薛春燕，劉鑫，郭星蔚，徐金群，力一凡，，張青

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069

低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）以便次增加、便意急迫、便失禁、排便聚集和排空困難為主要表現(xiàn)。術(shù)前放化療、瘤體的位置及大小、手術(shù)方式、吻合口的高度、吻合口瘺的發(fā)生、自身先天生理結(jié)構(gòu)都是可能引發(fā)LARS的因素。不同程度的排便異常困擾著術(shù)后患者，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量痛苦到其寧愿選擇造口。目前，LARS診療以簡(jiǎn)單藥物對(duì)癥治療配合術(shù)后康復(fù)為主，尚無(wú)統(tǒng)一的診治規(guī)范。中醫(yī)治療上，孫暉等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者實(shí)施溫針灸，結(jié)果顯示可提升患者免疫功能，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。桂林等使用針刺治療LARS，發(fā)現(xiàn)患者便次明顯減少。我們選用撳針針刺八髎和雙側(cè)足三里干預(yù)直腸癌術(shù)后LARS患者，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月－2022年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科門(mén)診及病房診治的患者32例，進(jìn)行自身前后對(duì)照的單樣本試驗(yàn)。研究過(guò)程中脫落5例，納入有效病例27例，其中男性14例、女性13例，年齡45～80歲，平均年齡（61.8±8.9）歲。腫瘤與肛緣距離3～14 cm，平均距離（7.6±3.1）cm。除1例患者無(wú)手術(shù)相關(guān)資料外，余均接受直腸癌保肛根治術(shù)，其中前切除術(shù)7例，低位前切除術(shù)11例，其余不詳。術(shù)后時(shí)長(zhǎng)≤1年者18例，＞1年者9例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期6例、Ⅲ期16例、無(wú)報(bào)告1例；病理腺癌26例、無(wú)報(bào)告1例；分化程度以中分化為主。免疫組化：錯(cuò)配修復(fù)功能完整17例，無(wú)相關(guān)報(bào)告10例。新輔助治療8例，術(shù)后化療17例，術(shù)后放化療者和術(shù)前術(shù)后均未接受治療者各3例，所有患者均未行免疫治療。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020BL02-052）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2020年LARS國(guó)際共識(shí)定義制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。即經(jīng)保留括約肌直腸切除術(shù)的術(shù)后患者，至少有1種癥狀導(dǎo)致至少1種后果。如：排便頻率增加，但應(yīng)與術(shù)前排便次數(shù)比較；有因反復(fù)排便等相關(guān)行為導(dǎo)致的疼痛；腸道排空困難，即排便后感覺(jué)腸道尚未完全排空，需要多次往返廁所；大便失禁，即大量糞便無(wú)控制地漏出；排便急迫，需沖進(jìn)廁所排便和/或無(wú)法延遲排便；污物、少量糞便不自覺(jué)地漏出弄臟衣物或衛(wèi)生用品。以丹麥Laurberg團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的LARS評(píng)分量表（LARSS）評(píng)估LARS程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合直腸癌病理學(xué)診斷的保肛術(shù)后患者；②年齡18～80歲，性別不限；③LARSS評(píng)分≥21分；④Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；⑤預(yù)計(jì)生存期＞2個(gè)月；⑥患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在進(jìn)行放化療者；②由藥物、感染、腸易激綜合征、放射性腸炎、全身性疾病等引起的大便頻、排便困難等癥狀；③局部腫瘤復(fù)發(fā)者；④有造瘺口者；⑤合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑥有智力及精神病史無(wú)法合作者；⑦特稟體質(zhì)，暈針者；⑧正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究者決定退出：患者在針刺過(guò)程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不適合繼續(xù)接受治療，不論是否與針刺治療相關(guān)，研究者應(yīng)從醫(yī)療專業(yè)角度判斷停止試驗(yàn)；受試者依從性差，試驗(yàn)期間不能按時(shí)規(guī)律針刺，可能影響結(jié)果，應(yīng)停止試驗(yàn)；試驗(yàn)期間患者發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致排便異常的原因時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，停止繼續(xù)本試驗(yàn)。②患者自行退出：無(wú)論出于何種原因，患者明確要求退出試驗(yàn)；或雖未明確提出退出，但不再繼續(xù)接受針刺治療而失訪者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)中發(fā)生違背臨床試驗(yàn)方案的事件；②患者入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；③患者違反合并用藥規(guī)定影響排便；④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤因腫瘤病情進(jìn)展而需接受抗腫瘤治療，如放化療、手術(shù)治療。

1.7 治療方法

穴位選擇八髎和雙側(cè)足三里?；颊呷「┡P位或坐位，充分暴露穴區(qū)部位，穴位定位后標(biāo)記。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)者采用75%酒精雙手常規(guī)消毒，患者定位處皮膚消毒。醫(yī)者一手持鑷子夾持撳針（中研太和牌一次性使用無(wú)菌撳針，0.22 mm×1.5 mm圖釘型，北京中研太和醫(yī)療器械有限公司）針柄膠布，對(duì)準(zhǔn)腧穴，另一手垂直按壓針柄處，使針體刺入腧穴，將膠布粘貼固定于局部，并予適當(dāng)按壓，力度以患者耐受為度。進(jìn)針時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管及毛孔，若針刺后疼痛明顯難忍，可予微調(diào)后針刺。留針期間，指導(dǎo)患者或家屬3～4 h按壓1次，每次20下，平補(bǔ)平瀉，力度以患者能承受為宜。取針時(shí)，觀察患者留針部位，應(yīng)一手固定留針部位兩側(cè)皮膚，另一手先揭兩側(cè)膠布，然后對(duì)捏兩側(cè)膠布垂直皮膚將針取出，動(dòng)作輕柔，減少患者不適感。每次留針3 d，每周2次，共治療8次。于治療2、4周及治療后4周進(jìn)行隨訪。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用LARSS對(duì)排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、排便頻繁、排便急迫感進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分依據(jù)以頻率為主，除排便次數(shù)外，其他各項(xiàng)按沒(méi)有該癥狀、每周不超過(guò)1次、每周至少1次進(jìn)行評(píng)分。各項(xiàng)評(píng)分之和為總分。按總分將LARS分為3級(jí)：0～20分為無(wú)，21～29分為輕度，30～42分為重度。LARSS經(jīng)曹蘭玉等漢化、閆晶晶等先后驗(yàn)證，具有良好的信效度。

1.8.2 次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

Wexner肛門(mén)失禁量表：包括不同性狀大便的控制能力、使用衛(wèi)生護(hù)墊、生活方式改變等情況，按發(fā)生頻率從未有過(guò)、＜1次/月、≥1次/月、≥1次/周、≥1次/d分別計(jì)0、1、2、3、4分。分值越高表示肛門(mén)功能越差。

徐忠法五項(xiàng)十分制量表：主要包括便意、控便能力、排便時(shí)間、排便次數(shù)和感覺(jué)功能5項(xiàng)，每項(xiàng)分為3個(gè)程度，分別對(duì)應(yīng)0、1、2分，總分10分，分值越低表明肛門(mén)的功能越差。按總分分為4級(jí)：優(yōu)（9～10分）、良（7～8分）、一般（5～6分）、差（0～4分）。

歐洲癌癥研究與治療組織直腸癌特異性生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（EORTC QLQ-CR29）：該量表由6項(xiàng)基本尺度（排便問(wèn)題、大便失禁情況、排尿問(wèn)題、腹部和盆腔疼痛問(wèn)題、焦慮、個(gè)人身體形象）和11項(xiàng)單獨(dú)條款組成。11項(xiàng)單獨(dú)條款包含4項(xiàng)性相關(guān)條款（男性性樂(lè)趣、陽(yáng)痿、女性性樂(lè)趣、性交困難）和7項(xiàng)單獨(dú)條款（腹脹、口干、脫發(fā)、味覺(jué)問(wèn)題、皮膚問(wèn)題、造瘺尷尬感和直腸造瘺問(wèn)題）。單項(xiàng)內(nèi)容采用4分法計(jì)分，1分表示“沒(méi)有”，2分表示“有點(diǎn)”，3分表示“相當(dāng)”，4分表示“非?！??；颊邠?jù)自身情況評(píng)分，各項(xiàng)得分之和為總分，得分越低表示相關(guān)功能狀況和生命質(zhì)量越好。

1.8.3 安全性指標(biāo)

于治療前后進(jìn)行安全性指標(biāo)檢查，包括心電圖、血常規(guī)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白）、心功能（肌酸激酶同工酶、腦利鈉肽、超敏肌鈣蛋白）、肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、腎功能（肌酐、尿素氮）、凝血指標(biāo)（D-二聚體、血漿纖維蛋白原）。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療不同時(shí)點(diǎn)低位前切除綜合征評(píng)分量表評(píng)分、Wexner肛門(mén)失禁量表評(píng)分比較

LARSS總分、排便急迫感評(píng)分、排便次數(shù)評(píng)分、排氣失禁評(píng)分、Wexner肛門(mén)失禁量表評(píng)分、LARS程度分級(jí)治療不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001，＜0.01）。治療2、4周及隨訪時(shí)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），隨訪時(shí)較治療4周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），提示針刺有效且可維持。見(jiàn)表1、表2。

表1 直腸癌術(shù)后LARS患者治療不同時(shí)點(diǎn)LARSS評(píng)分、Wexner肛門(mén)失禁量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 直腸癌術(shù)后LARS患者治療不同時(shí)點(diǎn)LARS分級(jí)比較（例）

2.2 治療不同時(shí)點(diǎn)徐忠法五項(xiàng)十分制量表評(píng)分比較

徐忠法五項(xiàng)十分制量表評(píng)分總分、控便能力評(píng)分、量表分級(jí)治療不同時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），治療4周、隨訪時(shí)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），隨訪時(shí)與治療4周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），提示針刺有效且可維持。見(jiàn)表3、表4。

表3 直腸癌術(shù)后LARS患者治療不同時(shí)點(diǎn)徐忠法五項(xiàng)十分制量表評(píng)分比較（±s，分）

表4 直腸癌術(shù)后LARS患者治療不同時(shí)點(diǎn)徐忠法五項(xiàng)十分制量表分級(jí)比較（例）

2.3 治療不同時(shí)點(diǎn)歐洲癌癥研究與治療組織直腸癌特異性生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較

EORTC QLQ-CR29評(píng)分在不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001），治療后、隨訪時(shí)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001），隨訪時(shí)較治療4周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），提示針刺治療LARS有效的同時(shí)，生活質(zhì)量隨之提升。見(jiàn)表5。

表5 直腸癌術(shù)后LARS患者治療不同時(shí)點(diǎn)EORTC QLQ-CR 29評(píng)分（±s，分）

2.4 安全性監(jiān)測(cè)

患者治療期間心電圖，血常規(guī)，心、肝、腎功能及凝血指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。

3 討論

LARS屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇，臨床多表現(xiàn)為泄瀉?；颊咝g(shù)后正氣受損，脾虛不化水谷，流于腸道，發(fā)為泄瀉。年老者腎氣不固，腎陽(yáng)虛衰，脾失溫煦，運(yùn)化失職，遂生飧泄。排便功能的改變與肛門(mén)密不可分，中醫(yī)稱其為“魄門(mén)”，“魄門(mén)亦為五臟使”（《素問(wèn)·五臟別論篇》），表明魄門(mén)開(kāi)闔正常的基礎(chǔ)是五臟功能協(xié)調(diào)，亦與脾腎有關(guān)。

經(jīng)脈、絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)周身，為穴位發(fā)揮作用提供通路。足三里位于小腿外側(cè)，屬胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑，且脾胃兩經(jīng)相表里；八髎位于腰骶部，是膀胱經(jīng)穴位，腎與膀胱相表里，亦可改善與腎有關(guān)的疾患或癥狀。足三里與八髎為遠(yuǎn)近配穴，穴位處都沒(méi)有明顯活動(dòng)的關(guān)節(jié)，適宜久留針。四總穴歌訣有“肚腹三里留”，泄瀉病位在腸，與脾、胃、腎有關(guān)，足三里亦可為經(jīng)驗(yàn)取穴。八髎位于骶后孔之中，其附近分布豐富的骶神經(jīng)，骶神經(jīng)支配包括肛門(mén)處的肌肉。LARS發(fā)病機(jī)制與其相關(guān)肌肉的神經(jīng)支配損傷有關(guān)。有研究采用電針針刺八髎和長(zhǎng)強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)可改善肛管直腸壓力。江淑紅等通過(guò)中藥聯(lián)合穴位推拿改善術(shù)后脾虛證患者的腸道功能，其主穴之一為足三里，臨床療效較好。

撳針基于皮部理論和衛(wèi)氣理論將淺刺法與留針?lè)ㄇ擅罱Y(jié)合。功能層面衛(wèi)氣固護(hù)于表，物質(zhì)層面皮膚是機(jī)體與外界的隔離保護(hù)屏障，二者相互配合，防御于外，內(nèi)外交通。當(dāng)撳針刺激淺表皮膚時(shí)，觸動(dòng)衛(wèi)氣，其功能變化可經(jīng)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-腑臟的通路影響機(jī)體。LARS患者經(jīng)歷了手術(shù)的“外邪”侵襲，術(shù)后正氣不足，撳針療法淺刺配合久留針以調(diào)氣養(yǎng)氣。撳針臨床應(yīng)用廣泛，多用于耳穴等淺表部位，也可用于軀干、四肢等穴位。骶部皮膚相對(duì)表淺，淺刺亦可發(fā)揮作用。撳針較體針明顯縮小，且可穩(wěn)固留置于體表。針刺感覺(jué)輕微，患者幾乎無(wú)不適感。因其針體只作用于皮膚淺層，較體針而言可減少潛在安全問(wèn)題。在長(zhǎng)時(shí)間留針過(guò)程中，針體對(duì)動(dòng)態(tài)變化的皮膚增強(qiáng)刺激，動(dòng)態(tài)留針可累積效應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行。李可欣在小樣本人群中采用撳針治療直腸癌術(shù)后患者，LARSS評(píng)分提示針刺治療可改善癥狀，但該研究針刺1次，隨訪1次，療效有待驗(yàn)證。

桂林等納入術(shù)后1年仍有LARS表現(xiàn)的患者16例，選取中脘、天樞、足三里等穴位針刺留針20 min，1個(gè)月后患者便次明顯減少，但肛門(mén)失禁和排便急迫感無(wú)明顯變化，其未對(duì)起效時(shí)間進(jìn)行評(píng)估且缺乏回訪，針刺有效期未提及。本研究觀察治療不同時(shí)點(diǎn)LARS評(píng)分、Wexner肛門(mén)失禁量表評(píng)分顯示，撳針針刺八髎和雙側(cè)足三里治療LARS的療效在2周后即明顯體現(xiàn)，評(píng)分改善，LARS等級(jí)明顯下降，治療4周后效果仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，重度LARS由26例降為8例，隨訪時(shí)患者癥狀無(wú)明顯復(fù)發(fā)，LARSS評(píng)分仍在降低。其中排便次數(shù)、肛門(mén)控便能力、排便急迫感改善較為明顯。徐忠法五項(xiàng)十分制量表治療4周及隨訪時(shí)明顯改變，其在控便能力改變方面表現(xiàn)更為明顯，與LARSS評(píng)分結(jié)果相似，針效維持亦可達(dá)到4周。

撳針針刺八髎和雙側(cè)足三里可有效改善直腸癌術(shù)后LARS，提升患者生活質(zhì)量，整體療效顯著，對(duì)排便次數(shù)、控便能力和排便急迫感的效果尤為明顯。針刺起效迅速且針效維持時(shí)間較長(zhǎng)，方式安全，操作簡(jiǎn)單，疼痛輕微，就診時(shí)間短，患者依從性好。但本研究尚有局限性，上述結(jié)果仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。