易美連 潘燕

(宜春市人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 宜春 336000)

隨著老齡化人口不斷加劇，股骨粗隆骨折發(fā)病率和患病率逐漸上升，影響其行動能力〔1,2〕。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，甚至出現(xiàn)髖內(nèi)翻，臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、壓痛等癥狀〔3〕。臨床治療多以手術(shù)為主，通過手術(shù)能準(zhǔn)確復(fù)位和固定，降低其損害，但由于術(shù)后需較長的時間臥床休息，且老年人群骨性脆弱，心理較為脆弱，易出現(xiàn)排斥現(xiàn)象，降低其康復(fù)效果〔4,5〕。除此之外，手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，且老年人群通常伴有其他基礎(chǔ)性疾病，抵抗力較差，因此選取一種鎮(zhèn)痛效果明顯、起效快、安全性較好的干預(yù)方法尤為重要〔6,7〕。本研究擬對比分析采取常規(guī)干預(yù)與手術(shù)室術(shù)中保溫干預(yù)，對老年股骨粗隆骨折患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取宜春市人民醫(yī)我院2019年10月至2021年10月收治的80例老年股骨粗隆骨折患者，按照不同干預(yù)方法分為對照組和觀察組各40例。對照組男21例，女19例，年齡60～83歲，平均(67.91±2.18)歲；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例。觀察組男24例，女16例，年齡61～84歲，平均(68.22±2.25)歲；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均知曉此次研究內(nèi)容；②患者無溝通障礙；③無神經(jīng)功能損傷；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重疾病者；②凝血功能異常者；③脊柱感染性疾?。虎苤型就顺稣?；⑤腫瘤引起的病理性骨折。

1.2方法 兩組均采取股骨粗隆骨折手術(shù)，取側(cè)仰臥位，患肢在上，屈髖45°，結(jié)合患者自身情況選擇合適的顯露途徑，顯露關(guān)節(jié)囊后，將關(guān)節(jié)囊呈T或I形切開，向兩側(cè)外翻，旋轉(zhuǎn)患肢，并使股骨頸遠(yuǎn)折端旋開，選取股骨頭取出器將股骨頭取出，結(jié)合術(shù)前拍片與股骨頭大小，選擇合適的人工股骨頭，切除多余的股骨頸和估值保留股骨距并擴(kuò)大髓腔，切骨過程中，觀察周圍軟組織。后將假體股骨頭安放在髖臼內(nèi)，并測試其大小合適能使患者自如活動，術(shù)后安置引流裝置。

在此基礎(chǔ)上，觀察組采取手術(shù)室術(shù)中保溫干預(yù)，(1)術(shù)前：①核對患者基礎(chǔ)信息，復(fù)查其病歷資料等，選用溫和的態(tài)度對患者講解麻醉實(shí)施、手術(shù)的重要性、手術(shù)方式及術(shù)后可能存在的并發(fā)癥及處理措施，告知患者干預(yù)過程，結(jié)合患者心理狀況，告知術(shù)后常規(guī)知識及其必要性和相關(guān)干預(yù)細(xì)則，幫其做好心理建設(shè)，避免患者因手術(shù)所造成的刺激敏感性和過度應(yīng)激心理，以提高患者治療依從性，同時評估患者對疾病的認(rèn)知程度，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對性干預(yù)。②術(shù)前1 d，選取低溫治療儀加溫手術(shù)臺，維持溫度在37.5℃，選取電子加溫儀器加熱輸入血液及液體，加快血流。選取恒溫毯，維持溫度30～42℃。手術(shù)室調(diào)整溫度：術(shù)前0.5 h，溫度調(diào)整為25～27℃；患者進(jìn)入室內(nèi)溫度調(diào)整為22～24℃，術(shù)后調(diào)整室內(nèi)溫度25～27℃。(2)進(jìn)入手術(shù)室后，非手術(shù)區(qū)域采用雙層敷料包裹，嚴(yán)格把控室內(nèi)溫度，為患者創(chuàng)建舒適的操作環(huán)境，進(jìn)而減輕手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低壓力。手術(shù)室床位選取專業(yè)醫(yī)用加溫毯，鋪上床單，加溫毯不能直接接觸皮膚，待擺好患者的手術(shù)體位后，開啟加溫毯，保持機(jī)體溫度，預(yù)加熱術(shù)中使用的液體，待藥液溫度接近其體溫溫度后，行靜脈注射，預(yù)加熱沖洗液后，沖洗。同時保持室內(nèi)安靜，根據(jù)患者喜好播放音樂，以緩解手術(shù)氣氛。手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員與操作人員做好配合，確保手術(shù)全程為無菌操作，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，若出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，需立即告知醫(yī)師，進(jìn)而采取相應(yīng)的處理措施。(3)術(shù)后:①告知患者手術(shù)已成功完成，消除其顧慮，清除殘留在患者體表的血液和消毒劑，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移到病床，觀察患者生命體征，以維持輸液和各種引流管道通暢，若出現(xiàn)敷料滲液較多或分泌物污染時，及時向醫(yī)生匯報并處理。②心理干預(yù)：多數(shù)患者骨折均為意外，患者骨折后，已出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，并伴有生理疼痛感，給予患者相應(yīng)的心理干預(yù)，繼而降低其不良情緒，提高其治療依從性。③疼痛干預(yù)：對于疼痛較輕的患者，與其交流，轉(zhuǎn)移注意力；對于疼痛劇烈或無法耐受疼痛的患者，結(jié)合患者病情狀況給予鎮(zhèn)痛藥物，日常干預(yù)過程中，應(yīng)抬高患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而改善患者疼痛。④功能鍛煉:指導(dǎo)患者早期進(jìn)食，進(jìn)而減少其胃不適，術(shù)后6 h在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下行關(guān)節(jié)活動，指導(dǎo)患者早期下床活動鍛煉，在家屬的幫助下行下肢肌肉按摩，術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者行臀肌和股四肌鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，加快活動和運(yùn)動，避免下肢血栓形成，并防止肌肉萎縮。術(shù)后2 d行髖、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，結(jié)合患者病情康復(fù)狀況增加訓(xùn)練量，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行拄拐不負(fù)重訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組凝血功能：于術(shù)前、術(shù)后24 h，清晨抽取患者靜脈血5 ml，離心、分離血清，選取全自動生化分析儀檢測兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。(2)比較髖關(guān)節(jié)功能和自我能力評分：選取髖關(guān)節(jié)評分評定，包括日常生活、步態(tài)等項(xiàng)目，評分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，差<70分。自理能力評估得分與自我能力呈正比。(3)疼痛程度：選取視覺模擬評分(VAS)評定，0分為無痛；1～3分為輕微；4～6分影響睡眠，可忍受；7～10分為劇烈疼痛，影響睡眠和日常生活。(4)生存質(zhì)量：生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)包含103個條目,本研究主要評估心理、社會、環(huán)境、生理領(lǐng)域等項(xiàng)目，采用5等級評分，得分越高代表患者生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組凝血功能比較 術(shù)前，兩組PT、APTT、TT差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能比較

2.2兩組疼痛程度和生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組VAS、WHOQOL-100評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組VAS顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，兩組WHOQOL-100評分顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組疼痛程度和生活質(zhì)量比較分，n=40)

2.3兩組髖關(guān)節(jié)功能和自我能力比較 術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)功能、自理能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能和自我能力比較分，n=40)

3 討 論

股骨粗隆骨折多由骨質(zhì)疏松、扭傷、滑倒等輕微外力等因素引起，臨床表現(xiàn)為疼痛、活動性障礙等，影響其日常生活〔8〕。目前，多采取手術(shù)治療，股骨粗隆骨折手術(shù)是常用的治療手段，但術(shù)中麻醉可導(dǎo)致患者低溫，皮膚血管擴(kuò)張，血液流速下降，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、心律失常等并發(fā)癥，降低術(shù)后康復(fù)效果〔9〕。且骨折傷口暴露時間較長、出血多，易出現(xiàn)低溫，患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)引起病理、生理病變，進(jìn)而出現(xiàn)凝血障礙和髖關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀較多，因此，積極對患者進(jìn)行干預(yù)具有重要的臨床意義〔10，11〕。手術(shù)室術(shù)中保溫干預(yù)是一種全面和人性化干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)干預(yù)質(zhì)量和連續(xù)性，能有效提高工作效率，在患者術(shù)后康復(fù)過程中具有積極影響〔12〕。保溫干預(yù)通過對患者體溫、加溫液體、術(shù)中對患者進(jìn)行保暖措施、術(shù)前在手術(shù)臺加溫為主要干預(yù)措施，將保溫干預(yù)應(yīng)用到臨床手術(shù)中，效果顯著，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率〔13〕。通過對患者心理、疼痛、運(yùn)動等方面疏導(dǎo)，全方位干預(yù)患者圍術(shù)期生理、心理變化，進(jìn)而改善術(shù)后狀況，提高手術(shù)效果。通過術(shù)前對患者健康宣教，提高患者對疾病認(rèn)知水平，提高其認(rèn)知能力和治療依從性。術(shù)中通過對患者行保溫管理，控制其輸液量，給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，進(jìn)而降低疼痛現(xiàn)象。術(shù)后對患者飲食、運(yùn)動、心理等干預(yù)，進(jìn)而降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高圍術(shù)期手術(shù)安全性，加速術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。既往研究顯示，術(shù)中大量輸液、肢體長時間暴露等，機(jī)體易出現(xiàn)低溫現(xiàn)象，激活血液纖維蛋白，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體延長PT、APTT，因此檢測凝血指標(biāo)較為關(guān)鍵〔14〕。本研究結(jié)果表明，采用手術(shù)室術(shù)中保溫干預(yù)能有效維持機(jī)體凝血功能。分析原因?yàn)椋夏耆松眢w、免疫功能較差，個體差異較大，常溫保溫措施不能有效滿足患者需求，本研究在常溫干預(yù)的基礎(chǔ)上采取手術(shù)室術(shù)中保溫干預(yù)，能有效維持機(jī)體體溫，通過術(shù)前調(diào)節(jié)患者室內(nèi)溫度，減少患者中心熱量轉(zhuǎn)移到外周；術(shù)前采用敷料覆蓋非手術(shù)區(qū)域，進(jìn)而提升體溫和恒定環(huán)境溫度，減少因溫度較低出現(xiàn)不良風(fēng)險；通過應(yīng)用加溫毯，在保持機(jī)體溫度的同時，維持凝血功能，進(jìn)而降低術(shù)中出血量和疼痛現(xiàn)象，提高手術(shù)成功效果。