為落實市場監(jiān)管總局強化特種設(shè)備安全監(jiān)管工作部署，完善定期風(fēng)險分析研判機制，進(jìn)一步加強特種設(shè)備安全工作，及時識別分析可能影響全國的區(qū)域性、系統(tǒng)性、行業(yè)性風(fēng)險，研究提出針對性工作措施，編制市場監(jiān)管總局成立以來2018～2021年全國特種設(shè)備安全形勢報告。

1 全國特種設(shè)備事故概況

2018～2021年，全國特種設(shè)備逐年增長，年均增長率8.8%（不含氣瓶和管道)，截至2021年底，全國特種設(shè)備總量1 816.23萬臺，同比增長10.2%。其中，電梯約880萬臺、同比增長11.9%，場（廠)內(nèi)專用機動車輛156.4萬臺、同比增長20.1%，除鍋爐數(shù)量同比略有減少外，其他設(shè)備也有一定幅度的增長。

2018～2021年，全國共發(fā)生特種設(shè)備事故和相關(guān)事故566起，死亡548人，4年來，特種設(shè)備事故數(shù)量、死亡人數(shù)總體穩(wěn)中有降，全國特種設(shè)備萬臺事故率和死亡率總體逐年下降，2021年分別是0.09和0.08。未發(fā)生特種設(shè)備重特大事故，安全形勢總體平穩(wěn)。

2 全國特種設(shè)備事故特點

2018～2021年，按設(shè)備類別劃分，承壓類中，鍋爐事故28起（占4.95%)，死亡31人（占5.66%)；壓力容器事故27起（占4.77%)，死亡45人（占8.21%)；氣瓶事故14起（占2.47%)，死亡12人（占2.19%)；壓力管道事故6起（占1.06%)，死亡6人（占1.09%)。機電類中，起重機械事故182起（占32.16%)，死亡203人（占37.04%)；場（廠)內(nèi)專用機動車輛事故179起（占31.63%)，死亡158人（占28.83%)；電梯事故112起（占19.79%)，死亡87人（占15.88%)；大型游樂設(shè)施事故16起（占2.83%)，死亡6人（占1.09%)；客運索道事故2起（占0.35%)。（見圖1、圖2)其中，起重機械、場（廠)內(nèi)專用機動車輛和電梯事故占比較大，占事故總起數(shù)的83.6%、死亡總?cè)藬?shù)的81.8%。

圖1 2018～2021年特種設(shè)備事故起數(shù)及占比情況

圖2 2018～2021年特種設(shè)備事故死亡人數(shù)及占比情況

按發(fā)生環(huán)節(jié)劃分，發(fā)生在使用環(huán)節(jié)469起，占82.86%；維修檢修環(huán)節(jié)58起，占10.25%；安裝調(diào)試環(huán)節(jié)29起，占5.12%；充裝運輸環(huán)節(jié)6起，占1.06%；制造環(huán)節(jié)3起，占0.53%；檢驗檢測環(huán)節(jié)1起，占0.18%。（見圖3)

圖3 2018～2021年特種設(shè)備事故環(huán)節(jié)分布占比情況

按損壞形式劃分，承壓類設(shè)備（鍋爐、壓力容器、氣瓶、壓力管道)事故的主要特征是爆炸、泄漏著火等；機電類設(shè)備（起重機械、電梯、大型游樂設(shè)施、場（廠)內(nèi)專用機動車輛、客運索道)事故的主要特征是墜落、碰撞、擠壓（剪切) 等。

按發(fā)生朋份進(jìn)行劃分，疫情前的2018～2019年，一季度特種設(shè)備事故相對低發(fā)，其原因主要是一季度春節(jié)休假期間，企業(yè)停工停產(chǎn)；第四季度特種設(shè)備事故相對多發(fā)，其原因是臨近年底，多個行業(yè)存在趕工期等問題。疫情后的2020～2021年，一季度特種設(shè)備事故數(shù)量較低，其原因主要是受疫情影響和春節(jié)假期疊加，企業(yè)停工停產(chǎn)，大量設(shè)備處于停用狀態(tài)；第二季度和三季度特種設(shè)備事故數(shù)量較高，其原因主要是各單位復(fù)工復(fù)產(chǎn)，部分企業(yè)為趕進(jìn)度存在安全管理松懈的情況，再加上特種設(shè)備因長時間停用后未及時進(jìn)行維護(hù)或作業(yè)人員流失，造成發(fā)生事故的風(fēng)險增大。

3 全國特種設(shè)備安全形勢

2018～2021年，特種設(shè)備萬臺事故率和死亡率逐年下降。機電類特種設(shè)備事故占比仍然為絕對多數(shù)，場（廠)內(nèi)機動車輛、起重機械、電梯三類設(shè)備事故合計占事故總數(shù)和死亡人數(shù)均在80%以上。承壓類特種設(shè)備事故風(fēng)險也不容忽視。機電類設(shè)備和承壓類設(shè)備都存在超期未檢、未辦理使用登記、作業(yè)人員無證上崗或超許可范圍作業(yè)“三無”非法使用的共性問題。

3.1 鍋爐安全形勢

鍋爐因其介質(zhì)和燃料特性，事故特征多為爆炸或爐膛燃爆。前者多表現(xiàn)為超壓爆炸，從本質(zhì)安全角度看，其原因常與安全保護(hù)裝置失效相關(guān)；后者則與燃?xì)夤艿篱y門泄漏監(jiān)測聯(lián)鎖裝置故障關(guān)聯(lián)。

1）安全附件及聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效（故障或解列)占比高（40%以上)，屬于系統(tǒng)性風(fēng)險。遼寧“9·24”鍋爐爆炸事故、河北“2·28”鍋爐爆炸事故和天津“7·3”鍋爐爆炸事故，這3臺事故鍋爐都是生物質(zhì)鍋爐，直接原因都是上鍋筒缺水導(dǎo)致上鍋筒孔橋部位過熱，強度不足失效開裂。從設(shè)備原因角度分析，都存在鍋爐自動給水系統(tǒng)失效和蒸汽鍋爐的高低水位報警系統(tǒng)故障。貴州2018年“6·7”鍋爐爆炸事故，造成3人（1 名司爐工，2名學(xué)生) 死亡，6人受傷，正值高考期間，社會影響很大，還有廣西“8·4”鍋爐爆炸事故，這2起事故除了安全聯(lián)鎖裝置的問題外，還存在安全閥被隔斷的情況?！顿|(zhì)檢總局辦公廳關(guān)于承壓特種設(shè)備安全監(jiān)察工作有關(guān)問題意見的通知》（質(zhì)檢辦特函〔2017〕1336號)及TSG 11—2020《鍋爐安全技術(shù)規(guī)程》1號修改單要求對所有蒸汽鍋爐加裝低水位聯(lián)鎖保護(hù)裝置，同時檢驗機構(gòu)對鍋爐安全閥校驗和安全聯(lián)鎖保護(hù)裝置的功能試驗的檢驗把關(guān)和監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查有待加強。

2）操作技術(shù)能力不足現(xiàn)象普遍存在。云南“11·6”燃煤氣鍋爐爐膛爆燃事故，事發(fā)單位更換燃燒器后，對燃燒器點火裝置進(jìn)行調(diào)試過程中，作業(yè)人員在點火裝置調(diào)試時，違反操作規(guī)程開啟燃料主管道閥門，導(dǎo)致大量焦?fàn)t煤氣進(jìn)入鍋爐爐膛，與空氣混合形成爆炸性氣體，燃燒器點火時引發(fā)爐膛爆燃。黑龍江“9·6”有機熱載體鍋爐爆炸事故則是由于耐壓試驗時違規(guī)使用不當(dāng)介質(zhì)，鍋爐安裝施工人員直接利用氧氣瓶向有機熱載體鍋爐的回油管道打氧加壓，泄壓過程中泄壓速度過快，產(chǎn)生大量靜電，聚集在管道內(nèi)的油氣混合氣體發(fā)生爆燃。天津“3·24”鍋爐閃爆事故，作業(yè)人員違反工藝聯(lián)鎖和工藝紀(jì)律，未執(zhí)行鍋爐燃燒器手動投用操作規(guī)定“對鍋爐爐膛進(jìn)行吹掃置換、分析化驗可燃?xì)鉂舛取钡囊?，在各項?lián)鎖保護(hù)裝置包括燃?xì)鈮毫β?lián)鎖、爐膛壓力聯(lián)鎖、熄火保護(hù)聯(lián)鎖等均處于未投用狀態(tài)下，擅自手動啟動燃燒器，鍋爐爐膛內(nèi)存留的燃料氣與空氣形成爆炸性混合氣體達(dá)到爆炸極限，遇燃燒器啟動時的明火，在鍋爐爐膛內(nèi)發(fā)生閃爆。

3）無資質(zhì)開展鍋爐重大修理作業(yè)，留下安全隱患。黑龍江“2·13”鍋爐爆炸事故中，鍋爐維修單位無資質(zhì)施工，違反《鍋規(guī)》中關(guān)于主要受壓元件（鍋殼)挖補需要開坡口及無損檢測的規(guī)定，導(dǎo)致焊接質(zhì)量不合格的鍋爐投入運行。江蘇“12·22”鍋爐爆炸事故，無施工資質(zhì)單位開展鍋爐重大修理，鍋殼挖補作業(yè)的補板厚度遠(yuǎn)小于鍋殼設(shè)計最小壁厚，強度嚴(yán)重不足，低于額定工作壓力下發(fā)生爆炸。

3.2 壓力容器安全形勢

壓力容器介質(zhì)大多具有可燃、有毒、腐蝕、高溫、低溫等危險特性，發(fā)生泄漏或爆炸后果影響較大。在服役過程中，可能會由于使用產(chǎn)生的缺陷、人為誤操作等導(dǎo)致事故，特別是操作頻繁的快開門式壓力容器，由于違章操作而引發(fā)的事故屢見不鮮。尤其是2018年和2020年，快開門壓力容器事故頻發(fā)，使得事故起數(shù)和死亡人數(shù)同比大幅增加。

●3.2.1 固定式壓力容器安全形勢

1）快開門壓力容器事故多發(fā)，主要歸因于安全聯(lián)鎖裝置失效?？扉_門壓力容器主要包括蒸壓釜、硫化罐、滅菌器、殺菌鍋、染色機或蒸化機（蒸鍋、蒸煮鍋)等，TSG 21—2016《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定快開門壓力容器應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全聯(lián)鎖裝置。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，快開門壓力容器事故占壓力容器事故約30%，其中因安全聯(lián)鎖裝置問題的占80%以上，包括聯(lián)鎖裝置失效、解列或未裝設(shè)，且快開門式壓力容器爆炸時機多為存在余壓時開門和低嚙合度時升壓。典型案例包括吉林“8·25”殺菌鍋爆炸事故、湖南“10·13”蒸壓釜爆炸事故、河北“4·12”蒸鍋爆炸事故、湖北“8·31”脫蠟釜爆炸事故、新疆“9·28”硫化罐爆炸事故等等，都存在安全聯(lián)鎖裝 置失效問題。其中湖南“10·13”蒸壓釜爆炸事故除了安全聯(lián)鎖裝置失效外還有設(shè)計性能缺陷，其“先有壓力才能鎖住釜門”的安全聯(lián)鎖裝置設(shè)計不符合安全技術(shù)規(guī)范要求。2020年國慶前，3個朋內(nèi)連續(xù)發(fā)生4起快開門壓力容器事故，造成較大傷亡，市場監(jiān)管總局判定這屬于系統(tǒng)性風(fēng)險，緊急印發(fā)了開展快開門壓力容器隱患治理的文件，取得了一定的效果，但是這兩年還有反彈。應(yīng)利用開展“快開門容器安全聯(lián)鎖裝置隱患整治回頭看”的時機，加大檢驗驗證和監(jiān)督檢查力度。

2）因檢驗有效性不足發(fā)生事故的情況偶有發(fā)生。湖南“12·10”烘缸爆炸，造成2人死亡，1人受傷，該烘缸遠(yuǎn)超設(shè)計使用年限，長期運行過程中發(fā)生磨損和腐蝕減薄。湖北“11·13”蒸汽儲罐環(huán)焊縫開裂爆炸，造成1人死亡，1人受傷，該蒸汽儲罐因鍋爐冷凝水腐蝕造成筒體底部嚴(yán)重減薄，疫情影響設(shè)備處于時開時停狀態(tài)加劇腐蝕，強度失效，事故設(shè)備剛過檢驗周期，檢驗有效性不足。

3）違反水壓試驗工藝，厚壁容器耐壓試驗低溫脆斷教訓(xùn)深刻。遼寧“11·30”氫氣儲罐在進(jìn)行水壓試驗過程中發(fā)生斷裂，造成2人死亡，3人受傷。經(jīng)調(diào)查，事故設(shè)備封頭所用的材料與設(shè)計不符、環(huán)境溫度不符合試驗條件造成低溫脆斷。對該公司制造的多臺已出廠儲氫罐進(jìn)行排查后，部分不能確定安全的整體更換，經(jīng)當(dāng)?shù)乇O(jiān)管確認(rèn)后恢復(fù)使用。

●3.2.2 移動式壓力容器安全形勢

移動式壓力容器屬于承壓類特種設(shè)備，同時還是運輸工具，因此除具有壓力容器的固有風(fēng)險外，還存在由于運輸作業(yè)帶來的次生事故風(fēng)險。2021年7～8 朋，全國連續(xù)發(fā)生3起涉及移動式壓力容器的事故和突發(fā)事件，包括遼寧液化石油氣罐車爆炸事故、液化天然氣罐車泄漏起火事故和氫氣長管拖車爆燃事故，其中1起是檢驗機構(gòu)在對一汽車罐車進(jìn)行檢驗的過程中發(fā)生爆炸，造成1人死亡，4人受傷。經(jīng)調(diào)查，檢驗機構(gòu)存在多項違規(guī)作業(yè)行為，如檢驗時未按工藝規(guī)程操作、檢驗人員不在場等。

3.3 氣瓶安全形勢

氣瓶數(shù)量龐大，具有介質(zhì)多樣性質(zhì)復(fù)雜、移動使用范圍廣和使用環(huán)境嚴(yán)苛（包括疲勞、振動、人員密集)的四大特點，事故特征多為爆炸和爆燃，后果嚴(yán)重，引起的社會影響較大，其中2021年輿情監(jiān)測到液化氣瓶相關(guān)事故13起。各類氣瓶在充裝、使用、檢驗環(huán)節(jié)發(fā)生事故多見，由于以上過程中均需要人的近距離操作，以及使用地點在醫(yī)院、餐館、民居等人員密集場所的特點，也存在群體傷亡的風(fēng)險。

1）氧氣瓶內(nèi)有油脂引起的爆炸事故多發(fā) （占44%)。其中，75%是違章作業(yè)或操作不當(dāng)引起，即未按相關(guān)要求進(jìn)行充裝前檢查。如黑龍江“9·25”造成2人死亡、1人受傷的氧氣瓶爆炸事故，是由于充裝作業(yè)人員未進(jìn)行充裝前檢查，未發(fā)現(xiàn)氧氣瓶沾有油脂，未發(fā)現(xiàn)氣瓶超過定期檢驗期限，未執(zhí)行嚴(yán)禁充裝規(guī)定引起的。湖南“1·30”氧氣瓶爆炸事故等也是充裝時發(fā)生的。

2）液化石油氣鋼瓶殘液殘氣處理不規(guī)范引起的爆燃爆炸事故多發(fā)（占33%)。其中67%發(fā)生在定期檢驗環(huán)節(jié)，33%發(fā)生在充裝環(huán)節(jié)。如吉林“8·27”造成1人死亡、3人受傷的液化石油氣鋼瓶爆燃事故，是由于未按相關(guān)要求進(jìn)行可燃?xì)怏w的殘氣回收處理，在檢驗車間直接排放引起的。寧夏“6·4”液化石油氣鋼瓶檢驗過程中突發(fā)閃爆事故，該液化石油氣鋼瓶在未置換合格的情況下，采用壓縮空氣進(jìn)行氣密性試驗，發(fā)生化學(xué)爆炸。

3）未進(jìn)行定期檢驗，帶缺陷隱患?xì)馄苛魍ㄊ褂谩Ｈ绾薄?0·17”造成2人死亡、1人受傷的低溫絕熱氣瓶爆炸事故，直接原因是設(shè)備缺陷，低溫絕熱氣瓶（介質(zhì)液氧)的內(nèi)膽泄漏，液氧氣化使外殼超壓物理爆炸，同時也是由于充裝人員無證充裝超過定期檢驗期限的氣瓶引起的。

4）未執(zhí)行“氣瓶專用”規(guī)定和非法充裝 （超充裝許可中充裝介質(zhì)范圍)。如重慶“9·28”環(huán)氧乙烷氣瓶爆炸事故，直接原因是充裝介質(zhì)（環(huán)氧乙烷) 與氣瓶鋼印介質(zhì)（設(shè)計充裝介質(zhì)為六氟化硫)不符，同時也是由于充裝單位充裝未包含在充裝許可范圍內(nèi)的介質(zhì)引起的。環(huán)氧乙烷應(yīng)用不銹鋼瓶包裝，因為鐵基材料會造成環(huán)氧乙烷與鐵的氧化物（鐵銹)發(fā)生聚合反應(yīng)，導(dǎo)致溫度與壓力急劇上升引發(fā)爆炸。

這些氣瓶事故暴露出氣瓶充裝單位主體責(zé)任未落實，定期檢驗單位的檢驗把關(guān)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行《氣瓶安全技術(shù)規(guī)程》等相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，也暴露出充裝單位超充裝許可范圍非法充裝，超期未檢，經(jīng)營單位非法經(jīng)營，以及充裝人員無證充裝和實際安全管理人員無證等問題。

3.4 壓力管道安全形勢

近幾年壓力管道事故數(shù)量總體較低，但涉?；穳毫艿朗鹿室矔r有發(fā)生。尤其是公用和長輸天然氣管道多為埋地管道，隱患不易發(fā)現(xiàn)，尤其是10年以上老舊燃?xì)夤艿腊踩[患不容忽視。2021年共監(jiān)測到燃?xì)夤艿老嚓P(guān)事故13起，雖然大多數(shù)燃?xì)獍踩鹿什粚儆谔胤N設(shè)備事故，但要立足職責(zé)，強化風(fēng)險意識，做好職責(zé)范圍內(nèi)的工作。石化成套裝置涉?；饭I(yè)管道事故因數(shù)量龐大，?；贩N類繁多，管系結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且處于高溫高壓等特點。市場監(jiān)管總局安全生產(chǎn)三年專項行動將危險化學(xué)品、燃?xì)獍踩袨椤皟蓚€集中治理”重點行動，燃?xì)鈮毫艿?、?；废嚓P(guān)特種設(shè)備等是重點設(shè)備。

●3.4.1 公用和長輸天然氣管道

1）埋地管道缺乏陰保措施，長期服役管體腐蝕泄漏。大連“1·25”燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿?，?dǎo)致3人死亡、6人受輕傷，管道開裂處焊縫區(qū)域防腐涂層缺失，管道未按照設(shè)計要求設(shè)置陰極保護(hù)措施，管道環(huán)焊縫腐蝕開裂，通過地下電纜等地下空間泄漏擴散形成爆炸氣體，遇明火發(fā)生爆炸。湖北“6·13”重大燃?xì)獗ㄊ鹿?，因燃?xì)夤艿栏g泄漏造成26人死亡、138人受傷，系統(tǒng)內(nèi)也有多人被追究責(zé)任。

2）長期服役管道焊接缺陷在外力作用下斷裂失效。黑龍江“3·5”天然氣管道爆炸事故、中石油中緬天然氣管道“6·10”泄漏燃爆事故等都存在超標(biāo)焊接缺陷。

3）并網(wǎng)施工忽視密封泄漏檢查。遼寧“10·21”燃?xì)夤艿婪ㄌm泄漏爆炸，造成5人死亡、1人受重傷、46人受輕傷。在市政燃?xì)夤艿栏脑焓┕r，由于施工人員并網(wǎng)施工未進(jìn)行法蘭嚴(yán)密性檢查，違章操作造成管道系統(tǒng)泄漏，燃?xì)庠诓宛^內(nèi)聚集到爆炸濃度后，遇點火源產(chǎn)生爆炸。

4）設(shè)計變更不符合規(guī)范。貴州“2·16”壓力管道爆炸事故，材質(zhì)“以低代高”，設(shè)計變更不符合規(guī)范，實際超壓運行。

●3.4.2 工業(yè)管道

1）焊接缺陷或腐蝕減薄、設(shè)計選型或選材不合理情況多發(fā)。遼寧“9·4”液氨管道泄漏中毒事故、江蘇“4·12”冷風(fēng)管撕裂事故、內(nèi)蒙古“8·13”蒸汽管道撕裂傷害事故、廣東“1·14”催化重整管道泄漏爆燃事故等都有超標(biāo)焊接缺陷或嚴(yán)重腐蝕減薄。廣東“11·27”某石化汽油吸附脫硫裝置火災(zāi)事故是因卸劑線三通設(shè)計選型不合理，高溫臨氫環(huán)境下材質(zhì)劣化斷裂。

2）超期檢驗或檢驗不規(guī)范、風(fēng)險評估結(jié)果不準(zhǔn)確。廣東某石化“1·14”工業(yè)管道腐蝕泄漏爆燃事故，定期檢驗不規(guī)范（抽檢范圍和比例不合理)。河北“5·8”甲醇裝置甲醇合成氣管道爆炸，國務(wù)院總理等多位國家領(lǐng)導(dǎo)人作出批示，省里提級調(diào)查，發(fā)現(xiàn)管道超期未檢、風(fēng)險評估結(jié)果不準(zhǔn)確，設(shè)計選材不合理。

這些事故暴露出壓力管道在役損傷和原始制造缺陷缺乏有效檢驗檢測，選材不合理等本質(zhì)安全有待提升，施工忽視密封性檢查、材質(zhì)“以低代高”質(zhì)量管理失控，同時也存在因監(jiān)管職責(zé)交叉造成安全監(jiān)管缺位。此外，除超期未檢外，工業(yè)管道檢驗不規(guī)范比如檢驗方案的抽檢范圍和比例不合理、風(fēng)險評估結(jié)果不準(zhǔn)確等檢驗和評估的有效性等這些新生問題也應(yīng)引起足夠重視。

3.5 電梯安全形勢

因電梯與人民群眾生活關(guān)系密切，公共屬性強，電梯事故極易引發(fā)公眾關(guān)注，電梯事故中被媒體高度傳播的占23%左右。統(tǒng)計表明：

1）產(chǎn)品缺陷和維保工作違規(guī)或不規(guī)范操作導(dǎo)致的電梯事故發(fā)生的占了87.5%，應(yīng)該引起高度關(guān)注。上海一居民小區(qū)“4·2”發(fā)生了一起因制動器制失效，乘用人員被擠壓在電梯層門與樓層之間，造成重殘的事故。這類形式的制動器存在質(zhì)量缺陷，維保單位又有沒有按照維保要求定期拆洗，造成了制動器卡阻，轎廂意外移動。由于這類型號的制動器在電梯產(chǎn)品上有一定的數(shù)量，為此市場監(jiān)管總局特種設(shè)備局及時發(fā)文（市監(jiān)特設(shè)發(fā)〔2021〕53號)對此類制動器進(jìn)行召回和專項整治。廣東一居民小區(qū)“5·23”發(fā)生電梯轎廂沖頂，導(dǎo)致轎廂內(nèi)乘客致死的事故。這起事故是由于維保單位違規(guī)分包，違法出租生產(chǎn)許可證，按照市場監(jiān)管總局新頒布的57號令《特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查辦法》，屬于重大違法行為。維保人員違規(guī)保養(yǎng)、制造單位的制動器上螺栓質(zhì)量缺陷以及應(yīng)急救援應(yīng)對不當(dāng)?shù)裙惨驅(qū)е铝诉@起事故的發(fā)生。對此，市場監(jiān)管總局特種設(shè)備局要求制造企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品召回并進(jìn)行誡勉約談。河南“10·28”1臺電梯因門鎖接觸器老化，在層門未關(guān)閉的情況下，電梯突然啟動運行，造成1名老人被擠壓致死。

2）使用單位不履責(zé)，維保單位不盡責(zé)，乘用人員家長疏忽監(jiān)護(hù)行為的事故，在近年來自動扶梯事故中占有一定的比例。廣東“12·29”一起幼童乘坐自動扶梯過程中，右腳夾入自動扶梯的梯級板與側(cè)板之間的縫隙，并拖行至自動扶梯梳齒板處被剪切，造成右腳掌前1/3被切斷事故，造成兒童終身殘疾。事故發(fā)生后使用單位瞞報遲報事故（按照57號令，屬于重大違法行為)，維保單位隨意改變事故設(shè)備現(xiàn)狀，導(dǎo)致事故原因難以查明，最終使用單位和維保單位被監(jiān)管部門處以重罰。

這些電梯事故反映出電梯維保質(zhì)量不高，維保質(zhì)量和維保人員能力達(dá)不到電梯性能持續(xù)保持的要求，物業(yè)人員擅自操弄電梯設(shè)備發(fā)生次生事故等使用管理不到位等系統(tǒng)性風(fēng)險依然存在。

3.6 起重機械安全形勢

起重機械品種繁多、在用量大、使用面廣。統(tǒng)計表明，起重機事故中橋式和門式起重機事故占70%以上；事故發(fā)生在使用環(huán)節(jié)的約占90%；事故類別中一般事故約占近90%；事故特征主要為墜落（包括人員、設(shè)備、起吊重物的墜落)、碰撞或擠壓（包括設(shè)備、起吊重物)，占比超60%；涉事行業(yè)最多的是機械行業(yè)，約占1/3以上；事故起重機額定起重量在50 t及以下的約占85%。

1）設(shè)備質(zhì)量缺陷：設(shè)備缺陷引發(fā)的事故占26%，其中高度限位器失效造成起升機構(gòu)沖頂事故的占比近8%，已成為起重機事故中非常突出的問題。市場監(jiān)管總局于2021年3朋9日發(fā)文（市監(jiān)特設(shè)發(fā)〔2021〕16號)開展對高度限位器事故隱患的排查治理工作。例如云南“7·12”一起起重機械事故，造成3人死亡，事故的主要原因是吊鉤防脫鉤裝置（即吊鉤閉鎖裝置)處于失效狀態(tài)，在吊運過程中吊載擺幅過大，導(dǎo)致固定在混凝土料斗上的鋼絲繩從吊鉤上脫出，混凝土料斗從高空墜落，同時作業(yè)人員無證操作、違章使用塔吊吊運人員。山東“4·18”一起通用橋式起重機發(fā)生高度限位器失效沖頂事故，造成1死1傷。另外，由于起升鋼絲繩斷裂造成起升重物墜落的事故有7起，主要由于鋼絲繩固定端脫落、起重作業(yè)違規(guī)歪拉斜吊造成鋼絲繩脫槽甚至卡斷。例如廣西“7·22”一起門式起重機因鋼絲繩斷裂使重物墜落致1人死亡。此外，電動單梁起重機運行機構(gòu)電動機和減速器由于聯(lián)接螺栓失效造成墜落傷人事故也時有發(fā)生，例如云南“11·26”起重機發(fā)生了小車運行電機與減速器墜落致1人死亡事故。這類事故已經(jīng)引起起重機行業(yè)的高度重視，最近修訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《電動單梁起重機》和《電動懸掛起重機》，就已經(jīng)將運行機構(gòu)的電動機和減速器必須采取防墜落措施寫入標(biāo)準(zhǔn)中，以防范此類事故的再次發(fā)生。

2）作業(yè)人員的違章行為：由起重機司機違章操作或操作不當(dāng)引發(fā)事故占67%，司機違章操作違反“十不吊”，缺乏安全意識和安全技能差是主要原因。根據(jù)事故統(tǒng)計，在由司機引起的事故中，地面操作司機的違章作業(yè)引起的占36%。由于地面操作站位不安全、離吊物近、視線差、需跟隨起重機運動、有時還要兼司索的工作，很多并不是專職司機，也沒接受過培訓(xùn)，更容易出現(xiàn)違章操作引發(fā)事故。在門座式起重機事故中，卸船作業(yè)時由于操作盲區(qū)造成的事故是該類起重機最主要的事故誘因。例如浙江“12·13”門座起重機裝卸黃沙時由于操作盲區(qū)，抓斗碰撞船艙內(nèi)的裝卸工引發(fā)事故。

3）次生原因引發(fā)的事故：由其他次生原因引發(fā)的事故約占近20%。其中，起重索具并不屬于起重機本體，但在起重作業(yè)中由于捆綁重物的金屬索具、合成纖維索具斷裂造成重物下墜引發(fā)的事故約占6%。例如浙江“11·2”履帶起重機作業(yè)時吊帶突然斷裂致重物墜落，造成1死1傷的事故。吊具引發(fā)的事故約占近2%，例如云南“5·6”橋式起重機吊運鋼板時夾鉗吊具從吊鉤脫落造成事故。起重機運行環(huán)境的缺陷也會引發(fā)起重機事故，例如安徽“3·26”一臺通用橋式起重機因起重機運行軌道的支承鋼梁失衡倒塌，引起起重機主梁墜落致人受傷，起重機的運行軌道并不屬于起重機本體，但其尺寸精度和安全性卻與起重機的安全運行密切相關(guān)。

這些起重機事故的設(shè)備缺陷致因包括高度限位器失效、鋼絲繩斷裂、電動機和減速器固定螺絲斷裂以及吊鉤防脫鉤裝置失效等，其中高度限位器失效已成為起重機事故中非常突出的問題。鋼絲繩斷裂事故占比也較高，應(yīng)該引起重視。起重機吊鉤索具脫落與吊鉤的防松脫裝置缺失有關(guān)，鋼絲繩斷裂也與高度限位器的下降限位失效有關(guān)，暴露出設(shè)備維保不善，同時作業(yè)人員違章進(jìn)入起吊物下面作業(yè)等危險作業(yè)行為多發(fā)易發(fā)。隨著高度限位器事故隱患的排查治理工作的有效推進(jìn)，高度限位器失效的隱患會得到排除。事故致因中，起重機司機違章操作或操作不當(dāng)是另一個主要因素，也是事故風(fēng)險控制的一個重要環(huán)節(jié)。

3.7 場(廠)內(nèi)機動車輛安全形勢

●3.7.1 叉車安全形勢

叉車在場（廠)內(nèi)專用機動車輛中的數(shù)量占比超過90%。由于作業(yè)活動范圍大，叉車空載行駛或者帶載作業(yè)過程中與相關(guān)人員、周邊環(huán)境發(fā)生軌跡交叉的可能性增大，潛在的撞擊、擠壓人員或者車輛傾翻、貨物墜落后引發(fā)次生傷害等事故風(fēng)險也隨之增加。叉車事故數(shù)量在八大類特種設(shè)備中居首，事故特征主要表現(xiàn)為撞擊、擠壓、貨物墜落打擊以及次生傷害等。除了違規(guī)使用未經(jīng)檢驗合格、未辦理使用登記的叉車，叉車司機無證上崗“三無”非法使用的共性問題之外，叉車事故風(fēng)險主要在于：

1）無證人員操作叉車占比仍然較高。無證人員相比于持證人員表現(xiàn)出更為顯著的基本作業(yè)技能不足和安全素養(yǎng)欠缺，比如進(jìn)叉不到位、貨物裝載重心不穩(wěn)或固定不牢、帶載正向下坡、停車不規(guī)范、應(yīng)急操作不當(dāng)?shù)?；違章作業(yè)行為多樣化并且對其風(fēng)險和后果認(rèn)知不夠，例如違規(guī)載人、超速、超載運行、超限運輸、單叉偏載吊運等；此外，還可以在單起事故中發(fā)現(xiàn)多種不安全行為的疊加，這更加增加了事故發(fā)生的概率。

2）司機無論持證與否，違章作業(yè)都是當(dāng)前最主要的事故致因，并且違章行為表現(xiàn)各式各樣，既有普遍共性又有各異個性。人的因素一直是叉車事故的最主要致因，其中又以司機的違章作業(yè)為主。對于持證的叉車司機而言，違章主要表現(xiàn)為：行車時不注意觀察瞭望甚至打電話看手機，超限運輸視野存在盲區(qū)，超載作業(yè)并且利用人來作為配重，超速運行，貨叉高位行車，改變叉車堆垛作業(yè)用途、左轉(zhuǎn)不靠右“大彎小轉(zhuǎn)”、不系安全帶等自恃可以把控叉車操作的“老司機”行為，但是對于車輛傾翻時的緊急狀況處置，應(yīng)急能力明顯不足，不是選擇將身體控制在駕駛室范圍內(nèi)以依靠護(hù)頂架的保護(hù)，而是選擇跳車逃生等不利處置方式，結(jié)果多數(shù)是遭受傾翻的叉車撞擊和擠壓產(chǎn)生傷亡。

3）目前來看，設(shè)備的不安全因素直接導(dǎo)致叉車事故的比重相對較低，主要體現(xiàn)為液壓系統(tǒng)失效、結(jié)構(gòu)或者零部件失效，以及電氣系統(tǒng)故障。

4）不安全環(huán)境也是叉車在特定區(qū)域內(nèi)機動運行安全的重要影響因素之一，包括車輛行駛路線、道路警示標(biāo)識以及裝卸、堆垛等作業(yè)區(qū)域的隔離與圍護(hù)等。

這些叉車事故反映出使用單位對于叉車使用安全的管理，包括人員資質(zhì)要求與教育培訓(xùn)、車輛管理維護(hù)、作業(yè)現(xiàn)場管控、作業(yè)環(huán)境管理等方面，仍然存在諸多欠缺與不足。

●3.7.2 觀光車安全形勢

旅游景區(qū)、游樂場所的旅游觀光車一旦發(fā)生事故，極易引發(fā)社會影響。非公路用旅游觀光車輛在使用過程中，由于載客較多、景區(qū)環(huán)境和行駛路線復(fù)雜，特別是在旅游高峰時段，存在發(fā)生群體傷亡的事故風(fēng)險。

廣西“5·23”某景區(qū)一觀光車碰撞山體，經(jīng)調(diào)查系因事故車輛違反許可的行車路線，并在超出最大允許行駛坡度的道路上多次往返，導(dǎo)致制動系統(tǒng)失效引發(fā)事故。浙江“5·14”某觀光列車側(cè)翻事故中，列車在濕滑的彎道中行駛時未減速，導(dǎo)致車廂側(cè)滑失穩(wěn)傾覆。內(nèi)蒙古“8·23”某娛樂場觀光車碰撞傷害事故，娛樂場主要負(fù)責(zé)人在明知司機無證的情況下仍要求其上崗作業(yè)，該司機在駕駛旅游觀光車行駛過程中撞倒并碾壓1名行人致其死亡。湖北“6·11”某旅游區(qū)觀光車碰撞傷害事故中，觀光車在90°彎道拐彎時突遇游客進(jìn)入觀光車專用車道避讓不及，車輛后視鏡蹭倒2名游客致其受傷。

這些觀光車事故暴露出旅游景區(qū)、游樂場所觀光車使用、運營單位安全管理混亂，存在駕駛員無證上崗，超出規(guī)定路線、限定速度、允許坡度駕駛等違法違章作業(yè)，車輛未按規(guī)定實施檢驗并辦理使用登記，對游客擅自進(jìn)入專用車道以及乘客未系安全帶等不安全行為缺乏有效的管理措施，對車輛運行環(huán)境中的陡坡、長坡、急彎等風(fēng)險因素辨識不足等一系列問題。

3.8 客運索道安全形勢

旅游景區(qū)游樂場所的客運索道具有高空運行，乘客中途不能任意上下的特點，一旦發(fā)生停電、設(shè)備故障，極易造成人員滯留，甚至吊具墜落等事故，極易引發(fā)社會影響。客運索道已經(jīng)連續(xù)幾年無事故，黑龍江“2·17”一滑雪場的客運索道發(fā)生6名乘客墜落受傷的事故，該索道建成多年但沒有監(jiān)督檢驗、沒有注冊登記。河北“3·15”某滑雪場1名男性游客在乘坐吊椅纜車過程中，不慎從吊椅滑下，同乘人員奮力施救，隨后該游客掉落。

這幾起事故暴露出景區(qū)經(jīng)營使用單位安全主體責(zé)任不落實，致使未注冊、無檢驗、人員無證上崗這類“三無”設(shè)備運營多年，設(shè)備維保不規(guī)范，違規(guī)救援或救援不及時等突發(fā)事件應(yīng)急處置能力不足等問題。

3.9 大型游樂設(shè)施安全形勢

旅游景區(qū)游樂場所的大型游樂設(shè)施運行過程中擺動幅度大、速度也越來越高，而且大型游樂設(shè)施具有公共性強的特點，此類事故極易引起社會的廣泛關(guān)注。摩天輪、過山車、“高空飛翔”等大型游樂設(shè)施發(fā)生故障導(dǎo)致游客高空滯留的情況也時有發(fā)生。2020年未發(fā)生大型游樂設(shè)施事故，但2021年發(fā)生大型游樂設(shè)施事故2起，造成17人受傷，形勢不容樂觀。

1）安全束縛裝置失效。河南“4·21”某大型游樂設(shè)施艙位安全壓杠未鎖緊到位，腰部安全帶未按要求束縛乘客，襠部安全帶從鎖頭中脫離導(dǎo)致乘客從艙位中甩落，頭部觸地死亡。貴州“8·3”某游樂場大型游樂設(shè)施事故，使用單位作業(yè)人員未按照相關(guān)要求對乘客進(jìn)行有效緊束，致使安全帶失去束縛能力，乘客（3歲男童)跌倒在軌道上，被后面駛過來的另一輛跑車碾壓推行了5.4 m。云南“11·9”某景區(qū)大型游樂設(shè)施的1名乘客從車內(nèi)墜落，身體與防護(hù)網(wǎng)及軌道發(fā)生碰撞，造成重傷，事故主要原因是工作人員未告知和提醒乘客使用剎車制動減速，滑道滑車安全帶卡扣存在松動隱患情況未及時更換。廣東“11·6”大型游樂設(shè)施事故，工作人員未確認(rèn)安全帶的松緊程度，在設(shè)備即將結(jié)束運行仍在低速慣性移動時，1名乘客（7歲男童)自行離開座艙，受座艙擠壓致重傷，經(jīng)搶救無效死亡。

2）設(shè)備質(zhì)量缺陷，造成人員墜落或困人事故。例如廣東“11·1”某大型游樂設(shè)施故障停駛導(dǎo)致8名乘客滯留車內(nèi)，進(jìn)行救援處置時，4號車自行啟動，與3號車發(fā)生追尾，2人受傷，事發(fā)原因主要是4號車控制部件“導(dǎo)航板”本身存在缺陷，無法過濾掉干擾信號，使車自動啟動前行，追尾碰撞前方的3號車。湖南“3·30”某大型游樂設(shè)施的變頻器發(fā)生故障，停止動力輸出，引發(fā)34名乘客空中滯留。湖南“2·23”某大型游樂設(shè)施，在乘客準(zhǔn)備落座時，單個座位突然彈起多次，導(dǎo)致該乘客從設(shè)備上跌落受傷，事故原因主要是日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)失誤，在設(shè)備出現(xiàn)異常時未及時處置，導(dǎo)致升降臂控制單元供電保護(hù)電路動作完成后，執(zhí)行程序未正常復(fù)位而致使2號升降臂產(chǎn)生自動彈跳。

3）違章操作無顧忌。安徽“5·30”大型游樂設(shè)施項目的操作人員違章操作回收東邊滑道的滑翔吊具時，西邊滑道的滑翔吊具在尚未解開的回收掛鉤帶動下向前移動，導(dǎo)致沒有穿戴好安全帶的乘客從滑翔吊具上墜落至一樓平臺后死亡。福建“7·20”大型游樂設(shè)施發(fā)生1名乘客墜落后死亡，事故的主要原因是公司經(jīng)營負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，違反滑索操作規(guī)程，在滑索下站無工作人員配合作業(yè)的情況下，單獨1人無證違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。云南“3·17”大型游樂設(shè)施的工作人員在關(guān)閉安全防護(hù)門時，未按照操作規(guī)范要求，完全確認(rèn)安全防護(hù)門已經(jīng)鎖好的情況下，發(fā)出啟動信號，被轉(zhuǎn)動的設(shè)備拖帶后從該設(shè)備上層跌落至下層地面摔傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。此外乘客擅入游樂設(shè)施運行區(qū)域造成碰撞事故也時有發(fā)生。

這些事故暴露出有些游樂園在游樂設(shè)施使用和運營方面的安全管理漏洞。有些游樂場所經(jīng)營狀況受季節(jié)影響，工作人員的流動性很大，安全管理人員、維修保養(yǎng)人員技術(shù)力量比較薄弱，多種安全風(fēng)險因素疊加就會造成事故?！妒袌霰O(jiān)管總局辦公廳關(guān)于開展大型游樂設(shè)施乘客束縛裝置安全隱患專項排查治理的通知》（市監(jiān)特〔2018〕42號) 和《市場監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)特種設(shè)備安全監(jiān)管和服務(wù)保障工作的通知》（市監(jiān)特設(shè)〔2020〕20號) 發(fā)布以來，近兩年大型游樂設(shè)施的安全壓桿、安全帶等乘客束縛裝置失效問題顯著減少。

4 結(jié)論

4.1 鍋爐和壓力容器

1）鍋爐事故中安全附件和安全聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效占比高。鍋爐安全附件及聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效占鍋爐事故40%以上，屬于系統(tǒng)性風(fēng)險。此外，鍋爐范圍內(nèi)管道因材質(zhì)誤用、高溫劣化或管道元件質(zhì)量問題造成生產(chǎn)安全重大責(zé)任事故。

2）壓力容器事故中安全附件和安全聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效占比高?？扉_門壓力容器事故占壓力容器事故約30%，其中因安全聯(lián)鎖裝置問題的占80%以上，屬于系統(tǒng)性風(fēng)險。此外，壓力容器違反試驗工藝，耐壓試驗發(fā)生低溫脆斷教訓(xùn)深刻。

4.2 壓力管道和氣瓶

1）燃?xì)夤艿廊狈τ行ш幈４胧?，長期服役管體腐蝕泄漏、焊接缺陷斷裂失效事故多發(fā)。石化裝備例如工業(yè)管道等材質(zhì)“以低代高”、風(fēng)險評估結(jié)果不準(zhǔn)確問題不容忽視，尤其是原料劣質(zhì)化、老舊設(shè)備超期服役等構(gòu)成了嚴(yán)重事故隱患。

2）氣瓶事故中氧氣瓶內(nèi)有油脂引起的爆炸事故多發(fā)，占44%，其中大多數(shù)是未按相關(guān)要求進(jìn)行充裝前檢查，或者充裝前人工檢查有效性低。另外，介質(zhì)混裝、液氨低溫氣瓶內(nèi)膽泄漏氣化物理爆炸也是一類共性事故隱患。

4.3 電梯、起重機械和場車

1）電梯部件產(chǎn)品缺陷、安全保護(hù)裝置失效和維保工作違規(guī)或不規(guī)范操作導(dǎo)致的電梯事故占87.5%，應(yīng)該引起高度關(guān)注。設(shè)備原因中主要是制動器和門鎖、安全鉗、超速保護(hù)裝置等安全保護(hù)裝置失效，造成人員墜落或擠壓傷害，管理原因中主要是維保單位違法出租出借生產(chǎn)許可，無證違規(guī)維保，主要部件質(zhì)量安全無法追溯。此外，物管潔人員不懂電梯結(jié)構(gòu)和安全特點，擅自操弄電梯設(shè)備導(dǎo)致傷害事件幾乎每年都有發(fā)生。

2）起重機械事故中由設(shè)備缺陷引發(fā)的事故占26%，其中高度限位器失效造成起升機構(gòu)沖頂事故的占比為8%，已成為起重機事故中非常突出的問題。鋼絲繩斷裂事故占比也較高，部分也與高度限位器有關(guān)，應(yīng)該引起重視。

3）人的因素一直是場車事故的最主要致因，其中又以司機的違章作業(yè)為主。如叉車超速運行，貨叉高位行車，觀光車超出規(guī)定路線和允許坡度駕駛等違法違章作業(yè)等。

4.4 大型游樂設(shè)施和客運索道

1）大型游樂設(shè)施主要是設(shè)備質(zhì)量缺陷和安全束縛裝置失效造成人員墜落或困人事故。此外，因乘客擅入游樂設(shè)施運行區(qū)域造成碰撞事故也時有發(fā)生。

2）客運索道已經(jīng)連續(xù)幾年無事故，但因客運索道困人時違規(guī)救援造成的次生事故仍偶有發(fā)生。

近日，市場監(jiān)管總局召開全國特種設(shè)備安全形勢分析線上會議，通報2022年以來全國特種設(shè)備安全狀況，分析研判當(dāng)前特種設(shè)備安全形勢，對下一階段工作再動員、再部署，要求各地市場監(jiān)管部門全力遏制特種設(shè)備事故發(fā)生，努力為黨的二十大勝利召開營造安全穩(wěn)定環(huán)境。要求：一是加強安全形勢研判。定期開展安全形勢分析，把風(fēng)險控制在隱患形成之前，把隱患消滅在事故發(fā)生之前；發(fā)生事故后認(rèn)真組織調(diào)查處理，從事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三避免類似事故再次發(fā)生。二是積極構(gòu)建安全防線。構(gòu)建企業(yè)防線，推動企業(yè)落實主體責(zé)任，定期開展安全檢查和巡檢；構(gòu)建檢驗防線，發(fā)揮技術(shù)機構(gòu)作用，通過檢驗發(fā)現(xiàn)問題隱患；構(gòu)建監(jiān)督檢查防線，認(rèn)真開展監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。三是持續(xù)推進(jìn)作風(fēng)建設(shè)。堅決杜絕濫用職權(quán)、玩忽職守、選擇性執(zhí)法等行為，嚴(yán)肅查處檢驗機構(gòu)出具虛假失實報告等行為；抓好行紀(jì)銜接、行刑銜接。通過樹立優(yōu)秀典型、探索獎勵機制和積極爭取必要工作條件等措施，激勵基層監(jiān)管人員擔(dān)當(dāng)作為。

市場監(jiān)管總局特種設(shè)備局事故處、事故中心

2022年6朋30日

注：

①第1、2章節(jié)研究內(nèi)容由中國特種設(shè)備檢測研究院的于瑩、邢中華、曹宏偉、王輝、全薇、張宇翔共同完成。

②第3.1～3.4章節(jié)研究內(nèi)容由中國特種設(shè)備檢測研究院的王輝、杜晨陽、朱國棟、曹宏偉、全薇、張宇翔，上海特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院的薛小龍，北京市特種設(shè)備檢驗檢測研究院的劉晗、李寧共同完成。該章節(jié)研究受中國特種設(shè)備檢測研究院二級學(xué)科“過程裝備結(jié)構(gòu)完整性評價”（2021XKTD003）項目支持。

③第3.5～3.9章節(jié)研究內(nèi)容由中國特種設(shè)備檢測研究院的王輝、李歌、于瑩、全薇、張宇翔，天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院的胡津康，上海特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院的邱郡，河南省礦山起重機有限公司的須雷，上海市聯(lián)合電梯安全技術(shù)促進(jìn)中心的黃文和共同完成。

④第4章節(jié)研究內(nèi)容由中國特種設(shè)備檢測研究院的王輝、杜晨陽、朱國棟、曹宏偉、邢中華、于瑩共同完成。該章節(jié)研究受中國特種設(shè)備檢測研究院二級學(xué)科“過程裝備結(jié)構(gòu)完整性評價”（2021XKTD003）項目支持。