萬(wàn)泉 王磊 楊璐峰 尹旭 任林

(馬鞍山市人民醫(yī)院 1關(guān)節(jié)骨科，安徽 馬鞍山 243000；2超聲醫(yī)學(xué)科；3馬鞍山市中醫(yī)院骨傷科；4德馭醫(yī)療馬鞍山市總院骨科)

凍結(jié)肩(FS)又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎(AC)，疾病有自愈傾向，但往往病程長(zhǎng)(1～3 年)、痛苦大、早期患者常不在意，以致延誤病情，導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過(guò)最佳治療期，后期功能恢復(fù)不全〔1,2〕。FS患者肩部運(yùn)動(dòng)范圍主動(dòng)或被動(dòng)減少大多合并外旋后伸功能受限。在FS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥及關(guān)節(jié)囊攣縮是主要的病理機(jī)制，另外肩袖間隙里的喙肱韌帶(CHL)也起重要作用，但常被忽略。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大部分外旋后伸功能受限的FS患者體格檢查存在喙突外側(cè)緣直肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛，疼痛隨著CHL的緊張而加重，提示CHL處的病變可能。Homsi等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)CHL在FS中經(jīng)常攣縮，強(qiáng)調(diào)CHL增厚是 FS 的發(fā)病機(jī)制之一，超聲下增厚的CHL可作為 FS 的主要診斷依據(jù)之一。楊會(huì)峰等〔4〕研究發(fā)現(xiàn) CHL 在肩關(guān)節(jié)外旋、前屈、后伸、肱骨頭前后移動(dòng)時(shí)緊張，對(duì)這些活動(dòng)起限制作用，但在旋內(nèi)、中立位、外展位時(shí)松弛。可以看出 CHL 參與了肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，尤其是對(duì)外旋及后伸方面起重要作用。本研究擬分析超聲引導(dǎo)下水針刀松解CHL在老年FS治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9～11月于馬鞍山市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院治療的FS患者50例，男15例，女35例；年齡60～69歲，中位年齡68歲；均為單側(cè)FS，左側(cè)28例，右側(cè)22例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考ISAKOS上肢委員會(huì)關(guān)于FS的專家共識(shí)擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：共計(jì)3期，第1期為急性期，患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)存在障礙并呈逐漸性退化受限，較為嚴(yán)重者存在夜間痛醒的情況；第2 期為慢性期，患肩的疼痛感開(kāi)始得以緩解，而肩關(guān)節(jié)功能障礙仍存在；第3期為解凍期，上述臨床癥狀已有緩解恢復(fù)和好轉(zhuǎn)，此期持續(xù)數(shù)月。FS患者查體典型表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)范圍均受限，主動(dòng)活動(dòng)范圍和被動(dòng)活動(dòng)范圍一樣，肩周肩袖間隙存痛點(diǎn)，日常生活功能如梳頭、刷牙、脫衣、提褲等動(dòng)作受嚴(yán)重影響。且至少在 2 個(gè)及以上肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)平面活動(dòng)障礙，常見(jiàn)外旋后伸功能障礙。影像學(xué)檢查在急性期磁共振成像(MRI)可以看到肩周滑囊積液，CHL增厚等水腫高信號(hào)表現(xiàn)，慢性期給予肩關(guān)節(jié) MRI檢查顯示，下方關(guān)節(jié)囊增厚、 短縮，并伴有下方關(guān)節(jié)囊增厚，容積減小〔5〕。同時(shí)超聲檢查時(shí)CHL明顯增厚，彈性降低，并伴有點(diǎn)狀鈣化等改變〔6～8〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 60～79歲；(2)符合FS表現(xiàn)，MRI顯示CHL增厚，水腫高信號(hào)，無(wú)其他結(jié)構(gòu)異常者，臨床癥狀主要為患肩外旋后伸功能受限，前屈及外展功能良好；(3)患者接受小針刀有創(chuàng)治療并具有良好的治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因外力創(chuàng)傷所致的肩部疼痛癥狀和活動(dòng)受限， 如肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、岡上肌腱斷裂等；(2)肩部發(fā)生其他關(guān)節(jié)和軟組織病變，如肩鎖關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；(3)骨性結(jié)構(gòu)異常，如原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤、骨壞死、Paget病等；(4)頸部病變，如神經(jīng)根性頸椎病、胸廓出口綜合征，四邊孔卡壓等；(5)屑病關(guān)節(jié)炎及因服用阿那曲唑片、來(lái)曲唑片等藥物引起的繼發(fā)性凍結(jié)肩；(6)無(wú)法接受水針刀治療或中途退出、失訪者；(7)其他疾病引起的肩部疼痛和功能障礙。

1.2試驗(yàn)器材與藥品 超聲診斷儀(LOGIQ E9，通用電器醫(yī)療系統(tǒng)有限公司)；一次性使用無(wú)菌水針刀(0.9 mm×65 mm，漢卿牌一次性使用無(wú)菌水針刀)；曲安奈德注射液(40 mg/支，昆明積大制藥股份有限公司)；鹽酸利多卡因注射液(5 ml/支，上海朝暉藥業(yè)股份有限)；0.9%氯化鈉注射液(100 ml/瓶，江西科倫藥業(yè)股份有限公司)。

1.3治療方法 超聲引導(dǎo)下水針刀松解注射CHL：患者取坐立位患肢肘屈90°，注射前暴露患肩，局部消毒、鋪巾，高頻超聲探頭定位喙突及肱骨大結(jié)節(jié)，使超聲探頭平行CHL走行方向，注意肱骨大結(jié)節(jié)與喙突間高回聲信號(hào)即CHL，選取規(guī)格為0.9 mm×65 mm漢卿牌一次性使用無(wú)菌水針刀，超聲引導(dǎo)下平行于探頭方向進(jìn)針，逐層分離肌肉，直至觸及喙突外側(cè)緣基底部骨質(zhì)。進(jìn)針達(dá)CHL部位后回抽無(wú)血，用刀刃在CHL起止點(diǎn)肌肉肌腱附著處上下疏通剝離2～3下，再前后剝離 2～3下，松解時(shí)能明顯感受到CHL處有堅(jiān)韌突破感，松解完畢后，沿CHL全程行走部位，輸注5 ml治療液(配制2 ml 0.9%氯化鈉注射液+40 mg鹽酸曲安奈德注射液+2 ml鹽酸利多卡因注射液)，經(jīng)CHL注射后，原探及的強(qiáng)回聲信號(hào)有變?nèi)醣憩F(xiàn)，松解注射完成后，講針刀拔出，注意過(guò)程要快速和果斷，給予針刀位置壓迫止血5 min后采用醫(yī)用紗布或創(chuàng)可貼對(duì)注射位置進(jìn)行覆蓋。治療周期為1次/w，每個(gè)療程1次，持續(xù)治療2個(gè)療程。對(duì)所有患者行術(shù)后1個(gè)月隨訪。

注意事項(xiàng)：進(jìn)刀時(shí)刀刃需觸及骨質(zhì)，水針刀需回抽無(wú)血后才能松解及注藥，操作過(guò)程中應(yīng)觀察患者體征及對(duì)其是否存在不適進(jìn)行詢問(wèn)。如胸悶、心慌、頭暈、盜汗等問(wèn)題，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)處理，避免發(fā)生氣胸或暈針甚至是藥物過(guò)敏等情況。注意避免進(jìn)針至肩胛下肌內(nèi)，治療完畢后15 min觀察患者未見(jiàn)有明顯不適表現(xiàn)可送回病房休息，另外，叮囑患者接受該類治療后2 d保護(hù)好穿刺位置避免碰水，同時(shí)待病情平穩(wěn)后可進(jìn)行適量的肩部功能鍛煉。

1.4療效及安全性評(píng)價(jià)方法 通過(guò)術(shù)前和術(shù)后1 d、1 w、1個(gè)月患者肩部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分及美國(guó)肩肘外科評(píng)分驗(yàn)證本次試驗(yàn)的療效及安全性，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析。

2 結(jié) 果

術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月患者肩部疼痛VAS隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)肩肘外科評(píng)分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)(均P<0.01) 。均未發(fā)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)和肩周軟組織再次粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 FS患者臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果分)

3 討 論

隨著我國(guó)人口老年化發(fā)展，目前老年FS的發(fā)病率逐年上升，但病因尚未完全明確。Gerber等〔9〕認(rèn)為肩袖間隙及周圍關(guān)節(jié)囊攣縮導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Omari等〔10〕在手術(shù)治療25例原發(fā)性FS患者中發(fā)現(xiàn)，CHL攣縮是FS的主要病理變化，通過(guò)手術(shù)松解CHL可明顯改善FS患者的臨床癥狀。 Hand等〔11〕在一項(xiàng)免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，有大量炎癥細(xì)胞存在于FS的病變組織中，包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)，該研究提出引發(fā)FS的相關(guān)因素與無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)。以上研究表明，CHL攣縮及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可能在FS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。另外CHL的解剖研究也印證了其在FS發(fā)展過(guò)程中具有一定作用，Neer等〔12〕在一項(xiàng)63例新鮮尸體肩關(guān)節(jié)標(biāo)本的研究中提到，CHL在肩關(guān)節(jié)呈向外旋動(dòng)作時(shí)表現(xiàn)緊張，而其攣縮程度在不同的病理狀態(tài)下有不同表現(xiàn)。龔繼承〔13〕研究確定其內(nèi)側(cè)緣為喙突基底部外側(cè)，下緣為肩胛下肌腱上緣，上緣為岡上肌肌腹及其肌腱，而 CHL 覆蓋其表面。在解剖上，CHL 與肱橫韌帶騎跨于結(jié)節(jié)間溝之上，將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱限制于結(jié)節(jié)間溝，限制肩關(guān)節(jié)向下及前后活動(dòng)，尤其限制肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)〔14～16〕。因此FS患者在出現(xiàn)疼痛及患側(cè)肩膀外旋后伸功能受限時(shí)應(yīng)考慮到CHL病變因素。同時(shí)超聲醫(yī)學(xué)也為診斷FS提供了幫助，如Homsi等〔3〕研究顯示FS組CHL平均厚度(3 mm)明顯大于無(wú)癥狀組(1.34 mm)和疼痛肩組(1.39 mm)，顯示超聲檢查 CHL 及輔助診斷FS具有可行性。目前臨床治療FS方法有多種，Juel等〔17〕基于RI解剖功能特點(diǎn)率先提出了RI注射治療FS方案，在其進(jìn)行的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)中，利用超聲引導(dǎo)下將 20 mg曲安奈德注射液+3 ml 利多卡因注射液注射至RI，患者肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均得到明顯改善。Manson等〔18〕發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展快速，糖皮質(zhì)激素類藥物通過(guò)相關(guān)技術(shù)的支持下，不僅可精確且直接作用于受損的病變部位，抑制靶點(diǎn)部位局部發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，從而幫助患者緩解或消除疼痛；另外，用藥劑量較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，相較于其他途徑給藥而言，更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)CHL直接松解治療FS已被證實(shí)有效，可在超聲引導(dǎo)下、經(jīng)體表定位或在關(guān)節(jié)鏡下松解 CHL，如Yukata等〔19〕在超聲引導(dǎo)下用特制刀片(BeaverTM Mini-Blade)在 CHL處上下滑動(dòng)2～3次松解 CHL，結(jié)果FS患者術(shù)后及隨訪6個(gè)月期間平均外旋18°改善至47°。然而使用關(guān)節(jié)鏡或使用特制刀片來(lái)松解CHL，容易讓患者感到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重或治療恐懼，而且存在破壞RI正常結(jié)構(gòu)及損傷血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，患者接受程度較低。而使用中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)使用的小針刀反復(fù)多次松解CHL同樣可改善 FS 患者疼痛及功能障礙，操作便捷，局部損傷很小，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者也較能接受〔20,21〕。有報(bào)道顯示在接受針刀治療過(guò)程中，當(dāng)針刀呈松懈情況時(shí)，軟組織可對(duì)高濃度一氧化氮的生成具有顯著抑制作用， 同時(shí)還可有效抑制或減輕損傷軟組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生及降低損傷程度，微循環(huán)得到改善，促進(jìn)軟組織的修復(fù)進(jìn)程〔22〕。目前臨床中針刀治療FS大多憑借操作者經(jīng)驗(yàn)及體表定位操作，容易出現(xiàn)松解點(diǎn)不準(zhǔn)確情況，本試驗(yàn)使用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位CHL，水針刀松解CHL同時(shí)給予局部注射糖皮質(zhì)激素，結(jié)果證實(shí)本試驗(yàn)方法效果顯著。本試驗(yàn)治療精準(zhǔn)，患者痛苦小，安全性高，患者滿意度好，為臨床治療FS提供了一種新思路。本試驗(yàn)也有不足之處，肩袖間隙內(nèi)的CHL可能與上盂肱韌帶(SGHL)和肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊存在一定關(guān)系，Gohlke等〔23〕通過(guò)電鏡觀察和Bennett〔24〕通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下解剖研究，均顯示CHL與SGHL之間存在膠原纖維的交織這一反應(yīng)使得SGHL/CHL復(fù)合體產(chǎn)生。所以是否在松解注射CHL的同時(shí)也治療了SGHL還不能確定，因?yàn)閮烧咴诮馄式Y(jié)構(gòu)上相當(dāng)接近。最后本次試驗(yàn)樣本量有限，患者隨訪時(shí)間短，尚需開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。