楊榮邦

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是源于乳腺組織的惡性腫瘤，全球每年有超過(guò)100 萬(wàn)例新發(fā)病例，是全球女性癌癥死亡的主要原因[1]。放射治療是乳腺癌治療的常用輔助療法[2]，能有效控制乳腺癌的局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)的殘存[3]。年齡是乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[4]。乳腺癌的放療已經(jīng)步入個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代，年齡等因素也成為乳腺癌個(gè)體化治療的參考標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究分析了年齡因素對(duì)乳腺癌根治術(shù)后放療擺位誤差的影響，為優(yōu)化放療流程、提高療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2021年11月乳腺癌根治術(shù)后放療患者104 例，年齡24～75 歲。根據(jù)患者年齡分成A，B，C三組。A組為低齡組(年齡<40 歲，27 例)，共191組錐形束CT(CBCT)數(shù)據(jù)；B組為中齡組(年齡40～<60 歲，50 例)，共365組CBCT數(shù)據(jù)；C組為高齡組(年齡≥60 歲，27 例)，共187組CBCT數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備

根據(jù)科室放療流程，在治療前讓患者做好心理準(zhǔn)備和著裝準(zhǔn)備。要求患者在治療過(guò)程中保持身體不動(dòng)、平靜呼吸。

1.2.2 體位固定和CT掃描定位

所有乳腺癌根治術(shù)后放療患者均采用身下發(fā)泡膠加外側(cè)體部熱塑膜的方法進(jìn)行體位固定?；颊唧w位固定后，通過(guò)Philips Brilliance Big Bore CT進(jìn)行定位圖像的掃描與采集。通過(guò)計(jì)劃系統(tǒng)將定位圖像傳輸至計(jì)劃工作站，由醫(yī)師和物理師制訂放療計(jì)劃，使用Elekta Infinity VMAT加速器進(jìn)行等中心放射治療。

1.2.3 治療擺位

首次放療時(shí)由主管醫(yī)師和放射治療師共同參與，在Elekta Infinity VMAT加速器機(jī)房，借助機(jī)房?jī)?nèi)外置激光燈對(duì)三個(gè)方向(X-左右方向、Y-上下方向、Z-前后方向)進(jìn)行復(fù)位，使計(jì)劃靶區(qū)的等中心與加速器的等中心相重合，完成等中心治療的擺位。

1.2.4 圖像配準(zhǔn)與數(shù)據(jù)獲取

根據(jù)醫(yī)囑，所有患者前三次放療均進(jìn)行CBCT圖像驗(yàn)證，之后每周驗(yàn)證一次；對(duì)于單次劑量大于3 Gy的計(jì)劃，實(shí)行每次驗(yàn)證。在配準(zhǔn)的過(guò)程中，根據(jù)計(jì)劃靶區(qū)、骨性標(biāo)志等特點(diǎn)將CBCT圖像與定位圖像相融合，獲取X，Y和Z方向的配準(zhǔn)誤差。每次CBCT對(duì)應(yīng)一組三維方向(X，Y，Z)配準(zhǔn)誤差。

1.3 觀察指標(biāo)

擺位誤差：將CBCT三維方向(X-左右方向、Y-上下方向、Z-前后方向)配準(zhǔn)誤差的絕對(duì)值記為擺位誤差。數(shù)值越小表明擺位誤差越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對(duì)擺位誤差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別對(duì)A組和B組、A組和C組、B組和C組患者的擺位誤差進(jìn)行比較。經(jīng)單樣本科爾莫戈洛夫-斯米諾夫正態(tài)性檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均呈非正態(tài)分布。對(duì)其同一方向的每?jī)山M對(duì)比數(shù)據(jù)進(jìn)行曼-惠特尼U檢驗(yàn)，以中位數(shù)(上四分位～下四分位)表示。

2 結(jié) 果

年齡對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后放療患者的擺位誤差在X方向無(wú)影響，在Y方向、Z方向有影響。在X方向，各組擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在Y方向，A組和C組擺位誤差均小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在Z方向，C組擺位誤差小于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組數(shù)據(jù)均符合臨床要求(見(jiàn)表1-表3)。

表1 乳腺癌根治術(shù)后放療A組和B組擺位誤差比較單位：mm

表2 乳腺癌根治術(shù)后放療A組和C組擺位誤差比較單位：mm

表3 乳腺癌根治術(shù)后放療B組和C組擺位誤差比較單位：mm

3 討 論

近年來(lái)，隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，放療在乳腺癌治療中的地位也越來(lái)越重要。放療作為乳腺癌根治術(shù)后的輔助治療手段，顯著降低了Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后新輔助化療患者的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率[6]，顯著改善了高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的局部控制率和總生存率[7]。為了提高放療精度，使用CBCT進(jìn)行輔助定位，效果非常明顯[8]，但額外的電離輻射也會(huì)對(duì)患者造成輻射損傷。為了降低乳腺癌放療過(guò)程中的輻射劑量，減少CBCT的掃描次數(shù)、提高擺位精度就成為我們的努力方向。分析年齡對(duì)擺位誤差的影響，有利于放射治療師對(duì)不同年齡患者做出更加準(zhǔn)確的擺位預(yù)判，讓患者擁有更好療效的同時(shí)降低受到的輻射劑量。年齡對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后放療患者的擺位誤差在Y和Z方向有影響。低齡患者在擺位時(shí)應(yīng)更加關(guān)注Z方向的擺位誤差。中齡患者在Y和Z方向擺位誤差較大，為降低擺位誤差，需加強(qiáng)擺位質(zhì)量控制并合理使用CBCT進(jìn)行擺位誤差的校準(zhǔn)；高齡患者的擺位誤差較低，擺位重復(fù)性較好。

本研究中，低齡患者的主要差距在Z方向。這個(gè)年齡段的患者配合度都較好，體型變化不大，但易受復(fù)發(fā)恐懼等心理因素的影響。有研究表明[9]小于39 歲患者的復(fù)發(fā)恐懼水平顯著高于其他年齡段。由于心理因素的影響，在治療過(guò)程中身體長(zhǎng)時(shí)間保持緊繃狀態(tài)，使Z方向的誤差變大。

本研究中，中齡患者在Y和Z方向擺位誤差較大，主要原因如下。第一，該組年齡段與乳腺癌高發(fā)年齡段相重合，此年齡段處于絕經(jīng)期，體內(nèi)雌激素分泌紊亂，多伴肥胖發(fā)生[10]。肥胖的患者皮膚松弛，在擺位過(guò)程中不易控制，在Y和Z方向容易發(fā)生偏差。第二，由于處于圍絕經(jīng)期到絕經(jīng)期過(guò)度的年齡段，機(jī)體代謝降低，靜息能量消耗降低[11]，入院后能量攝入增加，從定位到治療完成的過(guò)程中，體型容易發(fā)生變化，從而導(dǎo)致Y和Z方向的擺位誤差增大。

第三，由于機(jī)體代謝降低，可能術(shù)后康復(fù)較慢，容易出現(xiàn)淋巴水腫等相關(guān)并發(fā)癥[12]，上肢抬舉困難、局部關(guān)節(jié)疼痛等癥狀均影響治療擺位。

本研究中，高齡患者在Y和Z方向都表現(xiàn)出更低的擺位誤差，主要原因?yàn)樵摻M患者年齡均大于60 歲，伴隨女性絕經(jīng)后的變化，如腰臀比下降、體脂率下降[10]，大多數(shù)患者均體型中等偏瘦，配合均較好，因此擺位誤差較低。

綜上所述，年齡對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后放療擺位誤差在Y和Z方向上有影響。對(duì)于低齡患者，放射治療師應(yīng)注意放療前的心理疏導(dǎo)，消除其緊張、恐懼心理，使其在身心放松的情況下進(jìn)行治療；對(duì)于中齡患者，放射治療師應(yīng)注意其體型與皮膚松緊度的特點(diǎn)，在遇到體型較胖且皮膚松弛的患者時(shí)，應(yīng)更加注意放療擺位方式；對(duì)于老齡患者，盡管大多數(shù)患者擺位情況較好，但依舊需要用心服務(wù)于患者。本研究不足之處在于僅僅做了年齡的單因素研究，后續(xù)需研究更多因素對(duì)擺位誤差的影響。