胡明茜，符燕鳴，陳建發(fā)，梁錦玲，李夢(mèng)曦

1.珠海市斗門(mén)區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 珠海 519100；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院超聲科，廣東 珠海519100；3.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院麻醉科，廣東 珠海 519100

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）是一種新生兒缺陷性疾病，主要是指胎兒在宮內(nèi)未達(dá)到相應(yīng)的生長(zhǎng)潛能，新生兒出生后體重低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，嚴(yán)重影響新生兒發(fā)育，甚至誘發(fā)低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等多種不良結(jié)局[1-2]。若能早期及時(shí)明確診斷，則可予以針對(duì)性干預(yù)，以幫助胎兒更好發(fā)育，故早期如何診斷FGR已成為產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)。目前，臨床診斷FGR的方法較多，多普勒超聲可通過(guò)檢測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)情況判斷FGR，二維超聲在多普勒效應(yīng)基礎(chǔ)上，將接收的信號(hào)經(jīng)技術(shù)處理后，通過(guò)彩色編碼方式顯示出來(lái)，可有效評(píng)估胎盤(pán)厚度、子宮動(dòng)脈血流頻譜等指標(biāo)[3-4]。但常規(guī)二維超聲在診斷準(zhǔn)確性方面欠佳，易出現(xiàn)一定漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。三維超聲是在二維超聲基礎(chǔ)上，將感興趣結(jié)構(gòu)重建為立體的超聲圖像，可有效判斷血管走行及與周?chē)M織的關(guān)系[5-6]。鑒于此，本研究將探討三維超聲容積測(cè)量聯(lián)合二維超聲在妊娠早期FGR診斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2020年2月在珠海市斗門(mén)區(qū)婦幼保健院行規(guī)律產(chǎn)檢的189例孕婦的臨床資料，所有孕婦于孕11～13周接受二維超聲聯(lián)合三維超聲容積測(cè)量檢查，根據(jù)新生兒出生后是否發(fā)生FGR分為發(fā)生組與未發(fā)生組，收集兩組孕婦年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)及新生兒體質(zhì)量等一般資料，并收集二維超聲與三維超聲容積測(cè)量指標(biāo)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，孕周?1～13周。45 mm＜二維超聲監(jiān)測(cè)胎兒頭臀長(zhǎng)（CRL）＜84 mm。臨床資料完整。精神狀態(tài)正常。孕婦及家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦合并慢性高血壓、腎病等易引發(fā)FGR的疾病。先天性胎兒畸形。中途隨訪失聯(lián)。

1.3 FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)

FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]由于病理原因，新生兒出生時(shí)體質(zhì)量低于同孕齡、同性別的新生兒平均體質(zhì)量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或是孕37周后，新生兒體質(zhì)量＜2.5 kg。

1.4 診斷方法

二維超聲檢測(cè)方法：儀器采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：Voluson E8）及配套凸陣探頭，設(shè)置頻率為1.5～4.6 MHz，測(cè)量胎兒的CRL、心率等指標(biāo)，并觀察胎兒的四肢、腦中線等主要結(jié)構(gòu)。

三維超聲容積測(cè)量方法：采用三維能量多普勒模式，應(yīng)用RAB4-8D探頭行胎盤(pán)三維容積測(cè)量，頻率為4.0～8.5 MHz，并重點(diǎn)觀察胎兒的胎盤(pán)結(jié)構(gòu)，通過(guò)調(diào)整探頭位置，將三維容積感興趣區(qū)域覆蓋整個(gè)胎盤(pán)，后增加深度，直至可顯示整個(gè)胎盤(pán)界限，掃描后獲得胎盤(pán)容積（PV）數(shù)據(jù)。三維檢查后，調(diào)整彩色多普勒血流系統(tǒng)，子宮動(dòng)脈呈十字交叉通過(guò)髂外動(dòng)脈1 cm左右，連續(xù)獲取3個(gè)心動(dòng)周期子宮動(dòng)脈頻譜后，獲得子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（UtA-RI）數(shù)據(jù)，并重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）FGR發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)189例孕婦FGR發(fā)生情況。（2）基線資料：依據(jù)是否發(fā)生FGR進(jìn)行分組，收集兩組孕婦年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)及新生兒體質(zhì)量等一般資料具有可比性（P＞0.05）。（3）二維超聲與三維超聲容積測(cè)量指標(biāo)：均行二維超聲與三維超聲容積測(cè)量檢查，比較兩組孕婦CRL、PV、UtA-RI差異。（4）診斷效能：繪制ROC曲線，分析CRL、PV、UtA-RI單獨(dú)及聯(lián)合診斷FGR的臨床價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FGR發(fā)生情況

189例孕婦中，發(fā)生FGR 15例，發(fā)生率為7.94%，納入發(fā)生組。未發(fā)生174例，占比92.06%，納入未發(fā)生組。

2.2 兩組孕婦一般資料情況

兩組孕婦年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生組新生兒體質(zhì)量小于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料情況（±s）

表1 兩組孕婦一般資料情況（±s）

組別發(fā)生組（n=15）未發(fā)生組（n=174）t值P值年齡（歲）28.46±2.89 28.61±2.93 0.190 0.849孕周（周）39.06±0.79 39.10±0.82 0.182 0.856身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.16±0.76 23.12±0.85 0.176 0.860新生兒體質(zhì)量（kg）2.25±0.26 2.98±0.62 4.517 0

2.3 兩組孕婦二維超聲與三維超聲容積測(cè)量指標(biāo)情況

發(fā)生組CRL較未發(fā)生組短，PV較未發(fā)生組小，UtA-RI較未發(fā)生組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦二維超聲與三維超聲容積測(cè)量指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組孕婦二維超聲與三維超聲容積測(cè)量指標(biāo)情況（±s）

組別發(fā)生組（n=15）未發(fā)生組（n=174）t值P值CRL（mm）60.19±10.94 68.72±11.18 2.840 0.005 UtA-RI 0.76±0.10 0.63±0.12 4.073 0 PV（cm3）48.10±7.97 55.03±7.96 3.235 0.001

2.4 二維超聲、三維超聲容積測(cè)量指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠早期FGR的診斷效能情況

以新生兒發(fā)生FGR情況為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），CRL、UtA-RI、PV為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線（見(jiàn)圖1），CRL、UtA-RI、PV單獨(dú)、聯(lián)合診斷妊娠早期FGR的AUC分別為0.823、0.866、0.816、0.922，聯(lián)合診斷具有更高診斷價(jià)值，見(jiàn)表3。

圖1 二維超聲、三維超聲容積測(cè)量單項(xiàng)及聯(lián)合診斷妊娠早期FGR的ROC曲線圖

表3 二維超聲、三維超聲容積測(cè)量單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠早期FGR的診斷效能情況

3 討論

FGR的發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與母體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)、胎兒遺傳潛能等密切相關(guān)，其中母體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)為常用誘因，孕期時(shí)若孕婦未能攝入充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，長(zhǎng)期如此，則會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足，從而對(duì)發(fā)育造成一定限制，且孕婦未能做好食物營(yíng)養(yǎng)搭配，也會(huì)使得部分微量元素、維生素等攝入過(guò)少，進(jìn)而限制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，增加FGR風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。同時(shí)，臍動(dòng)脈是胎兒連接母體的紐帶，是胎兒獲取營(yíng)養(yǎng)的主要途徑，易受到血管、心臟收縮終末產(chǎn)生的阻力影響，阻力增加，可減少舒張期血流，導(dǎo)致胎兒接受的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以維持正常需求，則易出現(xiàn)生長(zhǎng)受限[10-11]。此外，孕期不良個(gè)人習(xí)慣也會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，如備孕開(kāi)始一直保持抽煙喝酒習(xí)慣等，也會(huì)增加FGR風(fēng)險(xiǎn)。而FGR發(fā)生后可致胎兒發(fā)育遲緩，難以達(dá)到與孕周相同的發(fā)育程度，導(dǎo)致體重過(guò)輕、身材矮小，一旦出現(xiàn)外界刺激，則會(huì)增大宮腔窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，威脅胎兒健康，故及早診斷并予以相應(yīng)措施干預(yù)尤為重要。

目前，超聲為孕期診斷FGR的重要技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，其中二維超聲可有效檢查胎兒的胎盤(pán)體積、胎兒循環(huán)信息，通過(guò)二維超聲模式經(jīng)腹壁對(duì)胎兒的CRL進(jìn)行有效測(cè)量，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但FGR診斷一般要在孕28周后較為準(zhǔn)確，且二維超聲只能反映單一平面的胎盤(pán)厚度、直徑等情況，易受測(cè)量誤差、胎兒個(gè)體差異的影響，導(dǎo)致漏診、誤診發(fā)生[12-13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，189例孕婦中，發(fā)生FGR 15例，發(fā)生率為7.94%，且發(fā)生組CRL較未發(fā)生組短，PV較未發(fā)生組小，UtA-RI較未發(fā)生組高，進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線分析顯示，CRL、UtA-RI、PV單獨(dú)、聯(lián)合診斷妊娠早期FGR的診斷效能較高，提示三維超聲容積測(cè)量聯(lián)合二維超聲在診斷FGR中價(jià)值更高，能提高診斷靈敏度、特異度，便于早期針對(duì)性干預(yù)措施開(kāi)展，保障胎兒健康發(fā)育，減少不良妊娠結(jié)局。分析其原因?yàn)?，三維容積測(cè)量技術(shù)可通過(guò)多普勒超聲能量成像技術(shù)，立體、直觀、動(dòng)態(tài)地顯現(xiàn)器官與組織的整體血流情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助三維在線測(cè)量，可準(zhǔn)確采集三維容積數(shù)據(jù)，進(jìn)而彌補(bǔ)二維超聲檢測(cè)的缺點(diǎn)。三維超聲還可測(cè)量任何規(guī)則或不規(guī)則物體的體積，獲取感興趣區(qū)域內(nèi)的微血管指數(shù)分布情況[14-15]。UtA-RI、PV則為三維超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)GR胎兒由于胎盤(pán)功能受損，胎盤(pán)—胎兒循環(huán)阻力加大，導(dǎo)致臍動(dòng)脈內(nèi)血流阻力升高，而PV的大小可有效反映母嬰血液循環(huán)及物質(zhì)交換狀態(tài)，與胎兒的宮內(nèi)發(fā)育有直接聯(lián)系。UtA-RI是反映子宮動(dòng)脈血流的主要參數(shù)，若子宮動(dòng)脈阻力不斷增加，可能會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈舒張期血流不能隨著孕周的增加而增加，最終可能會(huì)造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況[16-18]。因此，二維超聲聯(lián)合三維超聲容積測(cè)量，可提高早期診斷FGR的效能。但本研究仍存在一定局限性，回顧性分析在個(gè)例選取及數(shù)據(jù)分析方面易受產(chǎn)生選擇偏倚及回憶偏倚，且本研究樣本量較小，還需在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，使得數(shù)據(jù)覆蓋更加全面、更有說(shuō)服性，并需進(jìn)一步增加監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使得實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更為全面，所得研究結(jié)果更具備客觀性，從而更好為臨床早期FGR診斷提供指導(dǎo)。

綜上所述，三維超聲容積測(cè)量聯(lián)合二維超聲檢測(cè)在妊娠早期FGR中具有較高診斷價(jià)值，可通過(guò)CRL、UtA-RI、PV三項(xiàng)指標(biāo)為早期診斷提供依據(jù)。