醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，不僅關(guān)系到人民群眾的身心健康，還關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展[1]。近年來(lái)，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》等文件，以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，推動(dòng)并提升醫(yī)院全方位管理，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升[2-3]。受新冠肺炎疫情影響，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著復(fù)工復(fù)產(chǎn)及疫情防控的巨大壓力，在疫情防控中穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要一環(huán)。

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及眾多因素和指標(biāo)，指標(biāo)不客觀、不全面會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不準(zhǔn)確[4]。當(dāng)前，TOPSIS法、秩和比法、綜合指數(shù)法、主成分分析法等是醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)中被引用頻率較高的幾種方法[5]，不同的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究運(yùn)用TOPSIS法、秩和比法和綜合指數(shù)法以及三種評(píng)價(jià)方法的組合對(duì)北京某三甲?？漆t(yī)院2019—2021年各季度的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分析新冠肺炎疫情背景下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量變化情況，為保障疫情期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

資料與方法

1.資料來(lái)源。選取2019—2021年北京某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院各季度統(tǒng)計(jì)報(bào)表中相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[1，3，6]，借鑒其他研究經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，篩選出4類12項(xiàng)指標(biāo)組成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體指標(biāo)包括：(1)工作強(qiáng)度指標(biāo)：門(mén)診人次(X1)、出院人次(X2)、手術(shù)例數(shù)(X3)；(2)工作效率指標(biāo)：平均住院日(X4)、病床使用率(X5)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X6)；(3)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：住院患者死亡率(X7)、重返手術(shù)室發(fā)生率(X8)、醫(yī)院感染發(fā)生率(X9)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(X10)；(4)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)：門(mén)診次均費(fèi)用(X11)、住院次均費(fèi)用(X12)。其中，X4、X7、X8、X9、X10、X11、X12是低優(yōu)指標(biāo)。

3.評(píng)價(jià)方法

3.1 TOPSIS法基本思想及評(píng)價(jià)步驟。TOPSIS法是基于對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同向歸一化處理，分別得到正、負(fù)理想解，再分別計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與正理想解(D+)和負(fù)理想解(D-)間的距離，得出相對(duì)接近程度Ci。Ci在0～1之間取值，值越大，表示評(píng)價(jià)對(duì)象越接近最優(yōu)水平；值越小，表示評(píng)價(jià)對(duì)象越接近最劣水平，各評(píng)價(jià)對(duì)象根據(jù)Ci值大小進(jìn)行排序[3，7]。

3.2 秩和比法基本思想及評(píng)價(jià)步驟。秩和比法是在一個(gè)n行m列矩陣中，通過(guò)對(duì)原始指標(biāo)編秩并計(jì)算秩值，得出RSR值和RSR值排序，RSR值介于0～1之間，值越大說(shuō)明評(píng)價(jià)對(duì)象越“優(yōu)”；再運(yùn)用參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析的概念和方法，確定RSR值的分布并得出RSR擬合值；根據(jù)RSR擬合值對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣直接進(jìn)行分檔[7]。

3.3 綜合指數(shù)法基本思想及評(píng)價(jià)步驟。綜合指數(shù)法是用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將一組相同或不同的指數(shù)值進(jìn)行處理；再按照同類指標(biāo)指數(shù)相乘，異類指標(biāo)指數(shù)相加的原則轉(zhuǎn)化成一個(gè)綜合指數(shù)，根據(jù)綜合指數(shù)值進(jìn)行評(píng)價(jià)排序。綜合指數(shù)值越大，表示評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療質(zhì)量越好[8]。

3.4 組合評(píng)價(jià)基本思想及評(píng)價(jià)步驟。組合評(píng)價(jià)首先需要檢驗(yàn)不同評(píng)價(jià)方法之間的評(píng)價(jià)結(jié)果是否具有一致性，再用合適的方法進(jìn)行組合，計(jì)算得出組合評(píng)價(jià)值再根據(jù)其大小對(duì)結(jié)果進(jìn)行排序[9]。本研究使用平均值法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組合，平均值法是將每種評(píng)價(jià)方法的排序結(jié)果進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換，再計(jì)算不同評(píng)價(jià)方法得分的平均值，按照平均值重新排序，如平均值相同則方差更小者為優(yōu)。

4.統(tǒng)計(jì)方法。應(yīng)用Excel錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用SPSSAU22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果。以2019—2021年各季度為一個(gè)評(píng)價(jià)單元，共有11個(gè)評(píng)價(jià)單元，每個(gè)評(píng)價(jià)單元有12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，見(jiàn)表1。依據(jù)TOPSIS法評(píng)價(jià)步驟，將原始數(shù)據(jù)經(jīng)整理分析后可得表2。由表2中的Ci值排序結(jié)果可知，近三年該院醫(yī)療質(zhì)量較好的三個(gè)季度分別是2021年第4季度、2019年第4季度和2021年第2季度，Ci值分別是0.846、0.808、0.799；而醫(yī)療質(zhì)量較差的三個(gè)季度分別是2020年的第1、2、3季度，其中2020年第1季度Ci值最低，為0.217。

表1 醫(yī)院醫(yī)療工作指標(biāo)情況

表2 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果

2.秩和比法評(píng)價(jià)結(jié)果。本研究構(gòu)建了表1所示的11行12列原始數(shù)據(jù)矩陣。依據(jù)秩和比法評(píng)價(jià)步驟，可得各季度醫(yī)療質(zhì)量的RSR值以及分檔排序結(jié)果(見(jiàn)表3)，分檔等級(jí)數(shù)字越大表示等級(jí)水平越高，即醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)越好。由表3可知，2019年第3季度和2021年第4季度分檔等級(jí)最高，RSR值分別為0.769、0.746，即醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)最優(yōu)；2020年第1季度分檔等級(jí)最低，RSR值為0.242，即醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)最差。

表3 醫(yī)療質(zhì)量RSR值及分檔等級(jí)

3.綜合指數(shù)法評(píng)價(jià)結(jié)果。本研究選擇2019—2021年醫(yī)療工作指標(biāo)各季度的平均水平作為標(biāo)準(zhǔn)值。依據(jù)綜合指數(shù)法評(píng)價(jià)步驟，將表1的原始數(shù)據(jù)經(jīng)整理分析后可得表4。由表4可知，2021年第2季度綜合指數(shù)最高，為8.3762，即醫(yī)療質(zhì)量最優(yōu)；2020年第1季度綜合指數(shù)最低，為1.4623，即醫(yī)療質(zhì)量最差。2021年第2季度綜合指數(shù)是2020年第1季度的5.73倍。

表4 醫(yī)療質(zhì)量綜合指數(shù)值及排序結(jié)果

4.組合評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，TOPSIS法、秩和比法及綜合指數(shù)法三種評(píng)價(jià)結(jié)果密切相關(guān)，一致性較好(p＜0.05)，見(jiàn)表4。依據(jù)組合評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)步驟，將三種評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換并重新計(jì)算平均值后進(jìn)行最終排序(見(jiàn)表5)。由表5可知，醫(yī)療質(zhì)量較好的前三個(gè)季度依次是2021年第4季度、2019年第3季度和2021年第2季度，組合評(píng)價(jià)值分別為10.33、10.00、9.67；醫(yī)療質(zhì)量較差的后三個(gè)季度是2020年第1季度、第3季度和第2季度，組合評(píng)價(jià)值分別為1.00、2.33、2.67。

表4 三種評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)結(jié)果的等級(jí)相關(guān)系數(shù)

表5 三種評(píng)價(jià)方法的組合評(píng)價(jià)結(jié)果

討論

近年來(lái)，隨著人民生活水平不斷提高、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，人們的醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也越來(lái)越關(guān)注，如何對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理者需要首先解決的問(wèn)題[10]。

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要采用科學(xué)的評(píng)估手段對(duì)醫(yī)院的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)[1，11]。TOPSIS法、秩和比法和綜合指數(shù)法，這三種方法是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間驗(yàn)證，被證實(shí)為具有科學(xué)性、合理性、準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)方法[12]。本研究采用這三種評(píng)價(jià)方法對(duì)北京市某三甲專科醫(yī)院2019—2021年各季度醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，三種評(píng)價(jià)方法所得評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較好，但仍有一定的差異，差異原因在于選用指標(biāo)合成公式與無(wú)量綱化公式不同[9]?；谠u(píng)價(jià)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)以及單一的評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在說(shuō)服力不強(qiáng)或不太客觀這一現(xiàn)狀，本研究進(jìn)一步采用組合評(píng)價(jià)法對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。組合評(píng)價(jià)的實(shí)質(zhì)是對(duì)同一被評(píng)對(duì)象將不同評(píng)價(jià)方法所得的不同評(píng)價(jià)結(jié)果再次進(jìn)行綜合，得出一個(gè)最終的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，并以此作為管理和決策的依據(jù)[9]。本研究組合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該院2021年第4季度醫(yī)療質(zhì)量最好，而2020年第1季度醫(yī)療質(zhì)量最差。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體發(fā)展趨勢(shì)是2019年醫(yī)療質(zhì)量逐步提升，但在2020年年初出現(xiàn)大幅下降，2020年第4季度才趕超2019年最低水平，從2021年開(kāi)始醫(yī)療質(zhì)量逐步回歸正常水平并有所提升。這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新冠肺炎疫情從最初的發(fā)生發(fā)展到當(dāng)前的常態(tài)化管理實(shí)際相符。

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，因嚴(yán)密的疫情防控要求，醫(yī)院大大縮減了常規(guī)門(mén)診和住院服務(wù)，這可能會(huì)導(dǎo)致許多慢性病或患急癥的患者無(wú)法及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)[13]。從本研究數(shù)據(jù)可知，該院2020年第1季度工作強(qiáng)度三項(xiàng)指標(biāo)和工作效率中的病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均出現(xiàn)大幅度下降，其中門(mén)診人次、住院人次和手術(shù)例數(shù)下降幅度分別為59.11%、54.53%和66.41%，這與當(dāng)時(shí)的疫情防控要求、新冠患者隔離要求、患者就醫(yī)方式轉(zhuǎn)變等社會(huì)大環(huán)境密切相關(guān)[14]。此外，2020年第1季度重返手術(shù)室發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率這三項(xiàng)負(fù)性事件發(fā)生率卻處于近年來(lái)最高水平，可能的原因有：(1)醫(yī)院疫情期間收治的患者主要是急危重癥患者，該部分患者病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，容易發(fā)生醫(yī)療負(fù)性事件；(2)當(dāng)時(shí)疫情發(fā)展走向不明朗，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)這一突發(fā)應(yīng)激事件承受著巨大的身心壓力，而高度緊張的精神狀態(tài)可能會(huì)通過(guò)各種形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響[15]。隨著公眾對(duì)疫情認(rèn)知的加深、新冠肺炎疫苗的普及、精準(zhǔn)防控政策的實(shí)施等等，全社會(huì)各行業(yè)開(kāi)始有序推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，從本文數(shù)據(jù)可知，該院醫(yī)療質(zhì)量從2020年第4季度開(kāi)始逐步回歸正常水平并有進(jìn)一步提升的發(fā)展趨勢(shì)。針對(duì)疫情期間醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的變化，建議醫(yī)院管理者一是積極轉(zhuǎn)變管理理念，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”；二是致力于提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，提升診療能力和技術(shù)水平；三是注重提升醫(yī)務(wù)人員綜合能力，包括面對(duì)突發(fā)應(yīng)激事件的分析和處理能力。

綜上所述，綜合評(píng)價(jià)方法能夠比較科學(xué)、客觀、真實(shí)地反應(yīng)疫情背景下的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量情況。根據(jù)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，建議醫(yī)院結(jié)合實(shí)際有針對(duì)性地改進(jìn)和提升醫(yī)療質(zhì)量，努力為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。