著高于中等劑量DEX組(P<0.05)。術(shù)后認(rèn)知功能改善程度與DEX呈劑量依賴性，見表4。高劑量DEX組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于低劑量和中等劑量DEX組(P<0.05)；中等劑量DEX組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于低劑量DEX組(P<0.05)，見表5。

表4 3組術(shù)后MMSE評(píng)分比較分)

表5 3組術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)比較〔n(%),n=45〕

2.43組術(shù)后炎癥反應(yīng)特點(diǎn) 在T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)，高劑量DEX組及中等劑量DEX組的CRP、TNF-α及IL-10濃度均顯著高于低劑量DEX組(P<0.05)，高劑量DEX組CRP、TNF-α及IL-10濃度均顯著高于中等劑量DEX組(P<0.05)。表明，術(shù)后炎癥反應(yīng)抑制程度與DEX呈劑量依賴性。見表6。

表6 3組術(shù)后認(rèn)知功能比較

2.53組并發(fā)癥發(fā)生率 高劑量DEX組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于低劑量和中等劑量DEX組(P<0.05)，中等劑量DEX組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于低劑量DEX組(P<0.05)。高劑量DEX組心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生率較高；低劑量DEX組呼吸抑制及惡心和嘔吐發(fā)生率較高(P<0.05)，見表7。

表7 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=45〕

3 討 論

術(shù)前情緒反應(yīng)和手術(shù)操作刺激都可能使患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引起應(yīng)激反應(yīng)，增加血壓和HR。因此，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制狀態(tài)。DEX輔助全身麻醉可以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔10〕。主要機(jī)制可能包括：(1)DEX可以直接通過刺激α2腎上腺素受體來益維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔9〕；(2)DEX可通過特定心外膜血管收縮效應(yīng)來阻止血液跨壁再分布，通過降低HR減少心肌耗氧量，這種效應(yīng)稱之為竊血效應(yīng)；(3)DEX通過激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元復(fù)合體中的α2受體降低高血壓反應(yīng)〔11〕；(4)在術(shù)中使用DEX可以顯著降低兒茶酚肽濃度，具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，同時(shí)增強(qiáng)抑制交感神經(jīng)反射來穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(5)DEX通過促進(jìn)K+信號(hào)傳導(dǎo)激活內(nèi)源性睡眠，從而產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)痛作用〔12〕。這些證據(jù)都強(qiáng)烈證實(shí)DEX通過不同途徑，不同機(jī)制來維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這項(xiàng)研究選取氣管插管前后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估THA患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)特點(diǎn)。結(jié)果證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)與DEX呈劑量依賴性。然而因DEX生理、藥理作用，在高劑量DEX(1 μg/kg)患者中觀察到心動(dòng)過緩和低血壓比例較高。因此，可以初步證實(shí)中等劑量DEX(0.5 μg/kg)能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性且降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

超過50%的THA患者在術(shù)后表現(xiàn)為重度疼痛〔13〕，阻礙患者早期髖部功能康復(fù)，延遲出院〔14〕。因此，有效疼痛管理在THA患者非常重要〔15〕。雖然多模式鎮(zhèn)痛已在臨床大規(guī)模開展，但如何優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式仍是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。阿片類藥物在術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮重要作用，但呼吸抑制、藥物成癮、惡心和嘔吐發(fā)生率高〔7〕。DEX作為一種全身麻醉輔助用藥常作為阿片類替代藥物。本研究觀察到3種DEX劑量組患者術(shù)后24 h疼痛程度無差異，這可能與DEX半衰期24 h有關(guān)。而在24 h內(nèi)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與DEX呈劑量依賴性。這些結(jié)果表明，高劑量DEX(1 μg/kg)鎮(zhèn)痛效果更令人滿意。DEX鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與藍(lán)斑內(nèi)去甲腎上腺素途徑有關(guān)〔16〕；也可通過Janus激酶(JAK)/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)通路來起到鎮(zhèn)痛作用〔17〕。

THA患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體較高應(yīng)激及炎癥反應(yīng)〔7〕，刺激細(xì)胞因子CRP、TNF-α及IL-10分泌增加。DEX通過抑制兒茶酚釋放，直接或間接作用于免疫細(xì)胞，維持自身免疫穩(wěn)定性〔18〕；此外，可調(diào)節(jié)經(jīng)典核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB炎癥反應(yīng)信號(hào)通路抑制IL-10 和TNF-α釋放〔19〕。本研究發(fā)現(xiàn)抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)程度與DEX呈劑量依賴性。麻醉后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后并發(fā)癥主要之一，伴有記憶、抽象思維和定向障礙。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、炎癥反應(yīng)較高及術(shù)后疼痛均增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)〔20〕。因此，在DEX多作用效果下，高劑量DEX(1 μg/kg)更能改善THA術(shù)后認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。而DEX可降低谷氨酸神經(jīng)毒性、神經(jīng)特異性烯醇，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞〔21〕。

本研究結(jié)果提示DEX劑量越高臨床效果越令人滿意。但需要指出的是，高劑量DEX患者心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生率較高，但在可接受且安全范圍內(nèi)。本研究具有一定局限性，首先患者例數(shù)較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；其次，術(shù)中僅僅靜脈輸注10 min的DEX，未持續(xù)低劑量靜脈給藥。在其他研究中除給予患者負(fù)荷載量外，會(huì)持續(xù)以 0.5 μg/(kg·h)低劑量靜脈給藥〔22〕。本研究未納入安慰劑對(duì)照組，但是基于既往對(duì)DEX的研究，似乎沒有必要再納入于對(duì)照組進(jìn)行研究〔14〕。

綜上所述，1 μg/kg DEX雖然可以降低術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，改善認(rèn)知功能，但考慮心動(dòng)過緩、低血壓潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎使用。