張 樂(lè)，何 龍，趙二賢，李 莉，李 璐，呂蘊(yùn)琦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

消化道內(nèi)鏡是診治胃腸及肝膽疾病的重要手段[1]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)醫(yī)療操作舒適化要求的提高，無(wú)痛消化道內(nèi)鏡檢查患者數(shù)量快速增長(zhǎng)[2]；人口老齡化的快速進(jìn)展，使得接受消化道內(nèi)鏡檢查的老年患者迅速增加；然而，老年患者胃鏡檢查的最優(yōu)鎮(zhèn)靜方案一直存在爭(zhēng)議[3]。目前常用的鎮(zhèn)靜方案為丙泊酚復(fù)合短效阿片類藥物，但丙泊酚對(duì)呼吸、心血管系統(tǒng)抑制作用較大[4-6]；短效阿片類藥物瑞芬太尼呼吸抑制作用明顯，對(duì)老年患者安全性差。國(guó)外文獻(xiàn)[7]報(bào)道，呼吸抑制(通氣不足)是手術(shù)室外麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥，由此導(dǎo)致的死亡事件也高于手術(shù)室內(nèi)麻醉。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮類藥物，屬超短效鎮(zhèn)靜藥物；靜脈注射鎮(zhèn)靜劑量的瑞馬唑侖對(duì)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)抑制作用較小，適用于手術(shù)室外短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜[8-10]。阿芬太尼是一種鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大的短效阿片類藥物，其呼吸抑制作用弱，引起呼吸抑制的強(qiáng)度為芬太尼的1/51～1/39，降低每分通氣量的強(qiáng)度約為瑞芬太尼的1/40[11-12]。胃鏡檢查時(shí)間短，但引起的機(jī)體反應(yīng)劇烈，因此不僅要求足夠的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度，還要求安全性高、患者恢復(fù)迅速。作者推測(cè)瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼在老年患者內(nèi)鏡檢查中更具有優(yōu)勢(shì)[13-14]，為此，進(jìn)行了如下研究，擬評(píng)價(jià)瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼用于老年患者無(wú)痛胃鏡檢查的效果與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020年11月至2021年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心擬行無(wú)痛胃鏡診療術(shù)的患者186例(基于預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，假設(shè)鎮(zhèn)靜成功率均為96%，非劣效性邊際值為10%，設(shè)定單側(cè)α=0.025，1-β=0.9，得出總樣本量為162例；假設(shè)失訪率及拒訪率為12%，需要研究對(duì)象總計(jì)184例；每組至少需要納入92例)，年齡65～85歲，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)者，病情復(fù)雜、需長(zhǎng)時(shí)間檢查或者治療性胃鏡檢查者，妊娠或者哺乳期者，有嚴(yán)重的精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有藥物濫用史或者酗酒史者，對(duì)苯二氮類藥物、丙泊酚、阿片類藥物、利多卡因過(guò)敏者，需要?dú)夤懿骞苋檎?。采用隨機(jī)數(shù)字表法將186例患者平均分為2組：瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼組(RA組)，丙泊酚復(fù)合阿芬太尼組(PA組)。本研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2020-KY-421)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法患者常規(guī)禁食、禁飲，入室后開(kāi)放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，7 μg/kg阿芬太尼在胃鏡檢查過(guò)程中能夠提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，靜脈注射阿芬太尼(鹽酸阿芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203054)7 μg/kg后，RA組給予瑞馬唑侖(注射用苯磺酸瑞馬唑侖，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200006)0.2 mg/kg，PA組給予丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H2015055)1.5 mg/kg。當(dāng)改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(modified alertness and sedation score，MOAA/S評(píng)分)≤3的時(shí)候開(kāi)始胃鏡檢查[15]。給予瑞馬唑侖或丙泊酚3 min后，MOAA/S評(píng)分仍>3分，則為鎮(zhèn)靜失敗，靜脈注射丙泊酚補(bǔ)救繼續(xù)完成胃鏡檢查。術(shù)中發(fā)生嗆咳或者體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，RA組瑞馬唑侖單次追加2.5 mg/次，PA組丙泊酚單次追加0.5 mg/kg，以維持足夠的鎮(zhèn)靜深度(MOAA/S評(píng)分≤3)。15 min內(nèi)追加藥物超過(guò)3次仍不能滿足鎮(zhèn)靜需求，則視為鎮(zhèn)靜失敗，靜脈注射丙泊酚補(bǔ)救繼續(xù)完成胃鏡檢查。術(shù)中發(fā)生呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min，且SpO2<90%)者，給予托下頜或者面罩加壓給氧處理；心率<50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg/次；出現(xiàn)低血壓(收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，靜脈注射甲氧明2 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)記錄鎮(zhèn)靜成功率、胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間(最后1次給藥到蘇醒的時(shí)間)、SpO2、呼吸頻率、MOAA/S評(píng)分，記錄T0(誘導(dǎo)前1～3 min)、T1(誘導(dǎo)后1 min)、T2(進(jìn)鏡時(shí))、T3(誘導(dǎo)后2 min)、T4(誘導(dǎo)后3 min)、T5(誘導(dǎo)后5 min)、T6(檢查結(jié)束時(shí))的血壓、心率。記錄術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制、低血壓的發(fā)生情況?；颊唠x開(kāi)麻醉恢復(fù)室前評(píng)估內(nèi)鏡醫(yī)生操作的滿意度(VAS評(píng)分)；術(shù)后24 h采用人工智能(AI)技術(shù)隨訪評(píng)估患者對(duì)胃鏡檢查的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)選項(xiàng)。記錄不良反應(yīng)(包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡乏力、腹脹腹痛、呃逆等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或確切概率法比較兩組性別、ASA分級(jí)、合并癥等一般資料，術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的差異；應(yīng)用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)比較兩組年齡、對(duì)胃鏡檢查滿意度的差異；應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組BMI、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、內(nèi)鏡操作滿意度評(píng)分的差異；應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)靜成功率RA組與PA組的鎮(zhèn)靜成功率分別為97.85%和100.00%，兩組之間鎮(zhèn)靜成功率的差異(95%CI)為-2.15%(-5.06%～0.80%)，置信區(qū)間的下限>-10%，因此RA組的鎮(zhèn)靜有效性非劣于PA組。

2.3 兩組患者術(shù)中情況的比較見(jiàn)表2。兩組患者胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率、嗆咳發(fā)生率、內(nèi)鏡操作滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RA組瑞馬唑侖用量為12.5(10.0,15.0) mg,PA組丙泊酚用量為90.0(77.5,110.0) mg。RA組呼吸抑制及低血壓發(fā)生率低于PA組(P<0.05)?；颊甙l(fā)生呼吸抑制時(shí)，給予托下頜或者面罩加壓給氧處理后，呼吸及SpO2均很快恢復(fù)正常。RA組8例發(fā)生低血壓，共使用甲氧明20 mg。PA組18例發(fā)生低血壓，共使用甲氧明50 mg。

2.3 兩組患者循環(huán)變化的比較見(jiàn)表3。兩組患者誘導(dǎo)后血壓和心率均下降，PA組平均動(dòng)脈壓和心率下降的幅度大于RA組。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例(%)

2.5 兩組患者胃鏡檢查滿意度的比較見(jiàn)表5。

3 討論

目前程序鎮(zhèn)靜使用的藥物都存在一定的缺點(diǎn)，常用的丙泊酚、瑞芬太尼對(duì)呼吸循環(huán)的影響較大。瑞馬唑侖是一種新型的短效苯二氮類藥物，對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用較小[16]；阿芬太尼起效快，蘇醒時(shí)間恒定，安全性高，不良反應(yīng)少，呼吸抑制的強(qiáng)度低于芬太尼、瑞芬太尼[11-12]。阿芬太尼單次推注30 s起效，維持15 min，與胃鏡檢查時(shí)間相吻合，無(wú)需追加。本研究采取瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的鎮(zhèn)靜方案，瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量為0.2 mg/kg。依據(jù)之前的研究[17-19]，全麻擇期手術(shù)及胃腸鏡檢查時(shí)阿芬太尼的用量為8～10 μg/kg，老年患者適當(dāng)減量，故本研究選擇阿芬太尼的誘導(dǎo)劑量為7 μg/kg。我們發(fā)現(xiàn)，RA組與PA組的鎮(zhèn)靜成功率分別為97.85%和100.00%，RA組的鎮(zhèn)靜有效率非劣于PA組。兩組的檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示瑞馬唑侖的有效性非劣于丙泊酚，與先前的觀點(diǎn)[20]相符。本研究結(jié)果還顯示，與PA組相比，RA組的呼吸抑制、低血壓的發(fā)生率明顯降低，表明瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的鎮(zhèn)靜方案在老年患者胃鏡檢查中有安全優(yōu)勢(shì)。

老年患者多合并有肺部疾病、心腦血管疾病等，維持他們胃鏡檢查圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定極為重要。丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，而瑞馬唑侖對(duì)循環(huán)抑制的作用較小[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA組T3、T4的平均動(dòng)脈壓高于PA組，RA組T2、T3、T4、T5的心率高于PA，提示瑞馬唑侖在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面優(yōu)于丙泊酚，本研究結(jié)果與先前的研究[14，21]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，與PA組相比，RA組呃逆的發(fā)生率增高，但患者滿意度也明顯增高。有研究[22]表明，與丙泊酚、單次12 mg瑞馬唑侖相比，0.3 mg/kg的瑞馬唑侖在成年患者胃鏡檢查中呃逆的發(fā)生率更低(8.3%)，鎮(zhèn)靜成功率更高(96.0%)；本研究中RA組呃逆的發(fā)生率為7.5%，鎮(zhèn)靜成功率為97.85%，兩組患者惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡乏力、腹脹腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示0.2 mg/kg瑞馬唑侖可以安全地用于老年患者的無(wú)痛胃鏡檢查。

該研究選擇ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)的老年患者作為研究對(duì)象，而對(duì)于危重患者(≥ASA Ⅳ級(jí))及超高齡患者(≥85歲)，該方案的安全性和有效性有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的鎮(zhèn)痛有效性不劣于丙泊酚復(fù)合阿芬太尼，且呼吸循環(huán)方面的安全性高于丙泊酚復(fù)合阿芬太尼，提示該方案更適合行無(wú)痛胃鏡檢查的ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)老年患者。