陳大霞 查錦芬

（湖北省宜昌市三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，宜昌 443000）

1 研究背景

絕經(jīng)被定義為40歲以上女性末次月經(jīng)后12個月未出現(xiàn)月經(jīng)，分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。前者是指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致，后者指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)或放射線照射等所致絕經(jīng)。絕經(jīng)后婦女，任何子宮出血都是不正常的，其主要病因有子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等。子宮內(nèi)膜癌是發(fā)達(dá)國家婦女生殖器官最常見的惡性腫瘤。絕經(jīng)后婦女中約80%的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在50歲至65歲之間。另一方面，絕經(jīng)后出血的婦女約10%到15%為子宮內(nèi)膜癌［1］。因此，對絕經(jīng)后女性的AUB進(jìn)行仔細(xì)的評估是非常重要的。通過陰道超聲測量子宮內(nèi)膜線厚度是確定是否需要進(jìn)一步評估排除患者是否患有惡性腫瘤的第一步。絕經(jīng)后出血患者中子宮內(nèi)膜厚度大于5 mm時，需要進(jìn)行更多的檢查排除癌變。測量值小于這個分界點的子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率小于1%［2］。對于絕經(jīng)后無出血的婦女，子宮內(nèi)膜厚度的閾值在正常和異常子宮內(nèi)膜病變的鑒別上沒有一致的看法。一些指南和研究人員建議，子宮內(nèi)膜厚度在5 mm或以上的絕經(jīng)后無癥狀婦女除非發(fā)生AUB否則不需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢［3］。然而，另一些研究人員認(rèn)為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度增加了患惡性腫瘤或其他潛在疾?。ㄈ缭錾?、息肉或肌瘤）的風(fēng)險，應(yīng)予以評估［4］。

宮腔鏡是一種準(zhǔn)確、簡便、快速的評估和鑒別子宮內(nèi)膜病理的方法，可對整個子宮內(nèi)膜腔進(jìn)行觀察，對可疑病變進(jìn)行充分的活檢。宮腔鏡的另一個優(yōu)點是既能診斷又能治療，可以同時對良性病變進(jìn)行實時宏觀診斷和切除。本研究旨在調(diào)查和比較絕經(jīng)后AUB婦女和無癥狀子宮內(nèi)膜增厚婦女的組織學(xué)和宮腔鏡檢查結(jié)果。

2 材料與方法

本橫斷面研究選取2017年1月至2018年2月120名40～71歲絕經(jīng)后婦女作為研究對象，將婦女分為兩組：異常子宮出血組（AUB組）和子宮內(nèi)膜增厚無癥狀組（無癥狀組）。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）絕經(jīng)；（2）年齡40～71歲；（3）有子宮異常出血的；（4）子宮內(nèi)膜增厚（≥5毫米）。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）采用激素替代療法、抗凝劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑；（2）陰道、宮頸內(nèi)有已知原因的陰道出血的；（3）彩超提示附件有異常的；（4）患有各種癌癥的；（5）人工絕經(jīng)或原發(fā)性卵巢功能不全者。所有參與者均行陰道超聲檢查。子宮內(nèi)膜厚度的截斷值為5 mm及以上。附件區(qū)域也通過陰道彩超進(jìn)行評估。如果在附件中發(fā)現(xiàn)任何腫塊或異常，該婦女將被排除在研究之外。本研究期間有120名符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中AUB組72例，無癥狀子宮內(nèi)膜增厚組48例（無癥狀組）。

宮腔鏡是在門診手術(shù)室采用直徑3.5毫米30度視野Storz宮腔鏡，由一名有10年宮腔鏡經(jīng)驗的主治醫(yī)師進(jìn)行，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，宮腔鏡檢查采用全麻或局部麻醉。應(yīng)用宮腔鏡對整個子宮內(nèi)膜和宮腔進(jìn)行準(zhǔn)確、系統(tǒng)的評估。所有檢查結(jié)果均被準(zhǔn)確地記錄下來。異常宮腔鏡表現(xiàn)包括息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。所有子宮內(nèi)病變患者均行子宮內(nèi)膜活檢。對于有癌前病變或惡性病變的婦女，進(jìn)行有針對性和隨機活檢。在息肉或肌瘤的婦女中，病變均用電切鏡切除。標(biāo)本立即放入10%甲醛中，送到病理實驗室。病理科醫(yī)師對宮腔鏡檢查的結(jié)果一無所知。組織學(xué)結(jié)果被認(rèn)定為子宮內(nèi)膜病變的最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值評價宮腔鏡在子宮內(nèi)膜病變診斷中的預(yù)測價值。

以宮腔鏡為篩查手段，以子宮內(nèi)膜活檢為標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0軟件通過計算敏感性、特異性和陽性、陰性預(yù)測值來評價。

3 結(jié)果

這項研究是對平均年齡56歲的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行的。在120名子宮內(nèi)膜厚度大于5 mm的受試者中，72人（60%）患有AUB。120例患者均行宮腔鏡及子宮內(nèi)膜活檢。宮腔鏡檢查結(jié)果分為正常組、息肉組、肌瘤組、增生組和子宮內(nèi)膜癌組，結(jié)果見表1。

表1 宮腔鏡檢查結(jié)果

本研究比較了所有參與者的宮腔鏡和病理結(jié)果（表2）。

表2 異常子宮出血組與無癥狀組宮腔鏡檢查結(jié)果及組織病理學(xué)檢查結(jié)果的比較

宮腔鏡檢查中最常見的是子宮內(nèi)膜息肉（AUB組為43.1%，無癥狀組為50.0%）。兩組共55例息肉，22例肌瘤，均經(jīng)病理組織學(xué)證實。20名參與者（AUB組13名，無癥狀組7名）出現(xiàn)增生。15例為單純性增生，5例為復(fù)雜性或非典型性增生。AUB組3例，無癥狀組1例，宮腔鏡檢查懷疑為癌。AUB組宮腔鏡檢查正常的靈敏度為98%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為90%。在無癥狀組中，這些參數(shù)分別為98%、100%、100%和86%（見表3）。宮腔鏡對息肉和肌瘤的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值均為100%。兩組宮腔鏡檢測內(nèi)膜增生的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值均為100%。宮腔鏡檢測AUB組內(nèi)膜癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、98%、34%和100%。

表3 宮腔鏡的靈敏度、特異性、陽性和陰性預(yù)測值。

4 討論

近年來，由于生活質(zhì)量的提高，婦女的平均壽命有所增加，所以60歲以上的婦女人數(shù)正在增加。雖然沒有陰道出血，但這些婦女仍然可能有子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜增生、息肉、子宮肌瘤、甚至子宮內(nèi)膜癌。目前，對于絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚的臨床處理尚無共識。

有研究顯示，約20%的息肉在子宮內(nèi)膜活檢病理正常的情況下，其內(nèi)在仍隱藏有惡性成分可能［5］，因此，建議通過宮腔鏡行息肉切除。另一方面，在此項研究中，只有20名女性的子宮內(nèi)膜厚度增加，她們均患有粘膜下肌瘤。其中13名女性患有AUB，7名無癥狀。因此，建議所有絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度大于5 mm無論有無異常出血均應(yīng)行宮腔鏡檢查［6］。

Korkmazer［7］等對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚婦女的研究中，所有子宮內(nèi)病變包括息肉和粘膜下肌瘤均通過宮腔鏡進(jìn)行診斷。在他們的研究中，診刮術(shù)并不能檢測到所有的病變，93例子宮內(nèi)膜萎縮的婦女中，25例在宮腔鏡和直接活檢中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉。Lee［8］等還比較了絕經(jīng)后出血婦女行診刮術(shù)和宮腔鏡活檢的結(jié)果。作者的結(jié)論是，行診刮術(shù)對評估子宮內(nèi)膜病理不夠可靠，并建議將宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢作為婦女診斷疾病的標(biāo)準(zhǔn)。如果盲目行子宮內(nèi)膜活檢，可能會漏診子宮內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤。這就導(dǎo)致絕經(jīng)期的病理診斷不足。因此，通過宮腔鏡檢查，可以消除潛在病理缺失的可能性。

在本研究中，AUB組的子宮內(nèi)膜增生多于無癥狀組（分別為18%和14.6%）。這些患者的宮腔鏡檢查使我們能夠在直視下進(jìn)行有針對性的活檢。根據(jù)一些研究，在子宮內(nèi)膜增生的婦女中，宮腔鏡與子宮內(nèi)膜活檢相比沒有理想的敏感性。因此，建議在宮腔鏡直視下進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡診斷息肉、肌瘤、子宮內(nèi)膜增生的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值均為100%。局限性是參與者的數(shù)量較少，因此，無法評估無癥狀組宮腔鏡在子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診斷中的價值。本研究中宮腔鏡診斷癌的陽性預(yù)測值為34%。而在一些研究中，子宮內(nèi)膜厚度超過5毫米的無癥狀女性患癌的比例為0.5～1.4%［9］。

在Elfayomy［5］等人的一項研究中，子宮內(nèi)膜癌不能通過宮腔鏡可靠地完全檢測出來。在他們的研究中，14名患有子宮內(nèi)膜癌的婦女中，有7人（16.9%）在宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)可疑的結(jié)果，另一半沒有發(fā)現(xiàn)異常。作者認(rèn)為，不做活檢的宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的特異性較低。因此，建議在宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常的情況下進(jìn)行活檢，以提高宮腔鏡對絕經(jīng)后出血或彩超提示子宮內(nèi)膜厚度在5 mm以上的婦女子宮內(nèi)膜增生及癌的診斷有效性。在研究中，我們比較了子宮內(nèi)膜厚度在5 mm以上的絕經(jīng)后AUB患者和無癥狀婦女的宮腔鏡檢查結(jié)果和組織病理學(xué)結(jié)果。子宮內(nèi)膜增厚多為良性病變所致，如息肉和粘膜下肌瘤［5］。本研究表明，宮腔鏡是一種安全可靠的評估良性子宮內(nèi)膜病變的方法。研究中，所有被研究的女性都有組織學(xué)上的確診，這使研究結(jié)果成為一個理想的和最佳的參考。在絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉及其他占位性子宮內(nèi)膜病變的診斷中，宮腔鏡比陰道超聲或盲目診刮更準(zhǔn)確。鑒于超聲或盲目診刮在某些子宮內(nèi)膜病變檢測中的局限性，直接可視化檢測子宮內(nèi)膜對絕經(jīng)后婦女占位性病變的診斷至關(guān)重要。

5 結(jié)論

本研究表明，宮腔鏡檢查是評估子宮內(nèi)膜良性病變（如息肉或粘膜下肌瘤）的一種安全可靠的方法。為了排除絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚婦女子宮內(nèi)膜增生和癌變，即使未出現(xiàn)陰道流血癥狀，也建議行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢。為找到絕經(jīng)后無癥狀婦女的臨界子宮內(nèi)膜厚度，有必要對更多參與者進(jìn)行進(jìn)一步的長期前瞻性研究。