胡文悅 韓振蘊 張斐姝 林景峰 馬華萍

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳，518100； 3 太原市新華醫(yī)院，太原，030000)

混合性焦慮抑郁障礙(Mixed Anxiety and Depression Disorder，MADD)指焦慮、抑郁癥狀共見，且伴有一些自主神經(jīng)癥狀(如心悸、口干、顫抖等)，但不滿足焦慮障礙、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一類疾病，為焦慮障礙、抑郁癥的病前狀態(tài)，可將其歸為閾下抑郁、閾下焦慮的范疇[1]。流行病學(xué)顯示，MADD全球發(fā)病率為9.7%。因其常有頭暈、心悸等軀體癥狀，情緒問題不易被發(fā)現(xiàn)，患者輾轉(zhuǎn)醫(yī)院，增加了經(jīng)濟和生活負(fù)擔(dān)[2]。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬“郁證”“臟躁”范疇，既往研究對其證候觀察干預(yù)的判定多以專業(yè)醫(yī)師共同認(rèn)定，但涉及辨證多由執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同認(rèn)定而成，客觀指標(biāo)應(yīng)用較少[3]。中醫(yī)體質(zhì)可以反映人體一段時間內(nèi)的整體狀態(tài)，偏頗體質(zhì)的出現(xiàn)可能與疾病態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)，而情志的變化可能同樣與體質(zhì)因素相關(guān)，同時疾病態(tài)下體質(zhì)與證候可能也存在關(guān)聯(lián)。本研究利用田金洲團(tuán)隊抑郁證候診斷量表得出證候分型及客觀得分[4]，與中醫(yī)9種體質(zhì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，初步探討情志病—郁證的證候、體質(zhì)規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2016年8月至2017年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病二科門診的混合型焦慮抑郁障礙患者61例作為研究對象，其中男19例，女42例；年齡45歲以下31例，45～60歲22例，60歲以上8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下癥狀至少出現(xiàn)4項且伴隨煩擾心境至少1個月：1)注意困難；2)睡眠不寧；3)易疲乏；4)易激惹；5)焦躁不安；6)易感動流淚；7)缺乏動力；8)興趣缺乏；9)絕望；10)自尊心低。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患者年齡在18～65歲，男女不限；3)符合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評分>10分；4)符合患者健康問卷(Patient Health Questionnaire15，PHQ-15)評分>10分；5)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有心臟、腦、肺、肝、腎臟等各大系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)性疾病及各種疾病的急性期、免疫缺陷疾病、腫瘤患者；研究對象認(rèn)知能力低下、理解能力差；有嗜酒、吸毒或其他藥物濫用史。

1.5 信息收集 基本信息：患者姓名、性別、年齡等資料。問卷填寫：HADS、PHQ-15、中醫(yī)體質(zhì)判定量表、中醫(yī)證候調(diào)查表。

1.6 質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)納排要求嚴(yán)格執(zhí)行，調(diào)查人員為中醫(yī)腦病科研究生，專業(yè)知識全面，四診信息采集規(guī)范，采集后由中級和初級職稱的兩位執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)定。

1.7 中醫(yī)體質(zhì)量表體質(zhì)種類判定方法 采用國醫(yī)大師王琦院士的體質(zhì)評分量表，具體分為9種體質(zhì)，依據(jù)2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》(ZZYXH/T157-2009)的判斷及分類標(biāo)準(zhǔn)最后判斷。見表1。

表1 體質(zhì)分類平和質(zhì)與偏頗質(zhì)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8 中醫(yī)證候調(diào)查量表證型判定方法 本研究前期證候采集選用中醫(yī)證候調(diào)查量表，后在數(shù)據(jù)處理過程中將原量表條目與田金洲教授團(tuán)隊的抑郁癥中醫(yī)證候分型診斷量表中對應(yīng)條目使用Microsoft Excel計算處理進(jìn)行分值轉(zhuǎn)換，完成證型判斷。見表2。

表2 抑郁癥中醫(yī)證候分型診斷量表

1.9 數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)挖掘方法 調(diào)查人員重復(fù)核對并錄入數(shù)據(jù)，以減少誤差，保證數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。利用R 3.5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，采用統(tǒng)計學(xué)分析、聚類分析、相關(guān)分析等數(shù)據(jù)挖掘算法，計算證型、年齡、體質(zhì)之間的相關(guān)關(guān)系。將癥狀條目轉(zhuǎn)換對應(yīng)后，取>18分的證型[4]。對各個證型得分在不同婚姻狀況方面分為已婚、未婚并進(jìn)行方差分析。對各個證型在年齡分布方面進(jìn)行單因素回歸分析，篩選出P<0.05的回歸分析結(jié)果。為進(jìn)一步探究年齡與證型的關(guān)系，將患者按年齡分為0～30歲、30～45歲、45～60歲、60歲以上共4組，繪制不同年齡的肝郁脾虛證型得分情況箱式圖，并對不同年齡在不同證型的得分進(jìn)行方差分析及Turkey HSD兩兩檢驗。

將證型、體質(zhì)做相關(guān)性分析，得到一組相關(guān)系數(shù)。選取前30位正相關(guān)和負(fù)相關(guān)對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 證型分布 肝郁脾虛證(55.7%)、痰濁內(nèi)阻證(37.7%)及心肝火旺證(27.9%)最多，心脾兩虛證、肝腎陰虛證及氣滯血瘀證相對較少。見圖1。不同性別間證型得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同婚姻狀況間證型得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肝郁脾虛證、肝腎陰虛證評分與年齡存在一定的線性關(guān)系。見表3。

表3 證型在年齡分布為自變量的單因素回歸分析(篩選出P<0.05的證型)

肝郁脾虛證得分在60歲以上組較其他年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對肝腎陰虛證分析發(fā)現(xiàn)，60歲以上組得分較45歲以下的2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1～5。

圖1 各證型例數(shù)分布(例)

圖2 不同年齡的肝郁脾虛證型得分情況和檢驗情況

圖3 不同年齡的痰濁內(nèi)蘊證型得分情況和檢驗情況

圖4 不同年齡的心肝火旺證型得分情況和檢驗情況

圖5 不同年齡的肝腎陰虛證型得分情況和檢驗情況

2.2 證型體質(zhì)的相關(guān)性 正相關(guān)關(guān)系中，體質(zhì)與證型間未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)關(guān)系，證型間氣滯血瘀證與肝郁脾虛證正相關(guān)系數(shù)為0.42，排名靠前，說明在MADD患者中肝郁脾虛證可能與氣滯血瘀證相伴見；負(fù)相關(guān)關(guān)系中，氣虛質(zhì)與肝腎陰虛證相關(guān)系數(shù)為-0.28，陽虛質(zhì)與心肝火旺證相關(guān)系數(shù)為-0.27，說明MADD患者氣虛質(zhì)不易出現(xiàn)肝腎陰虛證，而陽虛質(zhì)不易出現(xiàn)心肝火旺證，證型間肝腎陰虛證與肝郁脾虛證、氣滯血瘀證存在負(fù)相關(guān)，痰濁內(nèi)蘊與心肝火旺證、肝腎陰虛證存在負(fù)相關(guān)，氣滯血瘀證與心脾兩虛間存在負(fù)相關(guān)。見圖6。

圖6 證型與體質(zhì)的相關(guān)性分析

3 討論

MADD在精神科診斷中屬于閾下范疇，即存在抑郁、焦慮障礙的表現(xiàn)但不能滿足診斷，相似的描述還有輕型情感障礙等疾病。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將抑郁發(fā)病看作是一個連續(xù)的疾病過程，MADD描述的閾下疾病狀態(tài)則是重型抑郁的病前階段，臨床有相當(dāng)一部分人群可能被忽視。對于這種程度相對較輕的疾病狀態(tài)，探索安全、不良反應(yīng)小、有效的治療模式十分重要。有研究表明早期對閾下抑郁有效的干預(yù)能夠減少這類人群向重癥抑郁的轉(zhuǎn)換[5]。中醫(yī)“未病先防，既病防變”思想指導(dǎo)下的治療模式可以使患者受益，應(yīng)深入研究及探討辨證論治、體質(zhì)學(xué)說等中醫(yī)特色理論及其互相聯(lián)系和區(qū)別等。

本研究選用客觀量表轉(zhuǎn)換法判定證型，操作性較強，后期對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)處理時用分值做分析更加便捷。結(jié)果表明，在MADD患者群體的辨證分型中，肝郁脾虛證、痰濁內(nèi)蘊證、心肝火旺證的比例較高，與抑郁癥證型分布大致相同。本研究中肝郁脾虛證型最多的結(jié)果與王瑩等[3]研究MADD證候分布所得出肝氣郁結(jié)證最多稍有區(qū)別，考慮主要原因為證型判定方法的不同。實際上，2種證型間差異較微妙，中醫(yī)經(jīng)典有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的說法，情志病多責(zé)之于肝，肝木不舒，極易克伐脾土，而現(xiàn)代人飲食習(xí)慣等失節(jié)常常使脾胃處于不足受損的狀態(tài)，更易被肝木克伐，故肝郁與脾虛常易伴見?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為肝的疏泄功能與脾胃的運化不能完全孤立[6]。從臨床治療來看，情志病的疏肝方劑如柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等均有顧護(hù)脾胃、健脾理氣等效用，故很難將肝氣郁結(jié)和肝郁脾虛完全區(qū)分開，魚浚鏞和田金洲[4]研究數(shù)據(jù)表明，既往抑郁癥研究文獻(xiàn)中肝氣郁結(jié)證與肝郁脾虛證占比大致相同，側(cè)面證明了這一點。

我們對每組證型做性別、婚姻狀況、職業(yè)及年齡等相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)除年齡因素外，其他基礎(chǔ)情況在各證型中分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在年齡與證型的相關(guān)性研究中，我們發(fā)現(xiàn)60歲以上的患者肝郁脾虛及肝腎陰虛評分較其他年齡段患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，60歲以上患者肝郁脾虛評分明顯低于60歲以下患者，而肝腎陰虛評分則明顯高于45歲以下患者。對此，我們認(rèn)為這與人體生理規(guī)律有關(guān)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”的說法，60歲人群均處在諸臟衰退之時，肝腎陰虛是這個年齡段的普遍特征，其他臟器也會因此失于濡養(yǎng)，造成肝疏泄失常、神機失用等功能變化，容易留邪且不易自行調(diào)整回到陰平陽秘的狀態(tài)，表現(xiàn)于外的衰老狀態(tài)使老人幸福感降低，遭遇退休、家庭地位下降等事件刺激時則更易出現(xiàn)抑郁情緒，而且難以排解[7]。而對于年輕人來說，正處壯年，先天精氣尚足，面臨的多是飲食、起居失常的問題，影響到脾胃功能，而緊張的社會環(huán)境、快節(jié)奏的生活、時時遭遇的求偶挫折等因素誘導(dǎo)不良情緒產(chǎn)生，多責(zé)之于氣機流轉(zhuǎn)不利，肝疏泄失常，木強克土，或郁而化火，或致脾胃運化失司而生痰生濕，有別于老年人。同時我們也不能排除樣本量不足帶來的偏倚，但一項樣本量相對較大的老年抑郁證候研究也得到了類似的結(jié)果[8]。

在證型與體質(zhì)的相關(guān)分析中，我們選取了正相關(guān)度和負(fù)相關(guān)度絕對值最高的30組數(shù)據(jù)，并從其中挑選出了與辨證分型相關(guān)的數(shù)據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)實證與虛證、熱證與寒證的區(qū)分度較好。如在負(fù)相關(guān)中，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)等容易出現(xiàn)寒相，其與心肝火旺、肝腎陰虛等易出現(xiàn)熱象的辨證分型得分具有較強的負(fù)相關(guān)。氣滯血瘀、痰濁內(nèi)蘊等辨證分型以實證為主，而心脾兩虛、肝腎陰虛等證型以虛證為主，故二者辨證分型得分存在較強的負(fù)相關(guān)。因此，我們認(rèn)為對MADD的辨證分型以寒熱虛實為簡易。中國的古人很早就提出“陰陽”“表里”“虛實”“寒熱”為八綱辨證，也有取其易操作，不易辨證錯誤之理。但在正相關(guān)關(guān)系中，我們發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與證型之間關(guān)聯(lián)度與預(yù)期不同，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系數(shù)較高的相關(guān)性，側(cè)面證明體質(zhì)與證型是2個不同的概念，體質(zhì)與疾病狀態(tài)下證候并不是簡單的對應(yīng)關(guān)系，劉甘露[9]研究中顯示證候改變并不會改變體質(zhì)，所以本研究結(jié)果暫不考慮因證候掩蓋體質(zhì)判定的因素，體質(zhì)與證候在情志病中的關(guān)系值得更多探討，而臨床治療MADD時調(diào)體質(zhì)、調(diào)證候、調(diào)病如何分配應(yīng)用也可繼續(xù)探索。