陳沖 熱依拉·艾克蘭木 冷春濤 郭濤

前牙牙體組織出現(xiàn)不同程度的缺損，可削弱牙齒切割作用，還會影響患者下頜關節(jié)功能和牙齒的美觀度，甚至影響發(fā)音以及患者生活質量等[1]。前牙殘根Ⅴ類是前牙牙體缺損最為嚴重的一類，是指齦上殘存健康牙體組織＜2 mm牙面面積≥整個牙面的1/2，相較于Ⅰ～Ⅳ類前牙殘根較可靠的保存修復效果而言，V類缺損療效則明顯不同[2]。目前臨床上治療V類缺損的原則是使患牙的正常功能能夠最大程度恢復并能長期維持，但最佳治療方案的選擇一直是面臨的主要問題之一[3]。有研究認為，對這類缺損嚴重的牙體可進行殘根保存修復治療，但發(fā)現(xiàn)牙體抗折性降低，且咀嚼強度不夠可靠[4]。即刻種植修復是指將種植體同期植入拔除患牙后的牙槽窩內，在形成很好的骨結合后再進行全冠修復以恢復患者美觀與咀嚼功能[5]。本研究主要觀察上述兩種方案治療前牙殘根Ⅴ類缺損的臨床療效，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性觀察分析2017年1月～2020年9月于我院牙科前牙殘根Ⅴ類缺損患者81例的臨床資料。研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：倫-170115）。納入標準：①經X射線檢查確診為前牙殘根Ⅴ類缺損者[6]；②年齡≥18歲；③修復方式為即刻種植修復或殘根保存修復；④依從性好，無糖尿病史；⑤臨床資料完整，可接受隨訪。排除標準：①伴有口腔疾病（潰瘍、皰疹等）者；②合并頜骨腫瘤者；③并有凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；④心、肝、腎等重要臟器功能嚴重異常者。81例患者以治療方法不同分為即刻種植修復組（n=41）和殘根保存修復組（n=40），其中即刻種植修復組中男25例，女16例，平均年齡(38.25±8.47)歲；剩余齦上牙體組織長度（1.49±0.21）mm；骨內牙根長度（8.74±0.53）mm；30例齲病，7例外傷，4例其他；殘根保存修復組中男26例，女14例，平均年齡(37.96±9.14)歲；剩余齦上牙體組織長度（1.42±0.19）mm；骨內牙根長度（8.81±0.56）mm；31例齲病，6例外傷，3例其他。兩組患者一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。均為前牙殘留牙有4個面肩領高度＜2 mm。

1.2 治療方法 兩組均進行術前常規(guī)檢查，以了解牙體缺損情況、牙周健康及根管與根尖周狀況等，并囑患者口服抗生素、含漱口液等（術前半小時）。即刻種植修復組：常規(guī)術前口腔消毒及局麻后，于翻瓣處進行切口，暴露患牙牙根及牙槽骨等，以保留牙齦乳頭為原則進行微創(chuàng)拔除患牙，后搔刮牙槽窩肉芽組織，并采用無菌生理鹽水反復沖洗，沖洗干凈后針對牙槽骨情況選擇合適種植體，注意需將種植體唇舌部位保留1 mm，并使牙冠低于牙槽嵴定0.5 mm左右，后依次準備種植窩，并置入Bego種植體于制備的種植窩內，保證種植深度＞牙槽窩低3～5 mm，植入扭矩≥35 N·cm，注意將種植體長軸與對側牙長軸保持一致，必要時根據具體情況（如牙槽骨吸收過多或形成V類殘根并長期存在慢性炎癥導致牙槽骨吸收造成骨量不足）可在周圍間隙植入骨粉及在其表面覆蓋骨膜，還可根據種植體的情況選用臨時基臺和螺絲固位，保證種植體的穩(wěn)定情況，后縫合切口，給與常規(guī)抗感染、定時清理口腔、相關口腔宣教等護理，術后1周左右進行拆線。

殘根保存修復組：常規(guī)口腔消毒后，對患牙采取根管治療，同時盡可能多的保留牙體組織，1-2周患者無叩痛、自覺癥狀后，利用直接法取硅橡膠印模制作全瓷樁核，將樁核粘接到根管內后，進一步修整樁核外形，排齦，常規(guī)取模制作全冠，患者試戴全冠成功之后，進行調磨去除咬合高點，拋光后粘接好。兩組患者均于完成治療6個月后回院復查。

1.3 觀察指標①療效評估：所有患者的修復體評估信息均由同一名主治醫(yī)師完成，顯效：無明顯自覺癥狀，修復患牙邊緣密合情況好，無牙槽骨吸收情況，與鄰牙及對側牙協(xié)調，牙齦及修復體固位良好；有效：修復患牙存在牙槽骨輕微吸收及邊緣輕微暴露情況，牙齦周圍組織顏色正常，修復體固位良好；無效：患牙處牙齦存在紅腫、退縮或疼痛等情況，牙槽骨出現(xiàn)明顯吸收以及邊緣明顯暴露情況，修復體出現(xiàn)松動或者脫落現(xiàn)象。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②修復體臨床美學效果：分別于治療完成時和治療6個月后采用紅色美學指數(shù)(PES)[7]評價修復體周圍軟組織美學效果，將修復體與正常牙齒比較近、遠中牙乳頭、外形、顏色等7個變量，采用3級評分法，分數(shù)越高表明狀況越好。③修復體牙周組織健康狀況：治療6個月后，評估牙齦、牙槽骨以及齦溝液健康情況，1）牙齦健康：針對患牙牙齦出血及周圍炎癥情況，采用4級（0～3分）評分法評，視評分情況按照健康、輕度、中度以及重度炎癥進行分級，等級越重，牙齦健康越差；2）牙槽骨健康：評估修復體至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，采用4級（0～3分）評分法進行評估，其中0～3分具體對應為≤2 mm、2 mm～牙根長度1/3、牙根長度1/3～牙根長度2/3、＞牙根長度2/3；3）齦溝液健康：用3根吸潮紙尖采集修復體近中、中間、遠中齦溝內單位時間內分泌的齦溝液后進行稱重評估。④牙體功能：美觀舒適度、咀嚼功能、固位：分別于治療前和治療6個月后參照口腔健康影響程度表及口腔健康評價指數(shù)[8]，其中美觀舒適度（在他人面前感到不自在限制與他人交往）分為頻繁對外觀感到不滿意、經常對外觀感到不滿意、有時對外觀感到不滿意、感到滿意、很少對外觀感到不滿意、對外觀感到滿意；咀嚼功能（限制食物種類和數(shù)量或進食過程）分為頻繁影響進食、經常影響進食、有時影響進食、很少影響進食、不影響進食；固位分頻繁松動、經常松動、有時松動、很少松動、無松動。均采用5級評分法，分值均為2-10分，總分6-30分，得分越高表明患者美觀舒適度越高，咀嚼和固位功能越好。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄治療完成時至治療6個月的康復過程中兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗；修復體臨床美學效果評分、修復體牙周組織健康狀況、固位功能評分、咀嚼功能評分、美觀舒適度評分均以(±s)形式表示，采用t檢驗。均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較差異不顯著（χ2=3.291，P=0.070)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組修復體臨床美學效果評分比較 治療6個月后，即刻種植修復組中除軟組織外形評分外其余變量評分及PES平均分均較治療完成時顯著升高(P＜0.05)；殘根保存修復組中軟組織顏色、軟組織水平和牙槽突喪失評分及PES平均分均較治療完成時顯著升高(P＜0.05)；治療完成時和治療6個月后，即刻種植修復組和殘根保存修復組各變量評分及PES平均分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組修復體臨床美學效果評分比較(±s,分)

表2 兩組修復體臨床美學效果評分比較(±s,分)

注：與同組治療完成時比較，aP＜0.05

項目近中牙齦乳頭遠中牙齦乳頭軟組織外形軟組織顏色軟組織質地軟組織水平牙槽突喪失PES平均分即刻種植修復組(n=41)治療完成時1.28±0.35 1.29±0.36 1.23±0.32 1.54±0.27 1.85±0.21 1.28±0.35 1.16±0.33 9.63±1.26治療6個月后1.53±0.49a 1.52±0.47a 1.31±0.35 1.91±0.25a 1.95±0.23a 1.52±0.21a 1.41±0.41a 11.15±1.96a殘根保存修復組(n=40)治療完成時1.25±0.33 1.26±0.34 1.25±0.36 1.51±0.45 1.82±0.47 1.26±0.38 1.19±0.37 9.54±1.17治療6個月后1.39±0.41 1.34±0.38 1.36±0.37 1.94±0.33a 1.96±0.18 1.65±0.56a 1.51±0.42a 11.09±2.18a

2.3 兩組修復體牙周組織健康狀況比較 治療6個月后，即刻種植修復組牙齦和牙槽骨健康評分及單位時間內齦溝液分泌量均顯著低于殘根保存修復組，兩組差異比較顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組修復體牙周組織健康狀況比較(±s,分)

表3 兩組修復體牙周組織健康狀況比較(±s,分)

組別即刻種植修復組殘根保存修復組t P n 41 40牙齦（分）0.59±0.21 0.74±0.28 2.722＜0.05牙槽骨（分）0.43±0.25 0.54±0.19 2.233＜0.05齦溝液（10-3g）3.23±0.24 3.55±0.41 4.300＜0.05

2.4 兩組牙體功能相關評分比較 治療6個月后，兩組牙體美觀舒適度、咀嚼及固位功能評分均較顯著升高(P＜0.05)，且兩組治療后6個月上述評分比較差異顯著(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組牙體功能相關評分比較(±s,分)

表4 兩組牙體功能相關評分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與殘根保存修復組治療6個月后比較，bP＜0.05。

組別即刻種植修復組殘根保存修復組n 41 40時間治療前治療6個月后治療前治療6個月后固位功能3.04±1.17 8.68±1.52ab 3.01±1.0 8 6.55±1.34a咀嚼功能2.44±1.15 7.85±1.49ab 2.47±1.22 5.71±1.38a美觀舒適度2.15±0.81 8.27±1.14ab 2.19±0.88 7.15±1.05a

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較 即刻種植修復組與殘根保存修復組均出現(xiàn)咀嚼肌疼痛并發(fā)癥，對應發(fā)生率為2.44%和5.00%，差異不顯著（χ2=0.372，P＞0.05）。

3.討論

牙槽骨和牙齒之間的結締組織稱為牙周膜，即可使牙齒獲得穩(wěn)定性，還可傳導壓力感知觸覺及深壓覺，于殘根缺損而言，即使牙體硬組織缺損量比較大，但有牙周膜就具備基本的感受觸覺功能[9，10]。牙體缺損有很高的發(fā)病率，調查顯示，中老年牙齒缺損率達61.16%左右，故對患牙的修復治療是口腔修復的重要組成部分，而修復率不僅與經濟收入、口腔保健意識、文化程度等有關，更是與修復技術的選擇有直接關系[11]。因此，通過合理完善的治療和修復殘根，對患者的身心健康均具有積極作用。

種植修復技術于80年代引入我國，經過數(shù)十年的發(fā)展和研究，即刻種植技術已成為口腔種植學主要應用方案，不僅可縮短治療時間，還相對降低了治療痛苦和費用，且種植體的存留率可達93.9%～100%[12]。評估口腔及全身健康狀況的一個重要指標是口腔內保存的天然牙數(shù)量，隨著根管治療技術的發(fā)展和不斷完善，以及發(fā)明出現(xiàn)的各種新材料、藥物等，使得多數(shù)牙體缺損嚴重的患者得以修復成功[13]。臨床上對殘根進行修復保存的方法中多使用樁核冠，常用的樁核雖各具特色，但仍有不容忽視的缺點，如強度較高的金屬樁核存在美觀效果較低、根折、干擾磁共振檢查、過敏等缺點，而纖維樹脂樁核雖可大大降低根折發(fā)生幾率，但抗壓強度不如金屬鑄造樁核[14]。本臨床試驗采用不同方案治療前牙殘根Ⅴ類缺損，結果發(fā)現(xiàn)即刻種植修復組治療總有效率更高，修復體牙周組織健康狀況顯著優(yōu)于殘根保存修復組，患者固位功能、咀嚼功能、美觀舒適度評分升高更顯著，但兩組患者修復體美學效果無明顯差異，說明兩種修復技術對治療前牙殘根V類缺損均有積極影響，但即刻種植修復治療整體效果優(yōu)于殘根保存修復治療。分析原因，首先是即刻種植修復治療采用了微創(chuàng)拔牙術，不僅能夠盡量避免牙槽窩在拔除患牙過程中出現(xiàn)進一步擴大，使牙槽骨的完整性得以盡可能保留，不會有增隙影響，還可減少對外在牙齦的損傷。其次手術過程中注意無菌操作，將牙槽窩里的肉芽（壞死及炎性）組織沖洗干凈，有利于降低感染機率減輕機體對種植體的排斥反應，使骨結合能夠順利形成，進而提高種植修復成功率。同時有效處置種植體與牙槽窩骨之間的間隙，一方面可降低唇側骨板吸收，使種植體得以長期穩(wěn)定，還可引導骨生長防止上皮組織長入骨組織中，進而提高成功率。研究表明，當齦溝滲出大于回流時會聚積形成水腫，在炎癥情況下其水平明顯增多，可反映牙周組織的健康情況[15]。在殘根保存修復治療中，因牙齒整體強度不同，頸部相對較差，在長期受力的情況下，肩臺形態(tài)及修復體邊緣會發(fā)生改變，增加對牙齦刺激作用，加上種植體材料與牙體組織存在生物相容性，而樁核距牙齦較近，對牙周損害更為明顯[16]。有研究表明，在對較嚴重的缺損殘根進行修復后，無論使用金屬樁核還是纖維樹脂樁核，均會使齦溝液中炎性因子升高[17]。而即刻種植修復采用由純鈦制作的基臺，強度較佳，可使頸部基臺光滑完整的形態(tài)保持較長時間，且生物相容性極好，對牙齦不易產生不良刺激，故即刻種植修復組牙周組織健康狀況要優(yōu)于殘根保存修復組。且即刻種植修復組種植體與基臺之間采用固位螺絲固位，而殘根保存修復組是在對牙體組織進行治療后，將樁核冠與之粘接固定，此時牙體組織脆性較大，因此即刻種植修復組修復體穩(wěn)定性優(yōu)于殘根保存修復組，故在患者行使咀嚼功能時，即刻種植修復組可使應力向基臺-種植體界面轉移，而殘根保存修復組應力較集中，因此即刻種植修復組固位功能、咀嚼功能、美觀舒適度評分要高于殘根保存修復組，而并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，即刻種植和殘根保存均能有效治療前牙殘根V類缺損，但即刻種植修復治療的整體效果更優(yōu)，可顯著改善患者牙周健康情況，提高美觀舒適度，增強咀嚼和固位功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。