馮大源，孫宇

1.阜新市中醫(yī)醫(yī)院 骨科(遼寧 阜新 123000)；2，沈陽市骨科醫(yī)院 骨科(遼寧沈陽 110044)

髖部骨折以老年人群為多見，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)，既會影響患者身體健康，亦會加重家庭和社會負(fù)擔(dān)，使得髖部骨折已成為世界性的醫(yī)療衛(wèi)生問題[1-2]。髖部骨折患者行保守治療的效果往往并不理想，通常需盡早行外科手術(shù)治療，使之成為目前治療髖部骨折患者的首選方法[3]。術(shù)后譫妄是骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅使患者術(shù)后住院時間增加，影響病人身心健康，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還會影響患者生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，重者可引起術(shù)后死亡，因此需引起臨床高度重視[4-5]。本文通過回顧性研究，以老年髖部骨折患者為研究對象，分析患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)影響因素，從而為圍手術(shù)期的評估、管理、優(yōu)化和改善患者轉(zhuǎn)歸提供臨床依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2020年12月我院285例骨科收治的老年髖部骨折患者的臨床資料，其中男102例，女183例；年齡60～89歲，平均(77.68±6.57)歲；左側(cè)骨折130例，右側(cè)骨折155例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查提示髖部骨折；年齡≥60歲，為低能量損傷；行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，具備手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它部位骨折，既往行內(nèi)固定術(shù)治療；病理性髖部骨折；伴有重癥感染或惡性腫瘤，病情危急；合并傳染性疾病、術(shù)前意識障礙、術(shù)前譫妄、精神性疾病等；臨床資料不全。

1.2 研究方法

采用回顧性研究，收集病人臨床資料。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄，分為譫妄組與無譫妄組。譫妄的臨床診斷根據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》[6]，具體包括以下幾點(diǎn)：急性起病，病情不穩(wěn)定；思維紊亂；注意力難以集中；意識狀態(tài)改變。記錄兩組病人性別、年齡、術(shù)前內(nèi)科合并癥、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前臥床時間等情況。其中，手術(shù)方式分為髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)(股骨近端骨髓內(nèi)釘)、髓外內(nèi)固定術(shù)(動力性髖螺釘)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的單因素分析

本組285例患者中，發(fā)生術(shù)后譫妄12例(4.21%)。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，譫妄組年齡大于無譫妄組，氣管插管全身麻醉發(fā)生率高于無譫妄組(P<0.05)；兩組性別、術(shù)前內(nèi)科合并癥、術(shù)前臥床時間、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 老年髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的單因素分析

2.2 老年髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的多因素分析

以表1中的各個因素為自變量，以是否出現(xiàn)術(shù)后譫妄為因變量(“無術(shù)后譫妄”=0，“術(shù)后譫妄”=1)進(jìn)行多因素Logstic回歸分析，各變量的賦值情況見表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡(≥80歲)、全身麻醉是老年病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄的影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 各變量的賦值情況

表3 老年髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的多因素分析

3 討論

老年人群往往軀體活動能力減退，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況較多見，加之因跌倒等外傷可引起髖部骨折，而經(jīng)手術(shù)治療后可能會引起術(shù)后譫妄，進(jìn)而影響治療效果[6-7]。本組285例患者中，發(fā)生術(shù)后譫妄12例(4.21%)。據(jù)報道，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為3%～63%[8]。產(chǎn)生如此差異的原因可能在于病例樣本量、入選標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)類型、術(shù)前醫(yī)療干預(yù)方法等多方面密切相關(guān)。本研究為回顧性研究，對術(shù)后譫妄病例的入選僅根據(jù)術(shù)后病程對患者意識狀況的記錄，這可能是本研究術(shù)后譫妄發(fā)生率較低的主要原因。手術(shù)類型的選擇亦會影響術(shù)后譫妄的出現(xiàn)，如復(fù)雜手術(shù)往往容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄[9]。研究報道，相比骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多，并且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能引起術(shù)后低氧血癥、骨水泥植入綜合征等不良情況，所以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更容易引起髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生[10]。而本研究未入選髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病例，可能這亦是影響術(shù)后譫妄發(fā)生率的主要原因之一。

本研究經(jīng)多因素Logstic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡(≥80歲)是老年病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄的影響因素。隨著年齡的增加，老年人群臟器功能逐漸下降，在一定程度上會加重手術(shù)和麻醉過程的風(fēng)險性[11-13]。所以，對老年髖部骨折病人的臨床治療，治療理念由“以骨折為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙岳夏瓴∪藶橹行摹?。目前國?nèi)外研究達(dá)成共識的是，高齡是髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素，其主要原因在于隨著年齡的增加，老年人群不僅出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降的情況，而且軀體生理功能亦在減弱，進(jìn)而使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，因此容易引起術(shù)后譫妄[14-15]。除高齡這一危險因素外，本研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉的老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，經(jīng)多因素分析麻醉方式是影響術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素。究其原因，可能在于全身麻醉與鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗膽堿能藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用有關(guān)，而上述藥物的使用可能會引起術(shù)后譫妄的出現(xiàn)。有關(guān)性別是否為術(shù)后譫妄的影響因素，尚存爭議，有研究指出性別與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)，原因在于男性人群往往伴有吸煙、酗酒等不良習(xí)慣，且治療依從性較差[16]，而本研究未發(fā)現(xiàn)性別這一因素具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此今后需進(jìn)一步探究。同時，需要指出的是術(shù)后譫妄的出現(xiàn)與多因素、多方面密切相關(guān)，術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后疼痛程度、低體溫等均可能與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)[17]，而本研究為回顧性研究，部分指標(biāo)不全故未納入統(tǒng)計分析，今后需增加更多觀察指標(biāo)以進(jìn)行深入分析。

綜上所述，年齡和麻醉方式是老年髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素。排除年齡這一不可控因素外，臨床中需謹(jǐn)慎選擇麻醉方式，尤其是對行全身麻醉的老年病人術(shù)后應(yīng)高度警惕并預(yù)防譫妄的發(fā)生，以改善病人術(shù)后預(yù)后狀況。