蒲成坤，傅長虹，劉利娟，馮雪芹

四川省德陽第五醫(yī)院檢驗科，四川德陽 618000

2型糖尿病(T2DM)是一種常見的慢性全身代謝性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。T2DM引起的各種慢性并發(fā)癥顯著增加了患者的致殘率和病死率[2]。因此，T2DM慢性并發(fā)癥的早期診斷和治療顯得尤為重要。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是T2DM的微血管并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多樣。T2DM病程10年后，DPN發(fā)病率將高達50%[3]。目前，DPN的診斷綜合依賴臨床病史、癥狀、體征和神經(jīng)傳導檢測。然而，50%以上的DPN患者在早期可能沒有癥狀，常常會導致延遲診斷從而造成某些嚴重情況，如無痛性足部潰瘍等[4]。糖尿病腎病(DN)是T2DM的另一種常見微血管并發(fā)癥，發(fā)生在20%～40%的T2DM患者中，主要是由糖尿病引發(fā)的慢性腎病(CKD)，診斷基于蛋白尿和(或)估算腎小球濾過率(eGFR)的降低。眾所周知，周圍神經(jīng)病變不僅是T2DM的并發(fā)癥，而且也發(fā)生在CKD中(與糖尿病無關(guān))。在CKD中，周圍神經(jīng)病變影響大約70%的透析前患者[5]。糖尿病和CKD的雙重損傷會導致患者更快地發(fā)生神經(jīng)損傷[6]。

基于周圍神經(jīng)病變與腎臟疾病之間的密切聯(lián)系，本研究擬探討腎損傷指標是否可用于早期預測DPN。先前的一項研究報道尿清蛋白/肌酐比值(UACR)升高和腎小球損傷指標eGFR降低可能是DPN的預測因素[7]。近年來，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶/肌酐比值(NAG/Cr)和尿β2-微球蛋白(β2-MG)等腎小管損傷指標在腎臟早期預測中也發(fā)揮了重要作用。然而這些指標對DPN的相關(guān)影響很少被探討。因此，本研究旨在分析常規(guī)體液檢測到的腎損傷指標對T2DM患者發(fā)生DPN的預測效果，為T2DM患者早期DPN的發(fā)現(xiàn)與篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年11月在本院內(nèi)分泌科常規(guī)住院的396例T2DM患者作為研究對象，按照神經(jīng)系統(tǒng)體征和肌電圖檢測結(jié)果分為非DPN組(n=281)和DPN組(n=115)。所有患者的納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)T2DM診斷均符合《中國2型糖尿病防治指南：2017年版》診斷標準[8]；(3)無神經(jīng)營養(yǎng)藥物使用史。DPN組的納入標準除滿足以上標準外，還需要滿足歐洲和北美專家委員會提出的DPN診斷標準[9]。排除標準：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他類型的糖尿病，以及糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷；(2)有下丘腦或垂體病史、T2DM急性并發(fā)癥、腦梗死病史和其他神經(jīng)病，包括慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、單神經(jīng)病或由維生素 B 缺乏和甲狀腺功能障礙引起的神經(jīng)疾?。?3)惡性腫瘤、腰椎或頸椎退行性改變，妊娠或哺乳期女性；(4)嚴重腎臟病史(如急性腎損傷、透析、腎移植)或確診的肝臟、心臟及其他器官嚴重受損；(5)尿路感染、急性感染及服用影響尿蛋白的藥物；(6)其他藥物引起的神經(jīng)損傷，包括化療藥物。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：41297400)。所有受試者自愿參加研究并在入院時簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1收集基本信息 從病歷中獲取有關(guān)患者人口特征、病程、生活方式、病史和藥物使用史的信息。記錄患者軀體神經(jīng)病變的癥狀，包括麻木、灼痛、深度疼痛和步態(tài)不穩(wěn)。患者在靜息/休息15 min后測量血壓。體質(zhì)量和身高在患者赤腳和穿著輕便衣服的情況下測量。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)由體質(zhì)量(kg)除以身高的平方(m2)確定。

1.2.2生化指標檢測 所有患者在禁食至少8 h后進行抽血?？崭寡?FPG)、血清肌酐(SCr)、血清尿酸(UA)、尿素、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均采用奧林巴斯自動生化分析儀AU-680進行檢測。采用上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MQ-6000糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑盒檢測糖化血紅蛋白A1c(HbA1c，高效液相色譜法)。

1.2.3尿液分析 收集所有患者第1次排空的晨尿標本并以2 500 r/min離心10 min，然后將尿液等分試樣儲存在-70 ℃冰箱中待檢測。采用日本東芝TBA-2000FR生化分析儀檢測尿清蛋白(免疫比濁法)。檢測尿肌酐(酶法)、尿NAG(速率法)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL，比色法)和尿β2-MG(免疫比濁法)。

1.2.4指標的計算 計算UACR和NAG/Cr。使用慢性腎臟病流行病學合作(CKD-EPI)方程計算eGFR[10]。CKD的分期根據(jù)eGFR分為G1、G2、G3a、G3b、G4期，即eGFR的范圍分別為≥90、60～<90、45～<60、30～<45、15～<30 mL/(min·1.73 m2)[11]。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征和腎功能指標的比較 與非DPN組相比，DPN組患者的年齡更大，糖尿病病程更長，視網(wǎng)膜病變和糖尿病病足的比例升高，F(xiàn)PG和HbA1c水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。同時，DPN組與非DPN組的UA、尿素、SCr、NGAL、NAG、β2-MG、eGFR以及UACR、NAG/Cr差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 非DPN組和DPN組的臨床特征和腎功能指標的比較或n(%)或M(P25～P75)]

2.2T2DM患者中不同分期的CKD患病率比較 396例T2DM患者中處于CKD的G1、G2、G3a、G3b、G4期的數(shù)量(比例)分別為108例(27.27%)、58例(14.65%)、19例(4.80%)、10例(2.53%)和3例(0.76%)。如表2所示，DPN組和非DPN組患者中G1、G2、G3a、G3b、G4期的CKD患病率分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。G1、G2、G3a、G3b、G4期CKD患者中DPN的發(fā)病率分別為16.67%、36.21%、55.00%、70.00%、75.00%,DPN發(fā)病率隨著CKD的加重而逐漸升高(P<0.05)。

表2 T2DM患者中不同CKD分期的患病率比較(%)

2.3Logistic回歸分析T2DM患者發(fā)生DPN的危險因素 如表3所示，年齡≥65歲、糖尿病病程≥6年、β2-MG≥0.10 mg/L、UACR≥25 mg/g、NAG/Cr≥1.15 U/mmol是T2DM患者發(fā)生DPN的獨立危險因素(OR=1.21、2.58、1.54、1.24、1.75，P<0.05)。

表3 Logistic回歸分析T2DM患者發(fā)生DPN的危險因素

續(xù)表3 Logistic回歸分析T2DM患者發(fā)生DPN的危險因素

2.4腎損傷指標對T2DM患者發(fā)生DPN的預測價值分析 β2-MG、UACR、NAG/Cr預測T2DM患者發(fā)生DPN的曲線下面積(AUC)分別為0.694(95%CI：0.623～0.764，P<0.001)、0.748(95%CI：0.682～0.815，P<0.001)、0.844(95%CI：0.801～0.888，P<0.001)。見表4。

表4 腎損傷指標對T2DM患者發(fā)生DPN的預測價值分析

3 討 論

在本研究中，與非DPN組相比，DPN組患者的年齡更大，糖尿病病程更長，視網(wǎng)膜病變和糖尿病病足的比例升高，F(xiàn)PG和HbA1c水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，這與之前的研究結(jié)果一致[12]。以上結(jié)果提示，進行DPN篩查時，臨床醫(yī)生應(yīng)更多關(guān)注糖尿病病程較長的老年患者。良好的血糖控制對于DPN的預防和控制至關(guān)重要，這已得到先前研究的支持[13]。除上述傳統(tǒng)因素外，本研究主要觀察與腎功能相關(guān)的多個指標，如UA、尿素、NAG、β2-MG、eGFR以及UACR、NAG/Cr在DPN組與非DPN組間差異也均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。其中用于反映腎小球功能的UACR和eGFR，通常用于定義CKD的分期。本研究結(jié)果表明，隨著糖尿病患者腎臟疾病程度的加重，DPN的患病率逐漸增加。特別是在G3～G4期中，DPN的患病率高達55.00%～75.00%。一些研究認為，與單純患有糖尿病或CKD的患者相比，同時患有糖尿病和CKD的患者可能出現(xiàn)更嚴重的神經(jīng)損傷[14]。一方面，糖尿病引起的胰島素抵抗可能導致周圍神經(jīng)無法對胰島素的營養(yǎng)支持作出反應(yīng)；另一方面，CKD引起的軸突功能障礙在DPN的發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[15]。在腎病早期(G3期)，內(nèi)皮功能障礙等微血管疾病與多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)展有關(guān)[15-16]；腎病晚期(G4、G5期)與多發(fā)性神經(jīng)病的相關(guān)性更強，包括尿毒癥毒素作用、對軸突Na+-K+泵活性的抑制作用引起的異常膜興奮性、Na+活性增加、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素異常和炎癥等[15-16]。

以前的研究大多只評估了腎小球損傷指標與DPN之間的關(guān)系，可能是因為它們是腎臟疾病分期的標志物。實際上，腎小管損傷也是DN發(fā)展的重要組成部分。首先，有研究表明腎小管功能障礙可能先于DN的腎小球損傷[17]。其次，當SCr沒有明顯變化時，腎小管損傷的生物標志物可以提供關(guān)鍵信息，腎小管損傷的生物標志物在預測CKD的發(fā)展方面具有很大的潛力[17-18]。NAG和β2-MG是腎小管功能的典型生物標志物。NAG是一種溶酶體刷狀邊緣酶，位于腎小管上皮細胞的微絨毛中。由于其相對較高的分子量，NAG不能通過腎小球過濾，僅在腎小管損傷后釋放到尿液中。β2-MG是一種低分子量蛋白質(zhì)，經(jīng)腎小球過濾后幾乎完全被近端小管細胞重吸收和分解代謝。在本研究中，結(jié)果顯示糖尿病病程、β2-MG、UACR、NAG/Cr均與DPN有關(guān)，糖尿病病程≥6年、β2-MG≥0.10 mg/L、UACR≥25 mg/g、NAG/Cr≥1.15 U/mmol是DPN的獨立危險因素。經(jīng)過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)NAG/Cr是預測DPN價值最高的指標(AUC=0.844，95%CI：0.801～0.888，P<0.001)。NAG/Cr的變化可能出現(xiàn)得更早，并且在預測DPN中比其他指標更敏感，這與腎小管損傷可能先于DN腎小球損傷的觀點相似[17]。有研究指出尿NAG是DPN和心血管自主神經(jīng)病變的獨立標志物，尿NAG排泄與NF-κB活化有關(guān)，而NF-κB是炎癥和免疫中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，可通過多種機制促進炎癥的發(fā)展，包括自身反應(yīng)性B細胞的異常存活、自身免疫抗體的產(chǎn)生、異常趨化因子和炎癥細胞的募集等[18-19]。同時，炎癥與DPN的發(fā)展密切相關(guān)。因此，本研究推測尿液NAG排泄觸發(fā)NF-κB激活，從而進一步促進炎癥并影響DPN的發(fā)展。

綜上所述，本研究評估了部分腎損傷指標在早期篩查DPN中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以通過檢測尿液中腎損傷指標來篩查和預測潛在的沒有陽性癥狀的DPN。