周 津 賀 瓊 王 軍 童 惠 鐘正東 項(xiàng) 莉

1.國(guó)家醫(yī)療保障研究院華科基地 華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430000 2.黃岡市黃州總醫(yī)院 湖北黃岡 438000

1 前言

國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2022〕14號(hào))中明確提出“推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)”“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平”?？h域醫(yī)共體是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要抓手，然而當(dāng)前醫(yī)共體模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然存在服務(wù)能力提升幅度有限[1]、服務(wù)供給數(shù)量不足[2]等問(wèn)題。研究表明，單純依靠行政手段整合機(jī)構(gòu)建立醫(yī)共體無(wú)法形成“利益共同體”以提升基層醫(yī)療服務(wù)水平[3]，醫(yī)保支付制度能夠引導(dǎo)資源向基層傾斜、提高基層醫(yī)療服務(wù)供給水平[4]。同時(shí)，研究也指出外部醫(yī)保支付方式改革協(xié)同內(nèi)部激勵(lì)制度能夠更好地提高基層醫(yī)療服務(wù)供給水平。[5]然而目前關(guān)于總額預(yù)付改革的研究大多關(guān)注單一激勵(lì)政策的影響或是針對(duì)政策協(xié)同的定性分析，主要圍繞經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與比較[3,6]、運(yùn)行現(xiàn)狀[7-8]及對(duì)分級(jí)診療的影響分析[9-10]等內(nèi)容。關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)供給的研究主要圍繞縣域醫(yī)共體建設(shè)效果[2,11]，且研究尚無(wú)定論。在我國(guó)部分地區(qū)已開(kāi)展醫(yī)共體監(jiān)督考核制度及個(gè)人績(jī)效制度相關(guān)實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上[5,8]，針對(duì)醫(yī)共體總額預(yù)付及配套監(jiān)督考核、醫(yī)生激勵(lì)制度的協(xié)同對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)供給的作用仍缺乏足夠定量證據(jù)，因此本研究以黃岡市黃州區(qū)緊密型醫(yī)共體為研究對(duì)象，定量分析外部醫(yī)共體總額預(yù)付及內(nèi)部醫(yī)生激勵(lì)制度對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)供給的影響，以期為總額預(yù)付改革促進(jìn)基層服務(wù)供給提供證據(jù)，并提出相應(yīng)建議。

2 資料與方法

2.1 資料來(lái)源

本研究以黃岡市黃州區(qū)緊密型醫(yī)共體為研究對(duì)象，該醫(yī)共體由1家市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、5家縣級(jí)醫(yī)院、5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于黃岡市衛(wèi)生健康委，通過(guò)發(fā)放調(diào)查表收集衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)月度報(bào)表，數(shù)據(jù)時(shí)間跨度為2017年1月—2019年12月。

2.2 關(guān)鍵指標(biāo)選取

醫(yī)療服務(wù)供給指在一定費(fèi)用和資源的約束條件下，醫(yī)療服務(wù)供給方在面對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)所能提供的醫(yī)療服務(wù)的總和，包含醫(yī)療服務(wù)能力、效率、數(shù)量以及質(zhì)量等維度的組合。[12]本研究結(jié)合總額預(yù)付下基層醫(yī)療服務(wù)供給變化的特點(diǎn)，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系(試行)的通知》及現(xiàn)有研究[7,13]，最終選取三類關(guān)鍵指標(biāo)：(1)基層醫(yī)療服務(wù)供給能力指標(biāo)，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員占比(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員占比=基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)；其中,黃州區(qū)計(jì)算口徑為該區(qū)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全國(guó)和黃岡市由于難于獲取醫(yī)共體相關(guān)數(shù)據(jù),計(jì)算口徑為區(qū)域內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)。；(2)基層醫(yī)療服務(wù)供給效率指標(biāo)：醫(yī)師日均診療人次、床位使用率；(3)基層醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量指標(biāo)，包括醫(yī)共體門急診人次、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次及其占比、醫(yī)共體出院人數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)及其占比。

2.3 研究方法

間斷時(shí)間序列是一種評(píng)估政策干預(yù)縱向效果的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)?，F(xiàn)有研究表明間斷時(shí)間序列回歸至少應(yīng)滿足干預(yù)實(shí)施前后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)[14]，當(dāng)前也有研究利用干預(yù)后6～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行分析[15-16]，且由于受新冠肺炎疫情影響，2020年醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)據(jù)失真不宜納入模型。因此，本研究根據(jù)黃州區(qū)兩次政策改革將收集的數(shù)據(jù)劃分為三階段：(1)以2018年1月為第一階段政策干預(yù)點(diǎn)，黃州區(qū)醫(yī)共體開(kāi)展醫(yī)?？傤~預(yù)付改革，2017年1月—2017年12月為第一次政策干預(yù)前，即改革前階段；(2)以2019年7月為第二階段政策干預(yù)點(diǎn)，黃州區(qū)醫(yī)共體完善醫(yī)保支付方式監(jiān)督考核，同時(shí)制定醫(yī)生激勵(lì)制度，2018年1月—2019年7月為第一、二次政策干預(yù)過(guò)渡期，即一階段政策改革后；(3)2019年7月—2019年12月為第二次政策干預(yù)后，即二階段政策改革后。

首先利用Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，初步了解黃州區(qū)醫(yī)共體、黃岡市及全國(guó)2017—2019年基層醫(yī)療服務(wù)供給的變化情況。隨后利用Stata15.0進(jìn)行間斷時(shí)間序列檢驗(yàn)，采用分段回歸模型估計(jì)政策改革前后黃州區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)數(shù)量指標(biāo)的變化趨勢(shì)及差異，通過(guò)回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)解釋改革前后相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)的變化趨勢(shì)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用移動(dòng)平均比率法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行季節(jié)性處理，利用BG檢驗(yàn)對(duì)指標(biāo)變量的自相關(guān)性進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 黃州區(qū)政策改革及作用機(jī)制

黃州區(qū)總額預(yù)付兩次政策改革主要作用于醫(yī)共體及醫(yī)生兩個(gè)關(guān)鍵的主體，旨在通過(guò)利益共享、上下協(xié)作、資源配置、規(guī)范服務(wù)供給等推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，從而促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)供給能力、效率及數(shù)量的提升，推動(dòng)全面建立分級(jí)診療格局(圖1)。

圖1 黃州區(qū)總額預(yù)付對(duì)醫(yī)共體基層醫(yī)療服務(wù)供給的作用機(jī)制

3.1.1 第一階段政策改革

2018年黃州區(qū)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)共體內(nèi)全面實(shí)施總額預(yù)算管理，建立“總額預(yù)付、過(guò)程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”機(jī)制：(1)總額確定及分配。醫(yī)共體總額的確定根據(jù)醫(yī)共體所管理的參保人員的當(dāng)期籌資規(guī)模，醫(yī)保局對(duì)醫(yī)共體實(shí)行年初預(yù)撥、年底清算。實(shí)際總額分配由總醫(yī)院提出初步方案、醫(yī)保局審核、醫(yī)管委最后決定，適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度預(yù)算支付總額，其增幅高于年度預(yù)算支付總額的總體平均增幅。(2)費(fèi)用結(jié)算與結(jié)余。醫(yī)共體實(shí)行按季考核、逐季結(jié)算，結(jié)余部分由醫(yī)共體各成員單位自主支配，在總醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中分配使用。由于實(shí)際實(shí)施過(guò)程中沒(méi)有產(chǎn)生結(jié)余，因此結(jié)余分配缺少落地實(shí)踐過(guò)程。第一次政策改革通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，加強(qiáng)協(xié)作，促進(jìn)基層服務(wù)供給水平提升。

3.1.2 第二階段政策改革

2019年黃州區(qū)醫(yī)共體優(yōu)化考核機(jī)制及完善內(nèi)部政策，控制總額預(yù)付實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題：(1)完善醫(yī)共體監(jiān)督考核。黃州區(qū)進(jìn)一步針對(duì)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制度完善監(jiān)督考核管理辦法，在總額預(yù)付制度改革基礎(chǔ)上，調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。指標(biāo)包括基層首診率、雙向轉(zhuǎn)診率、推諉拒收住院患者或不合理出院等，考核分為季度考核和年度考核，考核結(jié)果與撥款和結(jié)算掛鉤。促進(jìn)醫(yī)保預(yù)算的整合優(yōu)化使用及保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有效控制。(2)制定內(nèi)部醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。為適應(yīng)整體醫(yī)療服務(wù)重心的轉(zhuǎn)變，醫(yī)共體內(nèi)部推出黃州總醫(yī)院聯(lián)體大學(xué)科建設(shè)方案，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配。制定“增量績(jī)效”和“工分”制度，將醫(yī)生下基層查房、會(huì)診、坐診等記入“增量績(jī)效”、增記工分，推動(dòng)學(xué)科組內(nèi)開(kāi)展基層協(xié)作幫扶及優(yōu)質(zhì)資源下沉；并將與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況、基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例等納入醫(yī)務(wù)人員考核體系，與個(gè)人晉升、進(jìn)修等掛鉤。第二次政策改革通過(guò)外部監(jiān)管與個(gè)人績(jī)效分配規(guī)范各級(jí)主體醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源共享、合理流動(dòng)，提升基層醫(yī)療服務(wù)供給。

3.2 基層醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀

2017—2019年三階段，黃州區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員占比逐年上升，第三階段占比18.71%?；鶎俞t(yī)師日均診療人次、床位使用率先降后升，第三階段分別為5.86人次和40.63%，總體水平較黃岡市及全國(guó)平均水平低。黃州區(qū)基層門急診人次占比先降后升，出院人數(shù)占比呈上升趨勢(shì)，逐漸縮小與全國(guó)平均水平的差距(表1)。

表1 基層醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀

3.3 基層醫(yī)療服務(wù)供給間斷時(shí)間序列分析

分段回歸模型分析結(jié)果顯示，政策改革前后，黃州區(qū)醫(yī)共體門急診人次及出院人數(shù)瞬時(shí)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出院人數(shù)在兩次改革后先升后降(P<0.05)。基層門急診人次及其占比在第一次改革后從下降趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾》壬仙?P<0.05)，第二次政策改革后呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)(P<0.05)。基層出院人數(shù)及其占比在第一次改革后呈上升趨勢(shì)(P<0.05)，第二次政策改革后出院人數(shù)呈下降趨勢(shì)(P<0.05)(圖2、表2)。

圖2 黃州區(qū)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量間斷時(shí)間序列檢驗(yàn)結(jié)果

表2 黃州區(qū)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量間斷時(shí)間序列檢驗(yàn)結(jié)果

4 討論

4.1 第一階段醫(yī)共體總額預(yù)付制改革促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)供給提升

根據(jù)本研究結(jié)果可知，2018年黃州區(qū)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保支付方式改革后，基層醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量增加。黃州區(qū)基層門急診人次及其占比呈小幅度增長(zhǎng)，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[9]，住院人次及其占比在改革數(shù)月后變化明顯，且與黃岡市及全國(guó)平均水平變化相反，呈現(xiàn)良好發(fā)展趨勢(shì)。這表明在醫(yī)院迅速發(fā)展的同時(shí)，黃州區(qū)由于總額預(yù)付制改革的推行，基層醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源及就診格局集中于醫(yī)院的態(tài)勢(shì)得到一定程度的緩解。

具體來(lái)看，黃州區(qū)醫(yī)保支付方式改革建立“總額預(yù)付，結(jié)余留用”的機(jī)制，總額的確定基于當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)共體需要通過(guò)聚集資源形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)以獲取更多的基金總量[10]，避免了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因追求服務(wù)數(shù)量出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因處于弱勢(shì)地位而市場(chǎng)份額進(jìn)一步萎縮的可能性。同時(shí)由總醫(yī)院提出總額分配方案的管理機(jī)制賦予了醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的主動(dòng)權(quán)，以利益為紐帶調(diào)節(jié)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖突，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益共同體觀念逐漸形成，合理的利益空間促進(jìn)了就醫(yī)流向趨于合理[17]，同時(shí)通過(guò)總額分配向基層的傾斜帶動(dòng)利益格局和資源配置的改變，增加了基層服務(wù)供給。按季考核、逐季結(jié)算的機(jī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)了解考核結(jié)果，并反映在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)保份額的獲取上，通過(guò)經(jīng)濟(jì)約束的手段一定程度上遏制了上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸基層的行為。因此，第一次改革后黃州區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得了良好的發(fā)展機(jī)會(huì)。但同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，黃州區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)供給較黃岡市及全國(guó)平均水平仍有較大的差距，服務(wù)供給能力提升幅度不明顯，服務(wù)供給效率下降。表明短期內(nèi)總額預(yù)付改革的效應(yīng)并不突出，基層就醫(yī)格局未形成，提示應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)共體內(nèi)縱向合作。

4.2 第二階段內(nèi)外部約束與激勵(lì)政策改革進(jìn)一步促進(jìn)基層門急診服務(wù)量提升

黃州區(qū)第一次醫(yī)保支付方式改革后單一政策改革產(chǎn)生的激勵(lì)效果有限。改革后基層門急診人次及其占比總體提升幅度較小，基層醫(yī)師日均診療人次及門急診人次數(shù)占比未能達(dá)到改革前水平。可能的原因是其他政策未能及時(shí)更新，政策不協(xié)調(diào)使得矛盾顯現(xiàn)。具體來(lái)看，2018年總額預(yù)付制度改革后，實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中醫(yī)?；鸩⑽串a(chǎn)生結(jié)余。結(jié)余是醫(yī)共體運(yùn)行的動(dòng)力，在無(wú)結(jié)余的情況下醫(yī)共體之間的合作將減少[18]，不利于基層醫(yī)療服務(wù)供給的增加。個(gè)體層面，實(shí)際上黃州區(qū)在總額預(yù)付制改革后針對(duì)醫(yī)生的配套績(jī)效考核并未同步調(diào)整，醫(yī)生績(jī)效薪酬分配建立在以崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量為主要指標(biāo)的考核基礎(chǔ)上，可能導(dǎo)致?tīng)款^醫(yī)院的醫(yī)生以增加服務(wù)量的方式獲取更多薪酬。

在第二次政策改革后，黃州區(qū)基層門急診人次占比提升幅度明顯，且總體服務(wù)數(shù)量水平較改革前提高，表明機(jī)構(gòu)層面的監(jiān)督考核機(jī)制及醫(yī)生層面的激勵(lì)機(jī)制使得總額預(yù)付機(jī)制發(fā)揮了更有效的激勵(lì)作用，進(jìn)一步釋放上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量。具體來(lái)看，2019年黃州區(qū)完善了醫(yī)保支付方式監(jiān)督考核指標(biāo)，通過(guò)設(shè)置基層首診率及雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，規(guī)范上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給行為。利用約束手段，一定程度上彌補(bǔ)了無(wú)結(jié)余造成的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作不足的問(wèn)題，引導(dǎo)患者向下流動(dòng)，基層醫(yī)療服務(wù)供給效率提供、數(shù)量增加。同年黃州區(qū)制定內(nèi)部醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，利用績(jī)效考核與分配機(jī)制將激勵(lì)約束作用延伸至醫(yī)療服務(wù)提供者行為中。設(shè)計(jì)可統(tǒng)計(jì)、可量化的績(jī)效考核方案衡量醫(yī)生增量績(jī)效，指標(biāo)包括專家定期到基層進(jìn)行坐診等。與其他地區(qū)直接調(diào)整醫(yī)生個(gè)人薪酬的績(jī)效考核改革不同，黃州區(qū)增量績(jī)效的形式在不改變?cè)锌?jī)效基礎(chǔ)上增加醫(yī)生的績(jī)效工資，能夠減少醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而減少幫扶基層的可能。[19]同時(shí)，將基層首診率和雙向轉(zhuǎn)診率與個(gè)人未來(lái)發(fā)展直接掛鉤，能夠在一定程度上抑制醫(yī)生的逐利行為。醫(yī)生對(duì)于利益的訴求強(qiáng)烈[20]，在經(jīng)濟(jì)因素推動(dòng)下將積極參與醫(yī)共體建設(shè)，保障了基層醫(yī)療服務(wù)供給，以點(diǎn)帶面最終引起醫(yī)共體整體就醫(yī)格局的改變。

4.3 第二階段內(nèi)外部約束與激勵(lì)政策協(xié)同使基層住院服務(wù)量回歸平穩(wěn)

黃州區(qū)第一次醫(yī)保支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療行為使得基層住院量的增長(zhǎng)存在不合理問(wèn)題。結(jié)果顯示，第一次改革后醫(yī)共體出院人數(shù)短期內(nèi)下降幅度較大(P<0.05)，而基層住院服務(wù)量及占比呈增長(zhǎng)趨勢(shì)?？赡艿脑蚴窃诳傤~預(yù)付模式下，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在減少服務(wù)量、降低治療患者數(shù)量的情況[21-22]。相比于基層，上級(jí)醫(yī)院更有動(dòng)機(jī)在總額約束下引導(dǎo)部分病種患者到基層就診[9]，并且可能存在將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診至基層以控制醫(yī)保額度的行為。因此，盡管促進(jìn)了基層住院服務(wù)量占比提升，但是可能會(huì)降低患者的服務(wù)質(zhì)量。

在第二次政策改革后，黃州區(qū)基層住院服務(wù)占比總體上仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但第三階段峰值(13.5%)低于第二階段峰值(15%)，床位使用率上升幅度明顯。表明黃州區(qū)一定程度上控制了住院服務(wù)提供過(guò)程中存在的問(wèn)題，使得基層住院服務(wù)量提升回歸平穩(wěn)。具體來(lái)看，第二階段政策改革后，機(jī)構(gòu)層面針對(duì)醫(yī)共體內(nèi)住院服務(wù)完善績(jī)效考核指標(biāo)，設(shè)置拒收及不合理出院情況等指標(biāo)，以季度考核及年度考核的形式評(píng)估，規(guī)范上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給行為。同時(shí)，考核結(jié)果與撥款和結(jié)算掛鉤，決定了醫(yī)共體內(nèi)的利益分配，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療行為將會(huì)直接影響其最后的基金分配。消除醫(yī)共體內(nèi)部機(jī)構(gòu)間的利益沖突，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的合作，發(fā)揮有效的調(diào)控與監(jiān)督制約作用，醫(yī)共體內(nèi)住院患者流向更加合理，基層住院服務(wù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。同年內(nèi)部醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的調(diào)整，推動(dòng)學(xué)科組內(nèi)協(xié)作幫扶基層，包括專家下沉查房、遠(yuǎn)程會(huì)診、實(shí)操演練等實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟實(shí)力、增加吸引力，保障基層醫(yī)療服務(wù)供給水平，促進(jìn)住院服務(wù)數(shù)量及效率的提升。

5 建議

5.1 強(qiáng)化總額預(yù)付激勵(lì)作用，完善績(jī)效考核機(jī)制

繼續(xù)推進(jìn)“總額管理，結(jié)余留用”的醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)不同醫(yī)共體的實(shí)踐情況，總額指標(biāo)可按當(dāng)年籌資規(guī)模確定，同時(shí)設(shè)置調(diào)整系數(shù)核定年度預(yù)算總額，可增加對(duì)門急診人次及住院人次等服務(wù)量的考量，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒診及推諉病人等現(xiàn)象[21]；也可基于零基預(yù)算，充分考慮醫(yī)共體的服務(wù)能力和水平的變化，按照“以收定支”的原則一年一定[3]。在結(jié)余較少甚至無(wú)結(jié)余的改革初期，可利用配套相關(guān)績(jī)效考核機(jī)制，以剛性的制度增加上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作?？己酥笜?biāo)應(yīng)關(guān)注對(duì)基層服務(wù)供給的提升，增加基層首診率、拒診或不合理出院等指標(biāo)，促進(jìn)上下合作的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。增加績(jī)效考核的頻次，及時(shí)反饋考核結(jié)果?？?jī)效考核結(jié)果與醫(yī)?；鸱峙浼敖Y(jié)余留用直接掛鉤，將醫(yī)共體內(nèi)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益捆綁，并在市場(chǎng)環(huán)境中激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體意識(shí)及主觀能動(dòng)性。

5.2 銜接內(nèi)部醫(yī)生績(jī)效分配激勵(lì)機(jī)制

緊密型醫(yī)共體應(yīng)注重機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理，特別是銜接醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配機(jī)制。及時(shí)調(diào)整與總額預(yù)付目標(biāo)一致的個(gè)人績(jī)效考核制度，相關(guān)考核指標(biāo)的設(shè)置可包括下社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床帶教、定期查房等，與個(gè)人經(jīng)濟(jì)收益直接掛鉤，也可與職業(yè)發(fā)展掛鉤。根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)共體發(fā)展基礎(chǔ)，可借鑒黃州區(qū)經(jīng)驗(yàn)，探索在當(dāng)前績(jī)效薪酬的結(jié)構(gòu)上，增設(shè)“增量績(jī)效”，以增量的經(jīng)濟(jì)收益轉(zhuǎn)變醫(yī)生追求服務(wù)數(shù)量的觀念，設(shè)置可量化的績(jī)效考核指標(biāo)合理衡量醫(yī)生工作績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)共體上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療資源整合。

6 本研究的局限性

盡管本研究的結(jié)果能在一定程度上驗(yàn)證總額預(yù)付制改革對(duì)黃州區(qū)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)供給能力、效率及數(shù)量的影響，但是由于資料限制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響缺乏進(jìn)一步論證。同時(shí)，本研究部分指標(biāo)(如基層衛(wèi)生技術(shù)人員占比、基層醫(yī)師日均診療人次)不宜進(jìn)行間斷時(shí)間序列檢驗(yàn)，僅以年度數(shù)據(jù)的形式比較政策改革的效果，可能會(huì)受到其他政策的影響。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。