李 軍， 王文革， 李仕臣

(山西省臨汾市中心醫(yī)院骨科， 山西 臨汾 041000)

深靜脈血栓(DVT)是多種因素共同作用下引起的下肢血液高凝狀態(tài)、血流動力學改變，導致靜脈管腔內(nèi)形成的血栓從而靜脈回流不暢引起一系列臨床癥狀[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，手術后應激是深靜脈血栓的主要誘發(fā)因素。膝關節(jié)置換術的手術創(chuàng)傷較大且術后下肢肌肉收縮能力受限，患者術后深靜脈血栓的發(fā)生率較高，目前臨床主要采取常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛降低疼痛帶來的應激聯(lián)合肝素鈉抗凝預防DVT，但術后依然具有較高的DVT的發(fā)生率。臨床研究認為[3]，術后DVT的發(fā)生與應激反應有著密切關系，因此緩解術后應激反應可以改善DVT的發(fā)生。本次研究采用術后口服塞來昔布降低術后疼痛與炎癥反應，緩解術后應激反應、改善DVT的發(fā)生，取得良好成果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:以2016年1月至2020年12月于我院骨科擬行膝關節(jié)置換術的134例患者作為本次研究對象。納入標準：①全部患者膝關節(jié)具有疼痛、活動障礙、畸形等癥狀體征，符合膝關節(jié)置換術適應癥；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③全部患者手術進行順利，術中無不良事件發(fā)生。排除標準：①合并腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、燒傷等病因；②合并術中大出血等嚴重不良事件及術后感染等；③合并深靜脈血栓相關病史；④近2周有過止疼藥口服史。全部患者按照分層抽樣的原則采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組(n=67)和對照組(n=67)，觀察組患者男性36例，女性31例，平均年齡(59.14±4.81)歲，手術時間(98.16±11.06)min；對照組患者男性37例，女性30例，平均年齡(59.46±4.62)歲，手術時間(97.12±11.85)min。兩組患者的年齡、性別分布以及手術時長等一般資料無統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)。

1.2方法:全部患者術后給予關節(jié)置換術后常規(guī)護理。對照組患者術后立即給予常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合肝素鈉注射液治療。將枸櫞酸舒芬太尼注射液(國藥準字：H20113508，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2mL:100μg)100μg、鹽酸阿扎司瓊注射液(國藥準字：H20020375，上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，2mL:10mg)20mg、氟比洛芬酯注射液(國藥準字：H20183054，武漢大安制藥有限公司，5mL:50mg)100mg混合，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL裝入鎮(zhèn)痛泵中，泵入速度設置為2mL/h，單次按壓劑量設置為0.5mL/次。肝素鈉注射液(國藥準字：H32022088，常州千紅生化制藥股份有限公司，0.2mL：20mg)于術后12h給予0.4mL皮下注射，每日1次，連續(xù)注射7d。觀察組患者在對照組基礎上給予口服塞來昔布治療，具體治療方案如下：塞來昔布(國藥準字：J20120063，英國輝瑞制藥有限公司，0.2g/粒)術后2h口服0.2g，每日一次，連續(xù)口服7d。全部患者術后給予患側肌群被動、主動康復訓練指導，門診隨訪3個月。

1.3觀察指標

1.3.1應激反應及凝血功能對比:全部患者于手術前、術后第7d清晨抽取空腹靜脈血10mL，標本4℃冷藏保存，使用離心機3000r/min離心10min，取上層血清，應用酶聯(lián)反應吸附試驗測定兒茶酚胺(CA)、皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)，試劑盒及配套試劑均為上海舒話生物科技有限公司生產(chǎn)；使用普利生公司生產(chǎn)的C2000-A型全自動血凝分析儀對患者纖維蛋白原及D-二聚體等凝血指標進行檢測評估對比治療前后凝血功能。

1.3.2安全性能及DVT發(fā)生對比:對比全部患者治療期間不良事件(如瘀點瘀斑、消化道反應、乏力等)與DVT發(fā)生概率。全部患者于術后第7天行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，并結合有無出現(xiàn)局部酸脹、疼痛、紅腫等臨床表現(xiàn)確診深靜脈血栓發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后應激反應情況的比較:治療前，兩組患者血清CA、Cor及ACTH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CA、Cor及ACTH水平明顯高于治療前，觀察組患者CA、Cor及ACTH水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后應激反應情況的比較

2.2兩組患者治療前后凝血功能的比較:治療前，兩組患者血清纖維蛋白原、D-二聚體含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯高于治療前，觀察組血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能的比較

2.3兩組患者治療安全性能及DVT發(fā)生情況的對比:觀察組治療期間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療安全性能及DVT發(fā)生情況的對比n(%)

3 討 論

膝關節(jié)置換術是目前臨床治療嚴重膝關節(jié)病變的最常用手術方式，有一定的治療效果，但術后手術部位的劇烈疼痛與下肢深靜脈血栓的發(fā)生一直困擾著膝關節(jié)置換術后患者。膝關節(jié)手術會迅速激活機體凝血系統(tǒng)，導致大量凝血因子等凝血物質進入血液，引起血流動力學改變，使血液處于高凝狀態(tài)[4]。膝關節(jié)手術后患者長期臥床，下肢肌肉運動受限也會進一步加重靜脈回流受限的狀態(tài)，最終導致DVT的發(fā)生概率驟增[5]。膝關節(jié)置換術后患者應激多與疼痛有關，我們本次研究采用手術后口服塞來昔布降低手術后的炎癥及疼痛，達到降低術后患者應激反應的目的。

塞來昔布是非甾體抗炎藥中的代表藥物，廣泛應用于各種急慢性疼痛的治療中[6]。塞來昔布是環(huán)氧化酶-2(COX-2)的特異性抑制劑，膝關節(jié)置換可以刺激機體COX的高表達，導致凝血激酶的表達增高，同時降低血小板的聚集能力，最終引起凝血功能亢進[7]。塞來昔布可以選擇性抑制COX-2活性，同時不抑制COX-1的活性，降低對于凝血功能的抑制作用，從而降低DVT的術后發(fā)生率[8]。塞來昔布還可以改善手術部位的炎癥反應，預防中樞和外周痛覺銳化，降低手術后的疼痛感，從而進一步抑制機體因疼痛產(chǎn)生CA、Cor及ACTH等激素的高水平表達。CA、Cor及ACTH等激素是臨床公認也是最常被使用于應激狀態(tài)的評價檢測指標。本次研究結果顯示，手術后兩組患者CA、Cor及ACTH水平明顯高于術前，但治療后的觀察組患者CA、Cor及ACTH水平明顯低于對照組，這表明手術使機體進入了應激狀態(tài)，機體應激反應明顯，但塞來昔布可以通過降低疼痛，抑制COX的活性緩解機體的應激反應。凝血功能亢進同樣也是機體應激的一種體現(xiàn)，手術刺激使下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)被激活，通過增加凝血因子的分泌和促進血小板凝集激活凝血系統(tǒng)，引起凝血系統(tǒng)亢進，增加DVT的發(fā)生風險[9]。本次研究顯示，術后兩組患者血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯高于治療前，觀察組血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯低于對照組；治療期間觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組。這充分證實了塞來昔布可以有效降低手術造成的機體應激反應對于凝血功能的抑制作用，對于降低DVT的發(fā)生率有積極意義。觀察組治療期間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明膝關節(jié)置換術后的患者給予口服塞來昔布治療，安全性能良好。

綜上所述，膝關節(jié)置換術后患者通過口服塞來昔布治療可以有效降低手術引起的應激反應，降低DVT的發(fā)生風險，安全性能良好，治療效果顯著，值得臨床推廣應用。