吳建凡 紀(jì)家武 鄒曄峰 林麗心 張 穎 林李瓊

（福建省福州神經(jīng)精神病防治院，福建 福州 350007）

非自殺性自我傷害（non-suicidal self-injury，NSSI）是指?jìng)€(gè)體反復(fù)造成淺表的但痛苦的軀體表面的損傷[1]。國(guó)內(nèi)外多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，29.26%～38.5%的青少年有NSSI病史[2-3]。由于青少年抑郁障礙患者焦慮、痛苦更為突出，他們?cè)诿鎸?duì)壓力又無(wú)法調(diào)適時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)激越、言語(yǔ)或行為的攻擊，甚至有自傷或傷人行為。而NSSI可能是患者用來(lái)緩解抑郁焦慮情緒、減輕煩躁感、避免沖動(dòng)及應(yīng)對(duì)生活事件的一種不良應(yīng)對(duì)方式[4]。前瞻性研究表明，這種行為是自殺強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素[5]。家庭是青少年成長(zhǎng)的主要環(huán)境，童年創(chuàng)傷[6-7]和父母不良養(yǎng)育方式[8-10]等是NSSI的危險(xiǎn)因素，然而疾病本身也使患者的家庭關(guān)系產(chǎn)生很大的混亂[11]?！都彝ビH密度與適應(yīng)性量表中文版》（Family Adaptability and Cohesion Scale，Second Edition，Chinese Version，F(xiàn)ACESⅡ-CV）由沈其杰、趙靖平、費(fèi)立鵬等將Olson等于1982年編制的《家庭親密度與適應(yīng)性量表（第2版）》翻譯而來(lái)，并做了信效度和建立國(guó)內(nèi)常模。該量表為自評(píng)量表，主要評(píng)價(jià)兩方面的家庭功能：①親密度，即家庭成員之間的情感聯(lián)系。②適應(yīng)性，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)的問(wèn)題而相應(yīng)改變的能力。FACESⅡ-CV被廣泛應(yīng)用于對(duì)不同的家庭類(lèi)型的比較中，找出在家庭治療中需要解決的各種問(wèn)題和評(píng)價(jià)家庭干預(yù)的效果。本量表評(píng)估家庭實(shí)際親密度的Cronbach's α系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.84；評(píng)估家庭理想親密度的Cronbach's α系數(shù)為0.76，重測(cè)信度為0.54；評(píng)估家庭實(shí)際適應(yīng)性的Cronbach's α系數(shù)為0.73，重測(cè)信度為0.91；評(píng)估家庭理想親密度的Cronbach's α系數(shù)為0.68，重測(cè)信度為0.54[12]。《Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷》由美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Olson教授等于1981年以已有較好信、效度的“婚前預(yù)測(cè)問(wèn)卷（PREPARE）”（Olson，1970）為基礎(chǔ)進(jìn)行編制，能多維角度判別婚姻是否幸福，測(cè)出婚姻不幸福的癥結(jié)，是了解婚姻幸福原因的測(cè)評(píng)工具。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.769，重測(cè)信度為0.824[13]。本研究應(yīng)用FACESⅡ-CV、ENRICH分別評(píng)定伴有NSSI和不伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者家庭的親密度和適應(yīng)性以及父母婚姻質(zhì)量，評(píng)估患者的家庭功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年8月至2022年5月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院門(mén)診及住院就診的伴與不伴有NSSI抑郁障礙家庭各30例，將伴有NSSI抑郁障礙患者家庭設(shè)定為觀察組，將不伴有NSSI抑郁障礙患者家庭設(shè)定為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①NSSI及抑郁障礙的診斷參照DSM5診斷標(biāo)準(zhǔn)。②由2名主治及以上醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診斷。③年齡≤18歲。④所有試驗(yàn)對(duì)象能完全理解問(wèn)卷內(nèi)容，并能獨(dú)立完成測(cè)評(píng)。⑤來(lái)自核心家庭或者主干家庭，患者大部分時(shí)間與父母共同生活，無(wú)長(zhǎng)期寄養(yǎng)史。⑥獲得知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有器質(zhì)性精神病、神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相情感障礙、邊緣性人格障礙等其他精神障礙。②既往有真實(shí)自殺意圖。③父母有器質(zhì)性精神病、神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相情感障礙、重性抑郁障礙。④患者父母年齡＞60歲。兩組受調(diào)查家屬的年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭年收入、家庭人口數(shù)以及患者年齡等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。該臨床研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)福建省福州神經(jīng)精神病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（2021倫審第13號(hào)）后開(kāi)展。

1.2 方法 征得知情同意后分別給予兩組家屬評(píng)定FACESⅡ-CV及ENRICH。FACESⅡ-CV分為2個(gè)部分，各有30個(gè)項(xiàng)目，按1（不是）～5（總是）級(jí)評(píng)分，分別評(píng)估家庭理想和實(shí)際的親密度和適應(yīng)性，計(jì)算各分量表得分，得分越高表示家庭親密度和適應(yīng)性越高。ENRICH由124道關(guān)于夫妻生活的問(wèn)題組成，每1個(gè)條目亦采用5分制進(jìn)行評(píng)分，對(duì)負(fù)性條目從“確實(shí)是這樣”到“確實(shí)不是這樣”按1～5分進(jìn)行評(píng)分，正性條目則按5～1分進(jìn)行評(píng)分，分別從婚姻滿(mǎn)意度、性格相容性、夫妻交流、解決沖突的方式、經(jīng)濟(jì)安排、業(yè)余活動(dòng)、性生活、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、角色平等性、信仰一致性等方面對(duì)婚姻質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分越低表明婚姻質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，先對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性與常模間比較 兩組實(shí)際親密度分值和常模對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組實(shí)際適應(yīng)性分值均低于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性與常模間比較（）

表1 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性與常模間比較（）

2.2 兩組實(shí)際、理想親密度、適應(yīng)性比較 觀察組的理想親密度、適應(yīng)性、實(shí)際親密度和對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的實(shí)際適應(yīng)性分值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)際、理想親密度、適應(yīng)性比較（）

表2 兩組實(shí)際、理想親密度、適應(yīng)性比較（）

2.3 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性和理想親密度、適應(yīng)性比較 兩組實(shí)際值和理想值比較，觀察組的適應(yīng)性的實(shí)際值低于理想值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的親密度，對(duì)照組的親密度、適應(yīng)性的理想值和實(shí)際值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性和理想親密度、適應(yīng)性比較（）

表3 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性和理想親密度、適應(yīng)性比較（）

2.4 兩組患者父親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷各項(xiàng)之間的比較 對(duì)研究對(duì)象中的父親調(diào)查表明，兩組在婚姻滿(mǎn)意度、性格相容性、夫妻交流、經(jīng)濟(jì)安排、業(yè)余活動(dòng)、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、信仰一致性等方面均差于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除上述外，在解決沖突的方式、性生活方面觀察組差于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組與常模對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的解決沖突的方式得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者父親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷各項(xiàng)之間的比較（）

表4 兩組患者父親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷各項(xiàng)之間的比較（）

注：aP＜0.05，bP＜0.01。

2.5 兩組患者母親間及與常模之間的Olson 婚姻質(zhì)量問(wèn)卷各項(xiàng)之間的比較 對(duì)研究對(duì)象中的母親調(diào)查表明，兩組在性格相容性、經(jīng)濟(jì)安排、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、信仰一致性等方面均差于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除上述外，在婚姻滿(mǎn)意度、夫妻交流、解決沖突的方式、業(yè)余活動(dòng)、性生活方面觀察組差于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組組與常模對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的解決沖突的方式得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者母親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷各項(xiàng)之間的比較（）

表5 兩組患者母親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷各項(xiàng)之間的比較（）

注：aP＜0.05，bP＜0.01。

3 討論

個(gè)體家庭關(guān)系的質(zhì)量好壞，融洽靈活的家庭關(guān)系對(duì)于個(gè)體的身心發(fā)展具有重大影響[14]。國(guó)外的1項(xiàng)進(jìn)行嚴(yán)重抑郁發(fā)作的脆弱性模型試驗(yàn)表明，抑郁障礙和患者家庭的適應(yīng)性及親密度相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)因素的積累使患者患病的機(jī)會(huì)加倍[15]。另外有針對(duì)青少年抑郁癥非自殺自傷行為危險(xiǎn)因素分析的研究表明，NSSI組的家庭親密度和家庭適應(yīng)性得分顯著低于非NSSI組[16]。但這些家庭環(huán)境的調(diào)查系對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，因家庭不同成員視角的差異及患者受疾病的影響，對(duì)其家庭環(huán)境的評(píng)價(jià)可能過(guò)于苛刻。此外，家庭關(guān)系中除親子關(guān)系外，父母之間的關(guān)系也是非常重要的，若僅以患者的視角進(jìn)行家庭治療，而忽略了父母之間的關(guān)系及父母對(duì)家庭的互動(dòng)之間的影響，可能會(huì)引起家屬不適，甚至影響臨床工作者和家屬的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，不論是否伴有NSSI的青少年抑郁障礙的家庭，其家庭適應(yīng)性均低于常模。這可能是由于青少年患者在分離個(gè)體化過(guò)程中獨(dú)立意識(shí)增強(qiáng)，雖然家屬急于調(diào)整教養(yǎng)方式，且由于既往習(xí)慣的溝通模式和缺乏方向，調(diào)整結(jié)果容易適得其反，出現(xiàn)家庭適應(yīng)性困難。兩組家庭的親密度和常模比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明即使在患病情況下，家庭的支持并未降低，或者原先家庭的親密度稍差，但由于家庭面對(duì)共同的困難時(shí)，父母間可能拋棄原先的認(rèn)知差異，共同應(yīng)對(duì)疾病，導(dǎo)致親密度增強(qiáng)甚至糾纏，而非過(guò)于疏遠(yuǎn)。這也提示并非親子關(guān)系越緊密，青少年越不容易出現(xiàn)抑郁障礙。因?yàn)楫?dāng)父親或母親其中一方為孩子付出較多的親子時(shí)間時(shí)，往往意味著另一方在家庭養(yǎng)育中的缺位或責(zé)任轉(zhuǎn)移，這會(huì)引起家庭分工的矛盾和爭(zhēng)端[17]。

與不伴有NSSI的抑郁障礙的青少年家庭相比，伴有NSSI患者家庭的實(shí)際適應(yīng)性更差，說(shuō)明該類(lèi)家庭應(yīng)對(duì)家庭變故，做出相應(yīng)調(diào)整來(lái)解決問(wèn)題的能力更差。伴有NSSI的抑郁障礙的患者家屬對(duì)其家庭的實(shí)際適應(yīng)性與理想之間的差異更加明顯，說(shuō)明該類(lèi)被調(diào)查者對(duì)家庭解決問(wèn)題能力更加不滿(mǎn)。

對(duì)患者的父親或母親使用《婚姻質(zhì)量評(píng)估量表》調(diào)查，均表明不論是否伴有NSSI，患者父母之間性格相容性、經(jīng)濟(jì)安排、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、信仰一致性等方面的功能均較一般家庭差，說(shuō)明抑郁障礙的原生家庭夫妻間諸多因素均不如普通家庭。但不伴有NSSI的患者父母間的解決沖突的方式、性生活和普通家庭無(wú)異，伴有NSSI家庭中父母的解決沖突的方式、性生活明顯更加糟糕，這也與《家庭的適應(yīng)性和親密度》的調(diào)查中顯示家庭實(shí)際適應(yīng)能力差的結(jié)果相互印證，說(shuō)明NSSI家庭不但解決教養(yǎng)中遇到問(wèn)題能力差，而且其父母本身在解決婚姻中遇到的問(wèn)題的能力也很差。而性生活方面的不滿(mǎn)可能是諸多差異和不滿(mǎn)的一個(gè)體現(xiàn)。

此外，家庭功能與青少年抑郁癥狀之間存在循環(huán)效應(yīng)[18]。青少年抑郁障礙和其家庭有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，一部分原因可能是養(yǎng)育者本身情緒及行為控制障礙導(dǎo)致管教僵化，另一部分原因?yàn)榛颊弑旧淼囊蛩貙?dǎo)致教養(yǎng)困難，且二者多互為因果。對(duì)任何一方的苛責(zé)，都可能使其失去對(duì)臨床工作者的信任，對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)面影響。如何客觀地把家庭現(xiàn)狀呈現(xiàn)給患者（來(lái)訪(fǎng)者）及其家屬，是在和家庭接洽過(guò)程中一項(xiàng)非常重要的工作，因此幫助家庭尋找適當(dāng)轉(zhuǎn)變的方法變的十分重要。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分家屬能根據(jù)量表?xiàng)l目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，緩和夫妻及親子關(guān)系，能幫助患者病情恢復(fù)，但是否有指導(dǎo)意義需要另行研究。臨床上發(fā)現(xiàn)患者對(duì)家屬的管教方式埋怨多，本研究通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行評(píng)定可在一定程度上排除患者目前精神狀態(tài)對(duì)結(jié)果的干擾。本研究尚不能發(fā)現(xiàn)兩組家庭及婚姻關(guān)系中的其他因子是否有差異，可能原因是樣本量少，樣本來(lái)源單一，均為在三級(jí)專(zhuān)科精神病醫(yī)院就診的門(mén)診或住院患者，對(duì)家屬家庭親密度和適應(yīng)性的評(píng)定未能評(píng)定全部家屬，可能存在抽樣偏倚。