常 艷，劉志娜

（甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段，下緣接近或達到宮頸內(nèi)口處[1]。其發(fā)病原因比較復(fù)雜，與子宮畸形、子宮內(nèi)膜病變及受精卵著床的位置低有關(guān)。臨床上除了邊緣性前置胎盤外，中央型前置胎盤及部分性前置胎盤大多數(shù)采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。而前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)在發(fā)生大出血的發(fā)生明顯高于正常妊娠的剖宮產(chǎn)。嚴重的產(chǎn)后出血常會危及母兒的生命。因此，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中如何快速有效的止血，改善母兒的預(yù)后，是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點。甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院于2017年6月—2020年7月對前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用宮腔一次性子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)，進行了臨床療效分析，現(xiàn)將手術(shù)情況及手術(shù)方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年7月住院的前置胎盤子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)大出血患者50 例。在手術(shù)同意書簽字時就告知患者及家屬擬進行的手術(shù)方式，并根據(jù)患者自愿選擇的原則進行分組，將患者分為2 組，其中觀察組32 例，對照組18 例。觀察組經(jīng)產(chǎn)婦20 例，初產(chǎn)婦12 例。年齡22～34 歲，平均（30.74±2.14）歲。孕周32～37 周，平均（34±2.21）；對照組年齡21～38 歲，平均年齡（26.14±2.35）歲，孕周33-38周，平均（35.10±1.15）周，初產(chǎn)婦15 例，經(jīng)產(chǎn)婦3 例。2 組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組具有可比性。

1.2 入選標準

入選標準：①術(shù)前經(jīng)彩超或核磁檢查明確診斷為部分性前置胎盤或中央型前置胎盤；②患者術(shù)前均簽署知情同意書，自愿加入本次研究；③經(jīng)藥物及按摩子宮止血效果不佳者。排除標準：①凝血功能檢查嚴重異常；②孕期有嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病；③術(shù)前診斷前置胎盤合并胎盤植入者；④有介入治療藥物禁忌癥。

1.3 方法

2 組患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉并持續(xù)心電監(jiān)護[2]。2 組產(chǎn)婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)均由同一組副主任醫(yī)師進行，介入手術(shù)由介入科資深醫(yī)師完成。

1.3.1 觀察組

當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后出現(xiàn)大出血時，術(shù)者立即自宮底按摩子宮，并囑護士肌注催產(chǎn)素10～20 U、卡前列素氨丁三醇250 μg、胎盤剝離面7 號絲線間斷縫扎等多種方法止血，效果欠佳時，觀察組立即給予一次性子宮填塞球囊填塞并行子宮動脈栓塞術(shù)治療；在術(shù)中同常規(guī)同對照組的宮腔球囊填塞方法并縫合子宮后，觀察出血較多時，將產(chǎn)婦仰臥于數(shù)字減影血管造影室檢查臺上，局部消毒并用利多卡因麻醉后，將產(chǎn)婦右下肢稍微向外展，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下展開選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)進行介入治療[3]。在患者的右側(cè)股動脈進行穿刺，穿刺成功后將穿刺導(dǎo)管和導(dǎo)絲引入其中，顯示患者腹主動脈和左側(cè)髂內(nèi)動脈造影的左側(cè)子宮動脈走向，走向明確后超選進入患者的左側(cè)子宮動脈造影，將500～700 μm 的明膠海綿顆粒放入到患者的左側(cè)子宮動脈中[4]。造影術(shù)中復(fù)查患者的造影顯示情況，若子宮動脈未見血流則為成功，并采用相同的方法對栓塞患者的對側(cè)子宮動脈進行穿刺。

1.3.2 對照組

對照組采用凱迪來一次性子宮填塞球囊導(dǎo)管（粵械注準2661252）填塞宮腔壓迫止血。在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)胎盤自子宮附著面剝離后子宮出血多時，手術(shù)者立即自宮底按摩子宮，并采取肌注催產(chǎn)素10U、卡前列素氨丁三醇250 μg，并給予縫扎胎盤剝離面等多種方法止血，效果欠佳時，觀察組立即給予一次性子宮填塞球囊導(dǎo)管填塞術(shù)壓迫止血。具體方法為7 號絲線連續(xù)縫合子宮切口兩側(cè)，用卵圓鉗將球囊放置在宮腔，并由臺下護士協(xié)助將球囊導(dǎo)管端牽出陰道口。調(diào)整宮腔球囊位置后，自三通閥向?qū)m腔內(nèi)球囊注入生理鹽水300～400 mL，并向位于陰道內(nèi)球囊注入0.9%的氯化鈉溶液（37～40 ℃）100～200 mL；觀察引流管出血量明顯減少后，用1號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口[5-6]。注意防止縫針刺破宮腔內(nèi)球囊。

1.3.3 術(shù)后處理

手術(shù)后嚴密觀察引流管的流血量、生命體征、宮底高度，并化驗血常規(guī)和凝血功能。觀察雙下肢運動、感覺功能及雙下肢足背動脈搏動情況。在填塞后24 h 取出宮腔填塞球囊，并給予預(yù)防感染和縮宮藥物[7]。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量；（2）手術(shù)后24 h出血量；（3）術(shù)后產(chǎn)褥感染率；（4）術(shù)后血紅蛋白含量等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料狀態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差的方式表示；計量資料的組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較

一般情況：2 組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次，及剖宮產(chǎn)次數(shù)分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重（）

表1 2組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重（）

2.2 2組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2.1 2 組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量與術(shù)后血紅蛋白含量

2 組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量、術(shù)后血紅蛋白含量比較，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)后2 h及術(shù)后24 h 陰道流血量明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量及術(shù)后血紅蛋白含量（）

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量及術(shù)后血紅蛋白含量（）

2.2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后情況

術(shù)后2組患者發(fā)生產(chǎn)褥感染率比較，2組數(shù)據(jù)比較。產(chǎn)褥感染率P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；血栓栓塞的發(fā)生率P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染及血栓栓塞發(fā)生率（%）

3 討論

在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常會發(fā)生產(chǎn)后出血，出血多時可引起母兒嚴重的并發(fā)癥，如何做到快速止血是對術(shù)者一種技能的考驗。臨床上發(fā)生產(chǎn)后出血手術(shù)者會給予按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等多種方法促進子宮收縮等，部分患者即可有效止血。如果術(shù)中用上述方法止血效果不好，則需要使用宮腔紗條壓迫、結(jié)扎盆腔血管、介入栓塞子宮血管等而達到止血的目的。宮腔球囊填塞術(shù)在治療產(chǎn)后出血時其作用原理是通過注水膨脹的球囊，使宮腔形成一定的壓力，壓迫宮腔胎盤剝離面而止血[8]，并且增大的球囊刺激子宮肌層，使子宮肌層收縮壓迫血管使術(shù)中出血減少或停止。通過本次臨床研究，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在實施宮腔球囊填塞治療的過程中，無需進行侵入性操作，在有效止血的同時，能夠避免對周圍器官組織造成損害[9]；當(dāng)然任何手術(shù)的成敗與術(shù)者手術(shù)的熟練程度及手術(shù)技巧有關(guān)。宮腔球囊填塞術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)對手術(shù)者的要求較高，并要求手術(shù)團隊有迅速的合作意識；介入醫(yī)師的手術(shù)熟練程度對術(shù)后有無并發(fā)癥有很大的關(guān)系。該手術(shù)中通過對觀察組采取子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)止血，結(jié)果顯示其相比較對照組可以迅速止血，且術(shù)后產(chǎn)褥感染率低、輸血量減少，手術(shù)時間縮短。術(shù)后間斷按摩子宮，繼續(xù)聯(lián)合縮宮類藥物促進子宮收縮治療，并靜滴頭孢類的抗生素預(yù)防感染，必要時糾正貧血治療；鼓勵患者早下床活動，促進早排氣，防止腸粘連及腸梗阻的發(fā)生，并進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）評估，預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生；術(shù)后觀察通過?？谱o士測量子宮的大小及統(tǒng)計出血量，并觀察患者雙下肢的運動及感覺功能，以及雙下肢足背動脈搏動情況，綜合評估病情情況。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血采用子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)治療，術(shù)中、術(shù)后止血效果好，近期、遠期并發(fā)癥的發(fā)生也少，值得在臨床推廣應(yīng)用。