日間手術(shù)是患者在24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院，特殊情況不超過(guò)48小時(shí)的新型醫(yī)療模式，日間手術(shù)憑借其快捷、高效、不占用住院資源的特點(diǎn)，近年來(lái)受到了廣泛關(guān)注與發(fā)展，也成為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)之一[1]。隨著丹麥學(xué)者Kehlet提出的加速康復(fù)外科理念(enhance recovery after surgery，ERAS)的普及，日間手術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開(kāi)展，其在婦科領(lǐng)域也展示出了良好的發(fā)展前景，但也出現(xiàn)一些有待解決的問(wèn)題[2-4]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，擇期日間手術(shù)當(dāng)日取消率較高，最高為婦科，占比47.6%[5]；婦科日間手術(shù)后的非計(jì)劃性門(mén)急診就診率為2.61%[6]；宮腔鏡日間手術(shù)患者心理彈性普遍較低[7]。這些問(wèn)題不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也給婦科日間手術(shù)安全帶來(lái)隱患。本研究以集束化管理方式為依據(jù)，通過(guò)“前移后延”的集束化管理策略對(duì)婦科日間手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，以提高婦科日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全。

資料與方法

1.一般資料。目前我院婦科日間診療提供診療中心日間診療服務(wù)與普通日間服務(wù)。診療中心日間服務(wù)由診療中心婦科主任醫(yī)師集中收治到病房固定的6張床位，實(shí)行“前延后移”集束化管理，普通日間診療由開(kāi)展普通住院手術(shù)的主任醫(yī)師收治，分散在病區(qū)其他床位，與住院患者共享資源。研究選取2021年9月—12月在我院實(shí)施婦科日間手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，以HAMA量表得分為主要結(jié)局指標(biāo)，取效應(yīng)量Cohen's d=0.3，α=0.05，power=0.80，利用G*Power軟件計(jì)算得到的樣本量為每組176例，考慮到10%的脫落率，每組至少需要196個(gè)病例。本研究最終選取實(shí)施“前移后延”集束化管理的診療中心日間患者200例作為觀察組，實(shí)施常規(guī)管理的普通日間手術(shù)患者200例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合日間手術(shù)治療指征；(2)年齡在18～65歲；(3)意識(shí)清醒， 無(wú)精神疾患， 具備聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)及理解表達(dá)能力；(4)日常生活有使用微信的習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)婦科惡性腫瘤患者；(2)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病(藥物控制不佳者)；(3)因病情變化需轉(zhuǎn)普通住院治療患者。將兩組患者的年齡、婚姻狀態(tài)、文化背景、疾病類型進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 患者基本情況

2.干預(yù)方法。對(duì)照組采取常規(guī)管理模式，包括患者至門(mén)診辦理預(yù)住院手續(xù)，主管醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開(kāi)出相關(guān)檢查，完善檢查，預(yù)約手術(shù)，口頭上做相應(yīng)的宣教，提醒其關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)。入院后采取分散式模式進(jìn)行收治，即被隨機(jī)分配到主管醫(yī)生分管床位，由病房護(hù)士與手術(shù)室協(xié)同管理。病房護(hù)士做好日間手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及隨訪工作。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施“前移后延”集束化干預(yù)策略。

2.1 成立“前移后延”集束化管理小組，由加速康復(fù)外科護(hù)士擔(dān)任顧問(wèn)，婦科日間診療中心主任、科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)，主治醫(yī)生1名、婦科專科護(hù)士2名及護(hù)師2名共同參與診療過(guò)程的團(tuán)隊(duì)。全部成員均為本科及以上學(xué)歷，有一定科研能力，且自愿加入該小組。

2.2 制定“前移后延”集束化方案。團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心發(fā)布《日間手術(shù)管理導(dǎo)則(2016版征求意見(jiàn)稿)》和英國(guó)2019年日間手術(shù)指南，同時(shí)查閱大量文獻(xiàn)資料，進(jìn)行資料質(zhì)量分析、數(shù)據(jù)整合，制定了“前移后延”集束化婦科日間手術(shù)方案。具體如下。

2.2.1 前移管理。(1)建立基于ERAS理念的“婦愛(ài)如水”微信平臺(tái)：結(jié)合患者在微信公眾號(hào)上首次登記的生理、心理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活方式等信息，利用相對(duì)寬裕的術(shù)前等待時(shí)間，小組成員聽(tīng)取麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)將健康生活作息、入院手續(xù)、手術(shù)流程、踝泵運(yùn)動(dòng)、起床三步曲等內(nèi)容以文字、圖片、視頻形式推送到平臺(tái)上；每日安排小組成員回復(fù)平臺(tái)留言，及時(shí)解除患者心中的疑慮。即在術(shù)前階段“賦能于患者”，使其處于最佳“備戰(zhàn)”狀態(tài)，以優(yōu)化機(jī)體對(duì)抗手術(shù)的耐受能力[8]。(2)術(shù)前2日，護(hù)士通過(guò)此平臺(tái)核查患者術(shù)前準(zhǔn)備完成情況：包括新冠核酸、陰道分泌物、液基薄層細(xì)胞檢測(cè)、B超等化驗(yàn)結(jié)果，并通過(guò)平臺(tái)上的語(yǔ)音模塊與患者再次確認(rèn)是否有感冒、發(fā)熱、咳嗽、生理期等不適宜手術(shù)的情況，如出現(xiàn)有上述癥狀，將重新預(yù)約手術(shù)日程。

2.2.2 院中管理。(1)零距離日間手術(shù)工作模式：患者于手術(shù)當(dāng)日至婦科病房，集中收治于日間床位。醫(yī)務(wù)人員將患者完整信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，以方便使用可移動(dòng)信息—治療一體車(chē)隨時(shí)調(diào)取患者陽(yáng)性體征及影像學(xué)資料、手術(shù)記錄等；同時(shí)護(hù)士使用可移動(dòng)信息—治療一體車(chē)，在床旁完成護(hù)理記錄、查看患者化驗(yàn)結(jié)果、執(zhí)行及審核醫(yī)囑，為護(hù)士觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑爭(zhēng)取時(shí)間[9]，也可與醫(yī)生一起就患者現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行討論，共同提出改進(jìn)方案。(2)一站式服務(wù)理念：成立婦科診療中心：內(nèi)設(shè)日間手術(shù)病房、日間麻醉門(mén)診、B超中心，避免患者走冤枉路，從而縮短患者的手術(shù)及檢查等待時(shí)間[10-11]。

2.2.3 后延管理。(1)注重延續(xù)護(hù)理。經(jīng)社區(qū)負(fù)責(zé)人同意，成立“醫(yī)院—社區(qū)”協(xié)作網(wǎng)，小組成員負(fù)責(zé)發(fā)送當(dāng)日出院患者住院資料、個(gè)人信息至其居住社區(qū)，每2周對(duì)社區(qū)工作人員提供相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括日間手術(shù)相關(guān)疾病的介紹、技術(shù)指導(dǎo)、知識(shí)宣傳等相關(guān)事項(xiàng)。通過(guò)“醫(yī)院—社區(qū)”合作模式，使患者能夠近距離接受更安全、快捷的術(shù)后安全與康復(fù)服務(wù)。(2)“前移后延”集束化管理小組護(hù)士做好日間患者在出院后第1天和第7天的電話隨訪，及時(shí)了解患者出院后的情況，督促患者按時(shí)服藥，門(mén)診隨訪等。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)使用漢密爾頓焦慮量表測(cè)定兩組術(shù)前(患者被納入日間手術(shù)人群時(shí))、術(shù)后7天的焦慮狀況。該量表的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中有14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～4分，＞14分為肯定有焦慮，總分7～14分為可能有焦慮，＜7分為沒(méi)有焦慮癥狀。(2)記錄與分析兩組患者手術(shù)取消或延遲例數(shù)，術(shù)后7天內(nèi)意外傷害(跌倒、墜床等)發(fā)生情況、用藥依從性。用藥依從性，采用Morisky服藥依從性量表(eight item morisky medication adherence scale，MMAS 8)[12]評(píng)定，總分≥6分視為依從，總分<6分視為不依從。(3)滿意度，術(shù)后7天由醫(yī)院公眾號(hào)自動(dòng)向患者推送我院自制的滿意度問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)住院安全及環(huán)境、服務(wù)態(tài)度及技術(shù)、身體舒適護(hù)理、健康教育與溝通交流、情感支持等10個(gè)條目，滿分為100分，其中≥90分則判定為非常滿意；60～89分則判定為一般滿意；<60分判定為不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者HAMA評(píng)分比較。干預(yù)前兩組患者HAMA評(píng)分無(wú)差異(p>0.05)；干預(yù)后，兩組HAMA評(píng)分均降低且觀察組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(Cohen's d=0.58)，兩組差異達(dá)到中等效應(yīng)量大小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者HAMA評(píng)分（分，±s）

表2 患者HAMA評(píng)分（分，±s）

組別 觀察組(n=200)對(duì)照組(n=200) t p干預(yù)前 17.34±4.27 18.08±4.59 1.66 0.10(>0.05)干預(yù)后 12.86±3.85 15.12±3.82 5.90 0.00(<0.05)

2.兩組患者圍手術(shù)期情況比較。觀察組患者手術(shù)延遲或取消例數(shù)，術(shù)后7天內(nèi)意外傷害跌倒、墜床發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，觀察組Morisky用藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組(p<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者圍手術(shù)期情況[n(%)]

3.兩組患者滿意度比較。觀察組患者住院期間的滿意度得分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者滿意度[n(%)]

討論

1.“前移后延”集束化管理可以降低婦科日間手術(shù)患者圍手術(shù)期焦慮情緒。近年來(lái)，隨著日間手術(shù)在婦科疾病診斷與治療方面的應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員對(duì)日間這一概念有一定的了解和知曉[13]，但對(duì)于患者而言卻是偶然聽(tīng)聞或者聞所未聞的概念，他們擔(dān)心住院時(shí)間短，對(duì)自己的康復(fù)存在一定的安全隱患，有悖于傳統(tǒng)的就醫(yī)、手術(shù)流程。此外，婦科手術(shù)及治療關(guān)乎女性患者的月經(jīng)周期、生育需求、性生活等方方面面，這必然導(dǎo)致患者存在一定的焦慮等不安情緒[14]。因此，必須制定全方位的心理干預(yù)，通過(guò)“前移后延”集束化管理干預(yù)在院前微信指導(dǎo)、院內(nèi)床旁工作、院外“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)方式鼓勵(lì)患者提問(wèn)、分享感受和經(jīng)驗(yàn)，解除其心中的疑慮，使其更加了解及主動(dòng)接受日間手術(shù)。結(jié)果顯示，患者的圍手術(shù)期HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

2.“前移后延”集束化管理促進(jìn)婦科日間手術(shù)順利、安全開(kāi)展。“前移后延”集束化干預(yù)通過(guò)“婦愛(ài)如水”日間平臺(tái)，提醒及監(jiān)督患者術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，避免其因進(jìn)食、月經(jīng)來(lái)潮等原因延誤甚至取消手術(shù)。曹艷華[15]研究表明，健康教育可以改變婦科患者的認(rèn)知能力，提高治療與生活質(zhì)量。在臨床工作中， 圍手術(shù)期宣教內(nèi)容分別由病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師分別完成相應(yīng)內(nèi)容，效率低下， 甚至部分內(nèi)容由于缺乏學(xué)科間溝通自相矛盾。本研究以患者需求為中心， 通過(guò)多學(xué)科協(xié)作共同制定統(tǒng)一的微信公眾號(hào)宣教內(nèi)容。微信公眾平臺(tái)通過(guò)“一對(duì)多”方式，推送文字、圖片、漫畫(huà)和微視頻等多種形式的進(jìn)行術(shù)前宣教，使疾病健康信息的傳遞更加直觀、人性化、貼近患者需要。同時(shí)，“前移后延”集束化團(tuán)隊(duì)還開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體輻射和幫扶工作，提升社區(qū)基層醫(yī)院護(hù)理人員護(hù)理能力，有利于減少并發(fā)癥和意外傷害，使患者更加主動(dòng)地去面對(duì)疾病并配合治療。

3.“前移后延”集束化管理可提高婦科日間手術(shù)患者滿意度?！扒耙坪笱印奔芾硇〗M通過(guò)院內(nèi)HIS系統(tǒng)、可移動(dòng)信息—治療一體車(chē)，實(shí)現(xiàn)了零距離工作模式，主動(dòng)把時(shí)間還給患者，及時(shí)了解患者的生理、心理需求，提高了醫(yī)囑的執(zhí)行效率。這與謝小利等[16]床旁工作模式可顯著提高工作效率與患者滿意度結(jié)論一致。一項(xiàng)對(duì)婦科日間手術(shù)各項(xiàng)服務(wù)調(diào)查[17]顯示，術(shù)前等待時(shí)間是患者最不滿意的方面，本研究日間診療中心配備獨(dú)立的化驗(yàn)室、超聲影像、放射科、手術(shù)間等部門(mén)，在醫(yī)療設(shè)備與人力資源配置上進(jìn)行了完善，實(shí)現(xiàn)了獨(dú)立運(yùn)作和管理，縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，保證了接臺(tái)手術(shù)無(wú)縫銜接。本研究顯示觀察組患者實(shí)施集束化干預(yù)后，滿意率高達(dá)98.5%，明顯高于對(duì)照組92%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

綜上所述，“前移后延”集束化干預(yù)策略的實(shí)施有利于緩解患者的焦慮情緒，提高手術(shù)的質(zhì)與量，更有利于患者滿意度的提高。