高紅麗 于美紅 陳淑靜 馬新飛 李曉明

心力衰竭(Heart failure, HF)是心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、心肌梗死等多種心臟疾病發(fā)展的終末期，是一種因心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，導致射血功能受損或心室充盈的臨床癥狀群[1]。流行病學調(diào)查顯示，HF在中國發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且趨于年輕化，患者的預后較差，是威脅人類健康的心血管疾病之一。目前尚未完全闡明HF發(fā)病機制，多項研究證實，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活引起心肌重塑是HF的主要病理學基礎(chǔ)，故在治療干預方面療效有待提高[2-5]。目前西醫(yī)主要采用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療HF，可迅速控制患者心衰相關(guān)癥狀，取得一定治療效果。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，中藥因其多靶點治療效應在HF治療中發(fā)揮重要作用，中醫(yī)古籍中無“心衰”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“心脹”“心水”“心痹”等范疇，該病為本虛標實、虛實夾雜之證，且以氣虛、陽虛為主，根據(jù)HF病機及病因可將其分為陽虛水泛證、心肺氣虛證、氣虛血瘀證等7種證型，本研究主要探討HF陽虛水泛證患者的治療方法，采用常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯加減臍灸治療HF，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)乳山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，采用隨機數(shù)字表法將乳山市中醫(yī)院2020年1月—2021年4月收治的120例(陽虛水泛證)患者分為觀察組和對照組各60例。對照組中男性33例，女性27例；年齡52～81歲，平均年齡(63.35±5.94)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.42±2.53)kg/m2；紐約心功能分級(New York Heart Association, NYHA)分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級28例，Ⅳ級27例。觀察組中男性33例，女性27例；年齡53～80歲，平均年齡(63.45±5.72)歲；BMI(23.57±2.38)kg/m2；NYHA分級：Ⅱ級4例，Ⅲ級28例，Ⅳ級28例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究中所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：①西醫(yī)參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中相關(guān)標準，根據(jù)患者體格檢查、心臟超聲結(jié)果等明確診斷為慢性HF；②中醫(yī)參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中有關(guān)標準，診斷為HF，辨證為陽虛水泛證；③就診時患者心電圖檢查結(jié)果顯示為竇性心律或房顫心律；④患者年齡在22歲以上；⑤ NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①合并嚴重瓣膜疾病、心肌病者；②合并全身或局部嚴重感染者；③合并除心臟外，肺、肝、腦等重要臟器嚴重功能障礙者；④經(jīng)評估無法耐受本研究中治療者。

1.3 方法所有患者入院后完善相關(guān)檢查，對照組患者給予常規(guī)治療，包括醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、吸氧等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯加減臍灸治療，臍灸方法：①取穴：神闕穴。②材料準備：面碗：用溫開水與適量面粉調(diào)和，制成軟硬大小適中的面碗(內(nèi)徑約3 cm,外徑約6 cm，內(nèi)壁高約2 cm，外壁高約3 cm)，在面碗中間留一小孔。艾炷：將艾絨捏成緊實的圓柱艾炷備用。③藥粉：臍灸中藥方為真武湯加減，主要由茯苓12 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，附片6 g，干姜6 g，桂枝12 g(山東瑞康有限公司)組成，烘烤打磨成粉(乳山市中醫(yī)院中藥制劑室提供)。④治療：患者采用仰臥位，用制好的面碗放在患者的神闕穴上，取適量藥粉填充臍部，將艾炷置于小孔上方并點燃，待艾炷燃盡更換下1壯，治療約1.5 h(6壯)，每天臍灸1次，7次為一個療程。

1.4 觀察指標①比較2組治療完成后的臨床療效，根據(jù)患者臨床癥狀及NYHA改善情況將治療效果分為顯效、有效及無效，患者呼吸困難、胸悶等癥狀顯著改善，NYHA分級改善在Ⅱ級或以上評估為顯效；患者呼吸困難、胸悶等癥狀有所改善，NYHA分級改善在Ⅱ級以下評估為有效；患者呼吸困難、胸悶等癥狀無明顯改善甚至加重，NYHA分級無改善或加重，評估為無效；治療總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。②比較2組治療前及治療完成后的中醫(yī)證候積分，參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中癥狀分級量表，心衰病主癥即胸悶、氣短、心悸、乏力，次癥即不寐、舌質(zhì)、舌苔按重度、中度、輕度、無分別計分為3分、2分、1分、0分，脈有無細促分別計分為1分、0分。③比較2組治療前及治療完成后的 Lee氏心衰積分，參考Lee氏心衰積分評估患者心功能情況，包括肺部啰音、肝大、頸靜脈充盈、胸片、呼吸困難、浮腫6個項目，每個項目評分范圍為0～4分，總分為0～24分，分數(shù)越高表示患者病情越重。④比較2組治療前及治療完成后的N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)測量數(shù)值，在治療前及治療完成后抽取患者外周空腹靜脈血5 ml，采用江蘇省金壇市榮華低速離心機進行離心(離心半徑r=13 cm，離心速率為2000 r/min)，離心時間為1.5 min，留取上清液，由專人采用江蘇省南京市基蛋生物科技干式熒光免疫法即時測定血清NT-proBNP水平)。⑤比較2組患者治療期間安全性指標，包括不良反應、肝腎功能指標。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療后2組中醫(yī)證候積分低于治療前，觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 2組患者 Lee氏心衰積分比較治療后2組 Lee氏心衰積分均低于治療前，治療后觀察組 Lee氏心衰積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者 Lee氏心衰積分比較 (分，

2.4 2組患者NT-proBNP參數(shù)比較治療后2組的NT-proBNP水平低于治療前，觀察組NT-proBNP水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者NT-proBNP參數(shù)比較

2.5 2組患者安全性指標比較觀察組及對照組治療后肝、腎功能指標與治療前比較無明顯惡化，2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應，2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著中國老齡化程度的加劇，高血壓病、冠心病患者數(shù)量的增多，HF患者數(shù)量呈逐年上升的趨勢，HF為心血管終末期病變，對患者生命健康構(gòu)成嚴重威脅。流行病學調(diào)查顯示，HF患者5年生存率不足50%，已成為目前中國重大公共衛(wèi)生問題[8]。目前在HF治療方面，指南推薦使用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[9]，主要原則為保護患者心肌，逆轉(zhuǎn)、改善或延緩患者心室重構(gòu)進程，雖目前HF治療相關(guān)藥物在不斷更新，但其遠期效果仍不理想。

隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，中藥因其多靶點治療效應，在HF治療方面具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)理論中無“心衰”病名，現(xiàn)代中醫(yī)理論認為，心衰屬“心脹”“心水”“心痹”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”。HF病位在心，病機為本虛標實，虛則血行無力，血脈凝滯，心氣不足，血不得運，停為瘀血。根據(jù)HF辨證可分為多種類型，其中陽虛水泛證是重要證型，心陽虛衰，氣血運行不暢，血脈瘀滯，血不利則為水，進而引起水飲內(nèi)停；心陽虛衰可引起腎陽虛，導致氣化不利，引起排泄不通，引發(fā)水液潴留，水飲泛濫于內(nèi)。HF陽虛水泛證在治療方面宜采用溫陽益氣法，真武湯是治療水飲內(nèi)停、陽虛水泛的代表方之一。本研究中采用的真武湯加減方，其中附片溫補腎陽，溫運水濕，溫暖脾土，大熱大辛，為君藥；茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，共為臣藥；白芍斂陰利水，為佐藥；干姜，回陽通脈；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，調(diào)和諸藥，為輔藥。目前多項研究證實，艾灸具有行氣活血、溫經(jīng)散寒、溫陽補虛之功效[10-12]，本研究采用臍灸的方法，以溫陽調(diào)護為主，由淺入深，溫熱刺激使患者機體產(chǎn)生應答，進而使全身氣血暢達。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，Lee氏心衰積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上增加真武湯加減臍灸能提高HF患者治療效果，改善其臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組NT-proBNP水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。目前研究證實，NT-proBNP可在心室功能異?；颊咧谐霈F(xiàn)明顯改變，且與患者心室重構(gòu)程度相關(guān)[13]。研究顯示，在心室壁壓力增加、缺血等情況下可刺激心室細胞大量合成NT-proBNP并分泌入血[14]。趙利等[15]研究證實，神經(jīng)刺激及機械刺激均可使心室細胞合成及釋放NT-proBNP，通過對NT-proBNP水平進行檢測能有效評估機體的心功能情況。本研究中觀察組使用真武湯加減臍灸，藥理學研究證實，茯苓的主要成分為多糖及三萜類物質(zhì)，具有較強的腎臟保護作用及利尿作用，可調(diào)節(jié)機體中尿酸的平衡，同時還可降低機體中部分炎性因子水平[16]。相關(guān)研究證實，低劑量附片能夠發(fā)揮卡托普利類似作用，改善HF大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂，達到治療HF的目的[17]。劉陽陽[18]研究顯示，白術(shù)主要成分為白術(shù)內(nèi)酯，其具有紫杉醇類似作用，可影響機體中白細胞膜，發(fā)揮抑制炎性反應、減輕損傷的作用。相關(guān)研究證實，臍灸可通過調(diào)控心肌細胞自噬，降低TNF-α水平，調(diào)控核因子-κB水平，進而改善HF患者心功能[19]。此外部分研究顯示，艾炷在燃燒過程中可產(chǎn)生紅外短波，刺激臍周血液循環(huán)[20]，可升高三磷酸腺苷等能量物質(zhì)水平，改善局部血液循環(huán)。本研究中對2組用藥安全性進行比較，結(jié)果顯示增加使用真武湯加減臍灸，患者用藥風險未升高。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上增加使用真武湯加減臍灸，可提高HF患者治療效果，改善中醫(yī)證候積分及Lee氏心衰積分，調(diào)節(jié)患者NT-proBNP水平，用藥安全可靠。