王寶寶 吳艷麗 孔祥雷 李曉 石津意 張磊

近年來,由于代謝性疾病的患病率增加和人口老齡化的驅(qū)動,我國終末期腎病 (end stage renal disease,ESRD) 的發(fā)病率逐年遞增并加快［1,2］。盡管腎移植是ESRD 患者腎臟替代治療的最佳選擇,但由于器官供體短缺,我國大部分患者仍需依賴透析療法來維持生命［3］。持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)是ESRD 替代治療的方法之一。腹膜透析能較好地保護(hù)殘余腎功能,生物相容性好,尤其是面對新型冠狀病毒(COVID-19)全球大流行,腹膜透析居家治療的優(yōu)勢更為凸顯［4,5］。隨著各地腹膜透析開展越來越多,國產(chǎn)腹膜透析液逐步推廣使用,充分的市場競爭有利于提高產(chǎn)品質(zhì)量及服務(wù)水平,進(jìn)而提高患者的透析質(zhì)量。盡管國產(chǎn)腹膜透析液的臨床應(yīng)用效果已證實與進(jìn)口腹膜透析液相當(dāng)［6］,然而不同品牌腹膜透析液的變更與替換對腹膜透析患者的短期影響尚未見報道。為此,本研究采用前瞻、開放、交叉、自身前后對照設(shè)計方法,觀察了國產(chǎn)腹膜透析液與進(jìn)口腹膜透析液變更前后對于腹膜透析患者透析充分性的短期影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年8～12 月就診于本科的55 例行腹膜透析的ESRD 患者,其中男33 例,女22 例；其中3 例脫落,1 例標(biāo)本丟失,最終納入有效病例51 例。根據(jù)腹膜透析治療時間的長短將患者分為A 組(規(guī)律使用百特腹膜透析液進(jìn)行CAPD≥1 個月的患者,30 例)和B 組(新開始CAPD 的患者,21 例)。A 組男19 例,女11 例；平均年齡(46.67±12.24)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.86±3.85)kg/m2。B 組男14 例,女7 例；平均年齡(46.43±14.02)歲；平均BMI(24.74±3.82)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意,所有納入患者自愿參與該項研究并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～75 歲；診斷為ESRD；腹膜透析治療模式為CAPD；腹膜透析時間≥1 個月或新開始腹膜透析；能夠進(jìn)行規(guī)范的居家腹透析治療；簽署書面知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 急性腎衰竭；半年內(nèi)準(zhǔn)備接受腎移植；聯(lián)合血液透析；存在急性或慢性出口處感染或隧道感染；進(jìn)行篩選訪問前的30 d 患腹膜炎；已知對腹膜透析液成分過敏；患有其他嚴(yán)重疾病如殘余惡性腫瘤或全身感染、肝硬化、充血性心力衰竭、貧血［血紅蛋白(Hb)＜80 g/L］、營養(yǎng)不良［血清白蛋白(SAlb)＜28 g/L］、頑固性高血壓、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)＞10 mg/L；極端體型者(體重＞100 kg 或體重＜40 kg)；依從性差,無法按照方案進(jìn)行治療；妊娠或哺乳,育齡婦女不同意在試驗期間使用有效的避孕措施；酗酒及藥物濫用史(定義為非法藥品的使用)；研究者認(rèn)為患者無法加入試驗的其他情況。

1.4方法 所有患者均給予腹膜透析處理,由研究者根據(jù)患者病情制定和調(diào)整腹膜透析處方。A 組入組前使用進(jìn)口百特腹膜透析液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司,1.5%國藥準(zhǔn)字H20023569,2.5%國藥準(zhǔn)字H20023567),入組后立即開始第1 次訪視,第1、2 個月使用依達(dá)維腹膜透析液(石家莊四藥有限公司,1.5%國藥準(zhǔn)字H20193083,2.5%國藥準(zhǔn)字H20193085)治療。B 組患者入組后按需使用依達(dá)維腹膜透析液治療2 個月,然后更換百特腹膜透析液治療1 個月。入組患者治療3 個月期間,每個月訪視1 次。國產(chǎn)依達(dá)維腹膜透析液和進(jìn)口百特腹膜透析液的成分比較見表1。

表1 國產(chǎn)依達(dá)維腹膜透析液與進(jìn)口百特腹膜透析液的成分比較

1.5觀察指標(biāo) 比較全部患者和兩組患者使用不同腹膜透析液期間的透析充分性和殘腎功能指標(biāo)(Kt/V、Ccr、eGFR、超濾量、尿量),評估治療安全性。

1.5.1透析充分性主要指標(biāo) 通過評估臨床狀態(tài)及生化指標(biāo)(有無尿毒癥毒素蓄積癥狀、有無水鈉潴留所致臨床表現(xiàn)或生化異常、酸堿與電解質(zhì)平衡情況、鈣磷代謝情況等)、溶質(zhì)清除情況(Kt/V、CCr 等)等進(jìn)行患者腹膜透析充分性的評估。目前公認(rèn)的透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為CAPD 每周Kt/V ≥1.7,每周Ccr ≥50 L/1.73m2。

Kt/V 的計算公式：總Kt/V=日Kt/V×7。日Kt/V=殘余腎Kt/V+腹膜Kt/V。Kt/V 計算：Kt=24 h 尿液或透出液尿素氮含量/血尿素氮濃度,V 采用Watson 公式計算。

Ccr 的計算公式：總Ccr=殘腎 Ccr+腹膜 Ccr。殘腎Ccr=(尿肌酐總量/血肌酐濃度+尿尿素氮總量/血尿素氮濃度)/2；腹膜Ccr=透出液肌酐總量/血肌酐濃度。周Ccr=日Ccr×7。結(jié)果用體表面積標(biāo)化。

eGFR (MDRD公式)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×(0.742 女性)。

1.5.2腹膜轉(zhuǎn)運功能評估指標(biāo) 采用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗評估腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性。計算4 h 透析液肌酐濃度與血漿肌酐濃度的比值(dialysate/plasma creatinine,D/Pcr)判定腹膜轉(zhuǎn)運功能。其中D/Pcr 0.82～1.03 為高轉(zhuǎn)運,D/Pcr 0.66～0.81 為高平均轉(zhuǎn)運,D/Pcr 0.50～0.65為低平均轉(zhuǎn)運,D/Pcr 0.34～0.49 為低轉(zhuǎn)運。

1.5.3安全性評估 記錄患者透析初期及隨訪過程中BMI、血紅蛋白、血白蛋白、血脂、血糖、血壓、電解質(zhì)、心電圖等相關(guān)指標(biāo),評估有臨床意義的其他改變。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,使用配對t 檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)［四分位數(shù)(P25,P75)］表示,使用Wilcoxon 符號秩和檢驗。依達(dá)維腹膜透析液采用2 個月均值以減少偏倚。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1全部患者透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較51 例患者使用依達(dá)維腹膜透析液期間的Kt/V 達(dá)標(biāo)率為78.43% (40/51),使用百特腹膜透析液期間的 Kt/V 達(dá)標(biāo)率為82.35% (42/51),比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；使用依達(dá)維腹膜透析液期間的總Ccr、殘腎eGFR 與使用百特腹膜透析液期間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但使用依達(dá)維腹膜透析液期間的超濾量顯著高于使用百特腹膜透析液期間,尿量低于使用百特腹膜透析液期間,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 全部患者使用不同腹膜透析液期間透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較［M(P25,P75),n=51］

2.2兩組患者透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較 A 組患者使用依達(dá)維腹膜透析液期間的超濾量顯著高于使用百特腹膜透析液期間,尿量顯著低于使用百特腹膜透析液期間,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；使用依達(dá)維腹膜透析液期間的總Ccr、殘腎eGFR、Kt/V 與使用百特腹膜透析液期間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B 組患者使用依達(dá)維腹膜透析液期間與使用百特腹膜透析液期間的超濾量、尿量、Kt/V、總Ccr、殘腎eGFR 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3,表4。

表3 A 組患者使用不同腹膜透析液期間透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較［M(P25,P75),,n=30］

表3 A 組患者使用不同腹膜透析液期間透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較［M(P25,P75),,n=30］

注：與百特腹膜透析液比較,aP＜0.05

表4 B 組患者使用不同腹膜透析液期間透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較［M(P25,P75),,n=21］

表4 B 組患者使用不同腹膜透析液期間透析充分性和殘腎功能指標(biāo)比較［M(P25,P75),,n=21］

注：不同腹膜透析液比較,P＞0.05

2.3使用不同腹膜透析液期間D/Pcr 值比較 所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗檢查以評估腹膜轉(zhuǎn)運功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者D/Pcr 值均以低平均轉(zhuǎn)運為主,但使用依達(dá)維腹膜透析液期間的D/Pcr 值低于使用百特腹膜透析液期間,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A 組患者使用依達(dá)維腹膜透析液期間D/Pcr 值明顯低于使用百特腹膜透析液期間,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組患者使用依達(dá)維腹膜透析液期間的D/Pcr 值與使用百特腹膜透析液期間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 使用不同腹膜透析液期間D/Pcr 值比較［M(P25,P75)］

2.4安全性分析 研究期間,兩組患者均未發(fā)生與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟疾病重要的治療方法之一,目前全球9%～20%尿毒癥患者采用腹膜透析進(jìn)行治療［7,8］。2017 年中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報告腹膜透析患者86264 例,相比于1999 年增長近20 倍［9］。隨著我國腹膜透析患者例數(shù)的增多,促使國內(nèi)腹膜透析液的規(guī)格和包材更加完善和安全。目前,腹膜透析液包材包括聚氯乙烯(PVC)及非PVC 兩種。其中PVC 軟袋因含有增塑劑(DEHP),具有DEHP 滲漏的危險,另外PVC材質(zhì)本身具有透氣性和滲透性,增加了滅菌的難度［10］。而非PVC 多層共擠膜包材不含增塑劑,藥物相容性好,對熱穩(wěn)定,臨床安全性高［11］。目前國內(nèi)已有不同品規(guī)的腹膜透析液上市,其中石家莊四藥、華仁藥業(yè)、費森尤斯等生產(chǎn)的腹膜透析液為非PVC 包材,而進(jìn)口百特腹膜透析液為PVC 包材。臨床上,不同品牌腹膜透析液的變更較為常見,這種變更對腹透患者透析效果的影響需要進(jìn)一步探究。

本研究將既往使用百特腹膜透析液的患者及新診斷為ESRD 且使用腹膜透析進(jìn)行治療的患者分別記作A 組和B 組,兩組患者均交叉使用依達(dá)維腹膜透析液及百特腹膜透析液,進(jìn)而進(jìn)行交叉、前后自身對照研究,結(jié)果表明國產(chǎn)依達(dá)維腹膜透析液在透析充分性及殘余腎功能方面不劣于進(jìn)口百特腹膜透析液。

隨著腹膜透析時間的延長,超濾衰竭是腹膜透析失敗的重要原因。既往研究已表明,腹膜透析液葡萄糖濃度和腹膜轉(zhuǎn)運功能(D/Pcr 值)是影響膜透析液患者超濾量的主要因素［12,13］。隨著透析齡的增加,殘腎功能逐漸下降,尿量出現(xiàn)下降,腹膜透析患者通過提高腹膜透析液葡萄糖的濃度來提升超濾量,從而達(dá)到體液平衡［14-20］。本研究中,A 組患者變更腹膜透析液后,超濾量及尿量的變化顯著,對試驗過程中患者處方調(diào)整進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),A 組中5 例患者的透析處方由1.5%百特腹膜透析液調(diào)整為2.5%依達(dá)維腹膜透析液,調(diào)整幅度較大；另外,對患者腹膜轉(zhuǎn)運功能進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)A 組患者由百特腹膜透析液更換為依達(dá)維腹膜透析液后,其腹膜轉(zhuǎn)運功能發(fā)生了變化,即D/Pcr 值有所降低?？紤]以上兩方面的因素是導(dǎo)致A 組患者使用依達(dá)維腹膜透析液后超濾量升高及尿量降低的重要原因。但是,A 組患者更換腹膜透析液后腹膜轉(zhuǎn)運功能發(fā)生變化的具體機(jī)制尚不清楚,而這種變化對于患者長期的影響也需要進(jìn)一步的隨訪及觀察。

綜上所述,腹膜透析患者在變更腹膜透析液品牌后,其透析充分性指標(biāo)、殘腎eGFR 未出現(xiàn)顯著差異,提示腹膜透析液的變更未影響其透析充分性和殘腎功能。而對于既往使用百特腹膜透析液進(jìn)行腹膜透析治療的患者,在變更為依達(dá)維腹膜透析液后,其超濾量、尿量和腹膜轉(zhuǎn)運功能產(chǎn)生了變化,其原因及對患者的長期影響需進(jìn)一步研究。依達(dá)維腹膜透析液為ESRD患者提供了新的用藥選擇。但本研究存在樣本量小、觀察周期短的問題,今后將通過擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間來進(jìn)一步驗證國產(chǎn)依達(dá)維腹膜透析液的臨床有效性及安全性。