陳濤，董盼鋒，章曉云，梁慶華，龍飛攀，陳躍平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西南寧 530001）

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群常見的髖部骨折。老年人群普遍存在骨質(zhì)疏松、股骨髓腔粗大、骨皮質(zhì)較薄，發(fā)生不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，可導(dǎo)致股骨近端內(nèi)、外側(cè)骨質(zhì)破碎或出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)骨缺損，部分老年患者還可出現(xiàn)冠狀面骨折[1]。骨水泥股骨假體置換是臨床救治不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手段之一，可使股骨上端、假體間形成牢固結(jié)合固定，提供即刻機械穩(wěn)定，便于患者術(shù)后早期下地活動[2]。但老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因股骨髓腔粗大，需較多骨水泥填充固定，加之老年患者應(yīng)激能力弱，易出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)等嚴重致死性并發(fā)癥[3]。

非骨水泥股骨假體因組織相容性較好，可有效避免骨水泥毒性反應(yīng)及并發(fā)肺栓塞、脂肪栓塞、術(shù)中低氧分壓、骨溶解等問題。國內(nèi)外研究證實，將其用于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療可獲得較好療效且安全性高[4-5]。股骨大轉(zhuǎn)子為臀中肌附著點，其主要功能為協(xié)助髖關(guān)節(jié)外展，若術(shù)中處理不當可造成髖關(guān)節(jié)疼痛、無力，并增加了髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險。最新研究顯示，大轉(zhuǎn)子的復(fù)位、固定對恢復(fù)轉(zhuǎn)子部對股骨柄的支撐、包裹意義重大，與股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者初次假體植入的機械穩(wěn)定性、使用壽命相關(guān)[6]。股骨大轉(zhuǎn)子后外部血供豐富，有多條血管分布，筆者認為術(shù)中行股骨大轉(zhuǎn)子重建可能有助于促進骨折愈合，但目前國內(nèi)外研究多著重報道股骨假體置換對不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效[7-8]，尚缺乏股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中行股骨大轉(zhuǎn)子重建的療效報道，且目前臨床上關(guān)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法尚未有統(tǒng)一標準。鑒于此，本研究將86 例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入研究，探討非骨水泥股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建對不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2021年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86 例。其中，男性33 例，女性53 例；左側(cè)47 例，右側(cè)39 例；年齡71～89 歲，平均（75.30±3.95）歲；新鮮骨折77 例，陳舊骨折9 例；Evans-Jensen 骨折分型：Ⅳ型15 例，Ⅴ型71 例；骨折原因：走路摔傷22 例，車禍傷13 例，扭傷11 例，滑倒傷35 例，其他損傷5 例；合并癥：心血管系統(tǒng)疾病33 例，呼吸系統(tǒng)疾病22 例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病19 例，消化系統(tǒng)疾病11 例。86 例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨機分為對照組、研究組，每組43 例。兩組患者性別構(gòu)成，年齡，骨折部位，骨折情況，Evans-Jensen 骨折分型，受傷原因及合并心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=43）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[9]不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標準；②年齡71～89 歲；③受傷前髖關(guān)節(jié)功能正常，初次行股骨假體置換（全髖置換、假體類型一致）；④單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑤閉合性骨折。

1.2.2 排除標準①病理性骨折、開放性骨折；②合并其他骨折、損傷且需同時治療；③重要臟器功能障礙或伴有血液系統(tǒng)疾病、嚴重心血管疾病及其他內(nèi)科疾病；④伴有嚴重感染、惡性腫瘤；⑤伴有免疫缺陷、凝血功能障礙；⑥伴有認知功能障礙或精神類疾??；⑦患肢合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；⑧依從性差；⑨自然失訪。

1.3 方法

1.3.1 非骨水泥股骨假體置換患者行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取健側(cè)臥位，患肢在上，自髖后外側(cè)做一切口，暴露股骨轉(zhuǎn)子間骨折，切口遠端在小轉(zhuǎn)子水平處，近端位于大轉(zhuǎn)子后上方3～4 cm 處，切口長約10 cm。首先復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨折，縱向牽引患肢，依據(jù)附著肌肉軟組織合頁張力將骨折的大轉(zhuǎn)子復(fù)位，用鈦纜鎖扣捆綁系統(tǒng)初步固定骨折，預(yù)收緊鈦纜，采用“8”字交叉法暫時將大轉(zhuǎn)子骨折固定，導(dǎo)絲鉤在大轉(zhuǎn)子頂點稍下方，自髖外展肌后緣經(jīng)肌肉深面穿出至前緣，引導(dǎo)鈦纜穿過臀中、小肌深面，在大轉(zhuǎn)子外表面“8”字交叉后繞過小轉(zhuǎn)子骨折塊，觀察、辨別小轉(zhuǎn)子骨折塊（必要時可直視顯露），用鈦纜捆綁小轉(zhuǎn)子骨折塊，牽引患肢，鈦纜預(yù)收緊（不必過緊），扣鎖裝置暫時固定，基本恢復(fù)大轉(zhuǎn)子解剖形態(tài)即可。切開后方關(guān)節(jié)囊暴露髖關(guān)節(jié)，于股骨頸適合處鋸斷，將股骨頭取出，切除髖臼窩內(nèi)圓韌帶，銼磨股骨髓腔，植入合適股骨柄（加長股骨柄），測試肢體長度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，常規(guī)透視下檢查骨折復(fù)位、鈦纜固定狀況，股骨柄植入后鈦纜收緊并達到自然復(fù)位（可通過調(diào)整緊絲裝置獲取滿意鈦纜收緊度），使轉(zhuǎn)子部骨折牢固固定，于小轉(zhuǎn)子上緣添加一根鈦纜加強固定，安裝正式生物型股骨頭假體，復(fù)位后檢查患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)子部骨折固定牢固度，獲取滿意效果后沖洗并逐層縫合切口。

1.3.2 股骨大轉(zhuǎn)子重建股骨轉(zhuǎn)子間骨折的頭頸部骨折塊尖端多呈“鳥喙”狀，鋸斷股骨頸后可出現(xiàn)瓦狀骨片，長度3～4 cm，適當修整瓦狀骨片后備用。股骨髓腔擴髓時，選擇適合股骨柄假體，將瓦狀骨片的凹面緊貼有領(lǐng)股骨柄，伴隨股骨柄插至股骨髓腔，敲擊股骨柄假體手柄，瓦狀骨片被假體的有領(lǐng)部分頂迫，嵌于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、股骨柄間，緩慢卡緊至穩(wěn)定，瓦狀骨片、股骨皮質(zhì)長度重疊部位用導(dǎo)絲鉤引導(dǎo)鈦纜，經(jīng)體領(lǐng)下環(huán)形捆扎股骨轉(zhuǎn)子部，內(nèi)側(cè)繞過瓦狀骨片外露部分，收緊鈦纜，完成股骨大轉(zhuǎn)子的重建。

1.3.3 分組對照組采用非骨水泥股骨假體置換治療，研究組采用非骨水泥股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建治療。兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h預(yù)防感染，術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后24 h 開始常規(guī)抗凝治療5周，術(shù)后常規(guī)功能鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)及骨折愈合情況統(tǒng)計所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間。不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合評估標準[10]：局部無按壓痛，無叩擊痛，X 射線檢查顯示游離骨折塊與大轉(zhuǎn)子主體結(jié)構(gòu)間有連續(xù)性骨痂通過骨折線等，且未出現(xiàn)鈦纜斷裂征象。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分量表[11]評價患者術(shù)后6 個月髖關(guān)節(jié)功能。Harris 量表包括疼痛、功能狀態(tài)、畸形及活動度，滿分100 分，總分≥90 分為優(yōu)，80 分～＜90 為良，70 分～＜80 為可，＜70 分為差。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 股骨頸干角、股骨前傾角所有患者術(shù)后6 個月行髖關(guān)節(jié)CT（荷蘭飛利浦公司）檢查，自髂骨嵴掃描至股骨干遠端，掃描參數(shù)矩陣：512×512，薄層厚度1 mm，將CT 掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，應(yīng)用Amira 逐層重建CT 3D 模型，測量股骨頸干角、股骨前傾角，每項測量重復(fù)5 次，取平均值。

1.4.4 外周血骨代謝指標所有患者術(shù)前、術(shù)后6 個月抽取空腹外周血3 mL，離心分離收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清堿性磷酸酶（alkaline phosophatase, ALP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2, BMP-2），試劑盒購自上海酶聯(lián)生物耗材有限公司。

1.4.5 下肢功能及日常生活能力所有患者術(shù)前、術(shù)后6 個月采用下肢功能量表（lower extremity function scale, LEFS）[12]評價患者下肢功能。LEFS 量表包括20個項目，每個項目0～4分，滿分80分，分數(shù)越高表明患者下肢功能越佳。采用Barthel 指數(shù)量表[13]評估患者日常生活能力。Barthel 指數(shù)量表包括大便、小便、轉(zhuǎn)移、平地步行、上下樓梯等項目，滿分100 分，分數(shù)越高表明患者日常生活能力越強。

1.4.6 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪6 個月，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)脫位、假體松動、骨不連的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及骨折愈合時間、術(shù)中出血量比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組骨折愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組骨折愈合時間短于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及骨折愈合時間比較 （n=43，±s）

表2 兩組患者手術(shù)及骨折愈合時間比較 （n=43，±s）

組別對照組研究組t 值P 值手術(shù)時間/min 58.24±10.16 62.49±11.03 1.858 0.067術(shù)中出血量/ml 174.24±21.27 183.86±24.54 1.942 0.055骨折愈合時間/月4.59±0.81 4.12±0.76 2.775 0.007

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.888，P=0.049），研究組髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)良率高于對照組。見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率比較[n=43，例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較

兩組患者術(shù)后6個月的股骨頸干角、股骨前傾角比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較[n=43，（°），±s]

表4 兩組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較[n=43，（°），±s]

組別對照組研究組t 值P 值股骨頸干角130.87±6.69 132.99±5.78 1.572 0.120股骨前傾角8.59±1.16 8.27±1.02 1.358 0.178

2.4 兩組患者手術(shù)前后外周血骨代謝指標的變化

兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月ALP、BMP-2 的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組手術(shù)前后ALP、BMP-2 的差值高于對照組。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后外周血骨代謝指標的差值比較（n=43，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后外周血骨代謝指標的差值比較（n=43，±s）

組別對照組研究組t值P值A(chǔ)LP/（IU/L）12.77±2.01 18.48±3.14 10.043 0.000 BMP-2/（ng/mL）22.48±3.59 26.89±4.11 5.299 0.000

2.5 兩組患者手術(shù)前后下肢功能及日常生活能力的變化

兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月LEFS 評分、Barthel指數(shù)評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組手術(shù)前后LEFS 評分、Barthel 指數(shù)評分的差值高于對照組。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后LEFS評分、Barthel指數(shù)評分的差值比較 （n=43，±s）

表6 兩組患者手術(shù)前后LEFS評分、Barthel指數(shù)評分的差值比較 （n=43，±s）

組別對照組研究組t值P值LEFS評分31.12±4.03 33.79±5.14 2.681 0.009 Barthel指數(shù)評分17.86±2.13 23.55±4.01 8.217 0.000

2.6 兩組安全性比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.049，P=0.306）。見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=43，例（%）]

2.7 典型病例

研究組81 歲女性患者，滑倒傷，醫(yī)院檢查顯示不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6 個月影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1，恢復(fù)良好。

對照組86 歲女性患者，跌倒傷，醫(yī)院檢查顯示不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6 個月影像學(xué)檢查結(jié)果見圖2。

圖2 對照組患者不同時間影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率越來越高[14]。內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換是臨床針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)治療方案，但是老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見大、小轉(zhuǎn)子骨折分離，甚至累及股骨近端內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)骨質(zhì)，且伴有不同程度骨質(zhì)疏松，手術(shù)骨折復(fù)位難度較大，內(nèi)固定手術(shù)對內(nèi)固定物放置要求頗高，無法早期獲得初始穩(wěn)定性，臨床中發(fā)生因把持內(nèi)固定物股骨頭頸部骨質(zhì)堅硬度不夠?qū)е碌膬?nèi)固定術(shù)失敗風(fēng)險較高[15]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可使不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折得到即刻穩(wěn)定，便于患者早日下地活動，可有效避免因長期臥床造成的并發(fā)癥[16]。隨著非骨水泥人工股骨假體的不斷改進與髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提升，生物型假體在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中可獲取良好效果，假體穩(wěn)定持久，安全性高[4-5]。如何促進老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折早日愈合，盡早恢復(fù)正常生活是目前臨床關(guān)注的焦點。股骨大轉(zhuǎn)子后外部血供豐富，筆者認為術(shù)中行股骨大轉(zhuǎn)子重建可能有助于骨折愈合，以便患者早日行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡早回歸正常生活，但目前尚缺乏該方面的研究報道。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量無差異，研究組骨折愈合時間短于對照組，提示不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行非骨水泥股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建，不會額外增加手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，可促進骨折早日愈合。股骨大轉(zhuǎn)子是連接股骨頸、股骨干上段的不規(guī)則寬厚骨質(zhì)，可為多數(shù)髖關(guān)節(jié)外展、外旋肌群提供附著點，股骨大轉(zhuǎn)子后外部血供豐富，旋股內(nèi)側(cè)血管深支、臀下血管吻合支、第一穿血管升支等均交匯于此部，構(gòu)成恒定的吻合網(wǎng)，血液供應(yīng)較為豐富。研究組術(shù)中用鈦纜行股骨大轉(zhuǎn)子重建，捆綁帶由鈦合金材質(zhì)組成，組織相容性較好，接觸面積大，使大轉(zhuǎn)子固定更加穩(wěn)定，也可避免壓力過度集中；鈦纜與骨質(zhì)間是橫行鈦纜接觸，可保障骨膜血供并獲取合適加壓力，促進骨折愈合，降低術(shù)后骨不連發(fā)生風(fēng)險；此外該裝置還配備有專用導(dǎo)入器械，術(shù)中操作簡單，不會過多延長手術(shù)時間，對周圍組織損傷較小[17]。

ALP 是人體成骨細胞增殖分化過程中的早期指標，可高效反映成骨細胞分化功能。BMP-2 是人體骨骼骨折愈合的重要啟動因子之一，可促進間充質(zhì)細胞分化，生成骨及軟骨等。本研究中研究組手術(shù)前后ALP、BMP-2 的差值高于對照組，提示非骨水泥股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建可促進骨愈合因子ALP、BMP-2 分泌；不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合緩慢患者的骨代謝相對較差，這也與研究組骨折愈合時間短于對照組相互印證。筆者推測其原因可能為非骨水泥股骨假體置換術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建對血管、組織損傷較小，股骨大轉(zhuǎn)子重建保障骨膜血供，改善骨折部位血液微循環(huán)狀態(tài)，促進成骨細胞分化、骨代謝和骨生成，使外周血中ALP、BMP-2 表達升高，加速骨折愈合，便于患者早期下床活動及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進患者髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。本研究中研究組髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)良率高于對照組，再次證實非骨水泥股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建用于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折可促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

兩組術(shù)后6 個月的股骨頸干角、股骨前傾角、總并發(fā)癥發(fā)生率無差異，提示與非骨水泥股骨假體置換術(shù)相比，術(shù)中行股骨大轉(zhuǎn)子重建安全性良好，未改變不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。研究組手術(shù)前后LEFS 評分、Barthel 指數(shù)評分的差值高于對照組也印證了這一結(jié)果。

非骨水泥股骨假體置換聯(lián)合術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子重建用于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲取良好療效，術(shù)中給予股骨大轉(zhuǎn)子重建在促進骨折愈合、改善髖關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。受時間、精力、經(jīng)濟等多方面制約，本研究仍存在不足之處，本研究納入病例數(shù)有限，為單中心研究，隨訪時間較短，后期將針對不足之處進一步開展前瞻性研究佐證本研究結(jié)論。