馮智博， 崔旭東， 梁敬常， 王漢偉， 余 雷

作者單位：530021 南寧，廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院介入科

鼻咽癌是我國(guó)南方地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計(jì)全世界80%以上的鼻咽癌病例發(fā)生在中國(guó)，廣西的鼻咽癌發(fā)病率僅次于廣東[1]。目前，鼻咽癌治療的主要手段是放射治療，同時(shí)聯(lián)合手術(shù)、化療、靶向、免疫治療等綜合治療。早期鼻咽癌患者通過(guò)規(guī)范治療可獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間。鼻咽癌放療及手術(shù)后并發(fā)癥種類較多，其中鼻咽部大出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病情兇險(xiǎn)，致死、致殘率極高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和推廣，血管內(nèi)介入治療已成為鼻咽癌大出血的重要救治方法，其中血管腔內(nèi)覆膜支架植入技術(shù)既能封堵頸動(dòng)脈血管破口以有效止血，又能維持顱內(nèi)血供通暢，理論上是頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈出血的最佳救治方案。本研究回顧性分析我院2014年5月至2022年8月因鼻咽癌導(dǎo)致鼻咽部大出血并接受覆膜支架植入術(shù)治療的16例患者的臨床資料，探討頸動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)在鼻咽癌大出血中的臨床療效及適用情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2014年5月至2022年8月收治的鼻咽癌導(dǎo)致鼻咽部大出血并接受頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈覆膜支架植入治療的患者16例。其中，男15例，女1例；年齡39～73歲，平均年齡50歲。確診鼻咽癌至出血時(shí)間為4個(gè)月～16年。有15例出血前接受病灶區(qū)域放療，12例合并鼻咽/顱底組織壞死并感染。支架植入前出血量為300～2 000 ml。有6例患者行急診氣管切開后實(shí)施支架植入。所有病例均進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)檢查，根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果判斷出血的具體部位并選擇合適支架。

1.2術(shù)前處理 鼻咽腔內(nèi)活動(dòng)性出血的患者予以鼻咽腔內(nèi)填塞或水囊壓迫止血。建立靜脈通道積極補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克、輸血。保持氣道通暢，避免血塊梗阻，必要時(shí)予氣管插管或氣管切開。本組病例中有6例行急診氣管切開。

1.3介入手術(shù)方法 常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉股動(dòng)脈后，使用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入8F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲引入造影導(dǎo)管[單彎、多功能導(dǎo)管(MPA)、西蒙等]至患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈行正側(cè)位造影。詳細(xì)評(píng)估雙側(cè)頸總、頸內(nèi)外動(dòng)脈主干及其分支血管的形態(tài)、走行，有無(wú)血管壁毛糙、狹窄、閉塞、膨大、破損、造影劑外溢等。測(cè)量病變血管直徑、長(zhǎng)度、破口大小，充分評(píng)估腦組織側(cè)支循環(huán)代償情況，評(píng)估Willis環(huán)開放情況，條件允許時(shí)常規(guī)進(jìn)行頸總動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)(見圖1)。根據(jù)病變血管條件選擇合適大小、長(zhǎng)度的覆膜支架，先將加硬交換導(dǎo)絲置于患側(cè)頸動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端，更換支撐長(zhǎng)鞘至頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，沿導(dǎo)絲將覆膜支架輸送系統(tǒng)送至頸動(dòng)脈病變處，可經(jīng)鞘管造影確認(rèn)位置合適后釋放支架(見圖2)，再?gòu)?fù)查造影評(píng)估支架貼合情況，若仍有滲漏可使用球囊導(dǎo)管后擴(kuò)張?zhí)幚怼２糠只颊呷缬泻喜㈩i外動(dòng)脈分支異?？赏竭M(jìn)行頸外動(dòng)脈分支血管栓塞預(yù)防出血。術(shù)后觀察有無(wú)再出血情況，逐步撤除鼻腔填塞物，注意神經(jīng)系統(tǒng)查體。常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療1個(gè)月，維持抗血小板1年，定期復(fù)查計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)評(píng)估支架通暢性。

?球囊閉塞試驗(yàn)，壓迫右頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)左頸總動(dòng)脈造影可見前交通開放； ?球囊閉塞試驗(yàn)，壓迫右頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)左椎動(dòng)脈造影可見后交通開放圖1 頸動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)圖

?頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血側(cè)位造影； ?頸內(nèi)動(dòng)脈出血正位造影； ?支架植入術(shù)后造影圖2 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血覆膜支架植入圖

2 結(jié)果

2.1介入治療效果 本組16例患者術(shù)中均能成功植入覆膜支架。其中12例術(shù)后出血完全停止，無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪截至2022年9月1日，存活11例，1例在術(shù)后21個(gè)月后因重癥肺炎死亡。4例患者術(shù)后再次發(fā)生鼻咽大出血，其中1例在手術(shù)1 d后再發(fā)大出血2 000 ml，家屬放棄治療，自動(dòng)出院；1例在術(shù)后7 d再次出現(xiàn)大出血；2例在術(shù)后2個(gè)月、5個(gè)月后突發(fā)鼻咽部大出血，均搶救無(wú)效死亡。見表1。

表1 16例患者的臨床資料

2.2并發(fā)癥 1例患者(病例15)出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、視力下降、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)抗凝、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療1個(gè)月后癥狀改善，視力恢復(fù)正常。1例患者(病例12)在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降(Ⅲ～Ⅳ級(jí))，CT提示右側(cè)側(cè)腦室旁腦梗。其余患者無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1鼻咽癌是鼻咽部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約為15/10萬(wàn)～50/10萬(wàn)[2]，其分布具有明顯的地域特征，我國(guó)南方地區(qū)發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)[3]。根治性放射治療是鼻咽癌治療的主要手段[4-5]，其對(duì)于早期鼻咽癌患者的治療效果顯著，5年總體生存率達(dá)80%以上[1]。鼻咽部供血血管有咽升動(dòng)脈、翼管動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、咽動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈等[6-7]。在患者的治療過(guò)程中，極易引起上述血管的損傷出血，出現(xiàn)鼻出血的癥狀。此類型的出血起病急，出血量大，極易造成失血性休克、窒息等嚴(yán)重后果。特別是頸內(nèi)動(dòng)脈受損導(dǎo)致的破裂出血，死亡率極高[8]。臨床上一次連續(xù)出血在300 ml以上或一次出血100 ml以上并反復(fù)發(fā)生稱為嚴(yán)重出血，10 min內(nèi)出血量達(dá)2 000 ml上，稱為致死性大出血[9]。

3.2放射治療是鼻咽癌最常用的治療方法[10]，放療輻射造成的損傷引起頸動(dòng)脈壁受損和壞死、顱底放射性骨壞死引起的亞臨床感染以及惡性腫瘤對(duì)血管的直接侵襲，均可以造成動(dòng)脈的破裂出血，也是鼻咽癌患者鼻咽部出血的主要原因[11]。接受放射治療的鼻咽癌患者，大出血最易發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈巖尖段并出現(xiàn)不能控制的大出血[12]。頸動(dòng)脈受損的原因在于高劑量放射治療在殺滅腫瘤的同時(shí)也會(huì)造成鄰近正常組織的損傷[13]，特別是血管本身及周圍保護(hù)組織受損導(dǎo)致血管暴露，更容易受腫瘤侵犯導(dǎo)致破損。而且，放射治療后組織壞死容易合并感染，進(jìn)一步侵犯周圍正常組織，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈，極易出現(xiàn)致死性大出血[14]。

3.3鼻咽部出血的傳統(tǒng)治療方法是鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下電凝止血，緊急狀況下行頸動(dòng)脈結(jié)扎止血。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和推廣，血管內(nèi)介入治療已成為鼻咽癌大出血的首選救治方法[15]。DSA檢查可以準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈血管形態(tài)及出血部位，球囊阻斷、血管內(nèi)栓塞、覆膜支架腔內(nèi)隔絕等方法均可快速有效止血[16]。其中血管腔內(nèi)覆膜支架植入技術(shù)既能隔絕頸動(dòng)脈血管破口以有效止血，又能保障顱內(nèi)血供通暢，是理論上頸動(dòng)脈出血的最佳治療方案。對(duì)于鼻出血患者應(yīng)當(dāng)選擇何種介入治療方式，需根據(jù)臨床出血表現(xiàn)結(jié)合DSA結(jié)果，選擇合適的止血方式。一般來(lái)說(shuō)，頸外動(dòng)脈相關(guān)的鼻出血以動(dòng)脈栓塞為主，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈相關(guān)的鼻出血以覆膜支架植入為主，也可考慮行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞，在行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞時(shí)，需充分評(píng)估腦梗風(fēng)險(xiǎn)，栓塞前行球囊閉塞試驗(yàn)。

3.4本研究16例患者均接受覆膜支架植入治療，均達(dá)到術(shù)中止血目的，效果確切，且大部分患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗死等并發(fā)癥，生存質(zhì)量較好。4例患者術(shù)后再出血，考慮可能與病變范圍較廣、支架覆蓋范圍以外再發(fā)破裂出血有關(guān)。與頸動(dòng)脈栓塞方法相比較，覆膜支架植入操作更加迅速，覆蓋范圍較廣，可快速止血。且止血的同時(shí)可保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，避免腦缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后，常見的并發(fā)癥主要有腦梗死、偏癱、失明、失語(yǔ)、面癱、咽功能障礙、頑固性頭疼等[17]，與支架植入術(shù)后繼發(fā)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄有關(guān)[18-19]。本研究有2例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1例出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，1例出現(xiàn)小范圍腦梗死。建議患者術(shù)后排除活動(dòng)性出血后，予低分子肝素抗凝治療，出院后建議長(zhǎng)期抗血小板治療，但仍需警惕鼻出血風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)調(diào)整抗凝方案。

3.5介入手術(shù)實(shí)施前，需充分保障患者的各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，為患者安全送到介入手術(shù)室創(chuàng)造有利的條件。針對(duì)大量出血的患者，需快速建立深靜脈通道，快速輸注液體，必要時(shí)予輸血(血紅蛋白、血漿等)，以保障患者的循環(huán)血量充足。由于鼻咽部大出血，大量血液灌入肺內(nèi)，造成窒息，因此介入前急救最為關(guān)鍵的措施是保障氣道通暢，主要措施有氣管插管及氣管切開兩種方式[20]。筆者更為推薦的方式為氣管切開，主要原因有：(1)氣管切開口更利于氣管內(nèi)分泌物及血液、血塊的清除；(2)氣管切開無(wú)需占用口腔及鼻咽腔的空間，更有利于填塞止血的進(jìn)行；(3)避免氣管插管時(shí)對(duì)鼻咽部的二次損傷，造成充血的加重。保障氣道通暢的措施應(yīng)快速、果斷進(jìn)行。

3.6術(shù)中結(jié)合DSA結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)覆膜支架。目前可應(yīng)用于外周血管的覆膜支架類型主要有：GORE公司生產(chǎn)的Viabahn、BARD公司生產(chǎn)的Fluency及LifeStream。本研究采用了前兩款自膨式覆膜支架，Viabahn支架主要適用于直徑范圍為4.0～12 mm的動(dòng)脈血管，F(xiàn)luency支架主要適用直徑范圍為5.0～13 mm的動(dòng)脈血管。兩款支架的覆膜材質(zhì)均為聚四氟乙烯，遠(yuǎn)期通暢率無(wú)明顯差異，但其柔韌性差異明顯：Viabahn支架較為柔軟，順應(yīng)性優(yōu)于Fluency。鼻咽癌接受放射治療后頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲，并且有多節(jié)段狹窄，對(duì)支架輸送系統(tǒng)的柔韌性、順應(yīng)性有較高要求。綜合患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為Viabahn支架應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈較為適宜。若患者經(jīng)濟(jì)狀況有限，又需行緊急止血處理，可選擇Fluency支架。

總之，對(duì)于鼻咽癌大出血患者，特別是頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈主干破裂出血患者，覆膜支架植入術(shù)有較高的技術(shù)成功率，止血迅速，效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后有較好的生存質(zhì)量，安全性較好。但本研究樣本量較少，對(duì)于如何降低術(shù)后再出血的發(fā)生率、針對(duì)不同類型血管病變?nèi)绾芜x擇覆膜支架型號(hào)和放置位置等問(wèn)題仍需進(jìn)一步探討和研究。