楊仕容 陳蘭 汪江 王秀萍 任小池 王露 李亞玲

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 復(fù)旦大學循證護理中心 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院證據(jù)應(yīng)用基地1.急診內(nèi)科一病房 2.急診內(nèi)科二病房 3.護理部,貴州 貴陽 550004)

痰液主要由氣管、支氣管和肺泡分泌而成，在機體發(fā)生腫瘤、肺結(jié)核、肺炎等病理性改變時，痰的性狀、成分、量也會產(chǎn)生變化。痰培養(yǎng)是臨床上常用的肺部感染病原學診斷方法，其目的是協(xié)助診斷、確定肺部感染菌種，為患者后續(xù)治療中抗生素的選擇提供參考[1]。痰標本質(zhì)量對檢測結(jié)果的準確性具有直接影響的作用，甚至還會影響患者的病情診斷和后續(xù)治療指導(dǎo)[2]。自然咳嗽是目前留取痰標本的主要方法，有研究[3]指出，人、物和時間等因素均會在痰標本采集過程中對其質(zhì)量產(chǎn)生影響，從而影響痰培養(yǎng)的合格率，無法對患者的病情進行準確判斷。因此，提高痰培養(yǎng)標本的合格率成為了醫(yī)護人員的重點研究內(nèi)容。近年來，循證護理在臨床中獲得了廣泛應(yīng)用，該護理的核心理念是運用科學依據(jù)為患者提供服務(wù)?；诖?，本次研究在非人工氣道患者的痰培養(yǎng)標本采集中運用循證護理理念，通過查閱國內(nèi)外有關(guān)痰培養(yǎng)標本采集的文獻資料，提取出能夠提高痰培養(yǎng)標本采集質(zhì)量的循證依據(jù)，并形成規(guī)范和流程(本項目已于上海復(fù)旦大學循證護理中心進行證據(jù)應(yīng)用注冊，編號：ER20220078)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1—12月于我院急診內(nèi)科收治的肺部感染需留取痰培養(yǎng)標本檢查的82例患者作為研究對象。納入標準：(1)患者年齡≥18歲。(2)均為非人工氣道患者，擬行痰培養(yǎng)檢查者。排除標準：存在精神疾病患者、意識障礙患者、無咳嗽能力者。按照病區(qū)將82例患者分為觀察組(急內(nèi)一病區(qū)，41例)和對照組(急內(nèi)二病區(qū)，41例)。觀察組中，男25例、女16例；年齡24～72歲，平均年齡(48.69±8.46)歲；該組有20名醫(yī)護人員，均為女性，年齡22～43歲，平均年齡(34.61±3.49)歲；工作年限1～9年，平均工作年限(4.19±1.34)年。對照組中，男27例、女14例；年齡23～71歲，平均年齡(48.34±8.51)歲；該組有20名醫(yī)護人員，均為女性，年齡23～44歲，平均年齡(34.88±3.54)歲；工作年限1～10年，平均工作年限(4.63±1.40)年。經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，2組的患者資料和醫(yī)護人員資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采集標本在早上進行，采集標本前，將一次性無菌痰杯貼上相應(yīng)條碼后交給患者，條碼信息包括患者姓名、床號、住院號等，叮囑患者晨起后先用溫開水漱口，將第一口痰作為送檢標本。

1.2.2觀察組 觀察組的痰培養(yǎng)標本采用基于循證的規(guī)范化采集管理。

1.2.2.1引入證據(jù) (1)提出問題：組建項目團隊，針對痰培養(yǎng)標本的質(zhì)量問題提出“如何提高痰培養(yǎng)標本的合格率？”“在標本采集過程中影響標本質(zhì)量的因素有哪些因素？”“針對存在的影響因素如何制定規(guī)范的樣本采集流程？”項目團隊就上述問題展開研究。(2)尋找證據(jù)：在指南數(shù)據(jù)庫、循證數(shù)據(jù)庫、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站等輸入關(guān)鍵詞“痰標本/痰培養(yǎng) /痰培養(yǎng)標本/下呼吸道標本/系統(tǒng)評價/指南/Meta分析/薈萃分析”搜索相關(guān)文獻資料，結(jié)合實際工作，歸納、總結(jié)影響痰培養(yǎng)標本質(zhì)量的因素。檢索出12篇，剔出重復(fù)2篇，刪除6篇，最終4篇。(3)總結(jié)證據(jù):采集痰標本時，護士應(yīng)觀察標本的稠度、顏色、氣味和是否含有血液(證據(jù)推薦級別Grade B)；收集前應(yīng)進行口腔護理(刷牙和漱口，如有義齒，先取下)，以減少污染的風險(證據(jù)推薦級別Grade B)；標本采集最好是在開始使用抗菌治療之前(證據(jù)推薦級別Grade B)；標本采集前對患者進行健康教育，讓患者了解痰和口腔分泌物的區(qū)別(證據(jù)推薦級別Grade B)；無菌容器盛裝標本(證據(jù)推薦級別Grade B)；采集晨痰做為標本(證據(jù)推薦級別Grade B)；痰培養(yǎng)最小標本量大于1 mL(證據(jù)推薦級別Grade B)；普通細菌學檢驗的標本：采集后在 2 h內(nèi)送到實驗室(證據(jù)推薦級別Grade B)。對上述證據(jù)進行FAME評價，第1、2、4、5、6、7、8條證據(jù)為可行性強的證據(jù)，第3條證據(jù)臨床適宜性較差，未納入臨床實踐。

1.2.2.2差距性分析 基于上述證據(jù)對臨床存在的差距進行分析：(1)護士缺乏對痰培養(yǎng)標本進行觀察的意識。主要是由于對護理人員缺乏系統(tǒng)培訓以及護理人員的觀察意識不強所致，對痰液進行觀察并未納入護理人員的工作考核中，所以導(dǎo)致護理人員對這一操作未重視。(2)留取標本前進行口腔護理意識差。主要是因為患者缺乏對口腔護理重要性的認知，或者部分患者依從性較差，在采集標本前沒有按照要求進行口腔清潔；護理人員對患者的口腔護理監(jiān)督不到位。(3)患者不了解痰和唾液的區(qū)別、有效咳嗽的方法。護理人員對患者的指導(dǎo)不全，沒有對其開展系統(tǒng)、規(guī)范的指導(dǎo)教育，導(dǎo)致患者無法區(qū)分痰和唾液。(4)未留取晨痰送檢。由于護患之間缺乏有效的溝通，護理人員的宣教工作不到位，還有可能是無醒目標識提醒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了未將晨痰留取作為送檢標本的情況。(5)部分患者的送檢標本量不足。護理人員對痰量的評估不準確，沒有采用專用痰培養(yǎng)標本采集容器盒，便會致使送檢樣本量不足。(6)標本采集后未在2 h內(nèi)送檢。采集標本后應(yīng)及時做好交接并送檢，但往往由于護理人員監(jiān)督不到位而導(dǎo)致標本的送檢時間延長。

1.2.2.3改進措施 (1)加強培訓：對科室全體人員進行證據(jù)總結(jié)內(nèi)容以及每一條的規(guī)范進行培訓，并將痰培養(yǎng)標本采集相關(guān)知識納入科室培訓計劃并組織護理人員開展痰培養(yǎng)標本采集操作的培訓，由護士長和團隊組長進行監(jiān)督，以確保每位護理人員都能掌握，并制定規(guī)范的痰培養(yǎng)標本采集流程(掃描右側(cè)二維碼見圖1)。(2)進行標本采集容器的改進設(shè)計:臨床現(xiàn)使用的痰培養(yǎng)標本采集器最小刻度為5 mL,直通型,痰標本量少不利于檢測時標本的抽吸,基于上述不足,設(shè)計有1 mL起為刻度,內(nèi)部成漏斗型的痰培養(yǎng)標本采集容器(已獲得實用新型專利授權(quán))。(3)對痰量認知訓練，確保護士對1 mL量有準確的認知，使用1 mL注射器抽吸1 mL液體注入痰培養(yǎng)標本容器，反復(fù)訓練，大大提高護士對痰標本量的評估。(4)對標本采集送檢過程進行全程監(jiān)控：對標本的送檢工作進行規(guī)范，標本采集后及時請護工送檢，護理人員采集標本后在系統(tǒng)點擊采樣確認,并將標本交個護工送檢時在系統(tǒng)點擊標本送檢,確保標本及時送出,檢驗科收到標本時掃碼確認標本接收,在系統(tǒng)能夠清楚的追蹤標本采集到送檢的時間，確保標本采集后及時送出。(5)做好患者的健康宣教：對患者采取發(fā)放宣傳單、掃碼觀看痰培養(yǎng)須知視頻的方式進行，讓患者區(qū)分好痰和唾液，并掌握有效咳嗽的方法；病房內(nèi)放置健康指導(dǎo)單，以便于患者隨時取閱；對于需要進行痰培養(yǎng)標本采集的患者，在床頭懸掛醒目標識，以提醒護理人員及時指導(dǎo)患者留取標本。

1.3觀察指標

1.3.1痰標本合格率 參照中華人民共和國衛(wèi)生部編制的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[4]中的相關(guān)標準對痰標本合格情況進行判斷。(1)合格標本：每低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞≤10個，白細胞>25個。(2)可接受標本：每低倍鏡視野下，鱗狀上皮細胞10～25個，白細胞≤25個。(3)不合格標本：每低倍鏡視野下，鱗狀上皮細胞≥25個。

1.3.2患者對痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識掌握程度 采用我院自制的痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識調(diào)查問卷對患者的知識掌握程度進行評估，問卷內(nèi)容主要為痰培養(yǎng)標本采集的目的及意義、痰和口腔分泌物的區(qū)別、有效咳嗽的方法等，總分為100分，分值越高說明患者對痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識掌握程度越好。

1.3.3護理人員的對痰培養(yǎng)標本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率 對護理人員的痰培養(yǎng)標本采集工作的知曉情況、接受情況及執(zhí)行情況進行統(tǒng)計，并將其納入工作考核中。

1.4資料收集方法 痰培養(yǎng)標本合格率通過查閱His系統(tǒng)中患者痰培養(yǎng)標本接收前痰涂片中白細胞及鱗狀細胞計數(shù)來判斷；患者對痰培養(yǎng)標本采集相關(guān)知識掌握情況通過訪談、知識調(diào)查問卷進行收集；護理人員對痰培養(yǎng)標本采集證據(jù)的知曉率采用問卷星進行收集，對證據(jù)的接受率通過訪談進行調(diào)查，執(zhí)行率通過觀察護士是否按照痰培養(yǎng)標本采集流程進行標本采集進行資料采集。

2 結(jié)果

2.12組患者的痰標本合格率及對痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識掌握程度比較 見表1。

表1 2組患者的痰標本合格率及對痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識掌握程度比較

2.22組醫(yī)護人員對痰培養(yǎng)標本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率比較 見表2。

表2 醫(yī)護人員對痰培養(yǎng)標本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率比較[n(百分率，%)]

3 討論

3.1制定規(guī)范化的痰培養(yǎng)標本采集流程的意義 近年來，因抗生素濫用而導(dǎo)致耐藥菌株越來越多，合理使用抗生素的問題也受到了臨床的重視[5]。衛(wèi)生部于2012年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[6]，要求各醫(yī)院應(yīng)對病原微生物檢測給予重視，不斷提高病原學的診斷水平，從而為臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時提供有效的依據(jù)。痰培養(yǎng)標本是診斷下呼吸道疾病的最常用方法，對非人工氣道患者來說，準確、及時地培養(yǎng)出致病菌是有效治療疾病的關(guān)鍵。而目前痰培養(yǎng)標本的質(zhì)量較低，有文獻[7]報道，送檢痰培養(yǎng)標本的合格率僅為41%，細菌檢出率為30.1%。獲取合格的痰標本不僅能保證痰培養(yǎng)準確性，還能提高患者的治療效果，若痰培養(yǎng)標本的采集方法不正確，就會降低培養(yǎng)結(jié)果的陽性率，浪費人力、物力，甚至還會對患者的臨床治療產(chǎn)生誤導(dǎo)，導(dǎo)致其診治延誤[8-10]。因此，制定規(guī)范化的痰培養(yǎng)標本采集流程，正確采集痰培養(yǎng)標本，對提高采集質(zhì)量、減少標本污染、確保其臨床指導(dǎo)價值具有非常重要的意義[11-12]。

3.2規(guī)范化的痰培養(yǎng)標本采集管理可提高標本合格率 本文表1結(jié)果顯示，觀察組的痰標本合格率明顯高于對照組(P<0.05)，說明循證采集管理可提高痰標本采集的合格率。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，影響患者標本合格率的因素較多，如護理人員的專業(yè)水平有所欠缺、患者對采集的相關(guān)知識認知不夠?qū)е乱缽男暂^低、送檢標本量不足、送檢不及時等[13-14]。循證采集管理是在全面評估了可能會影響標本采集合格率的因素的基礎(chǔ)上，提出工作中存在的問題，并以問題為出發(fā)點，通過查閱資料獲得循證依據(jù)，再結(jié)合工作實際，制定規(guī)范的樣本采集流程，讓每個環(huán)節(jié)都能夠有序、有依據(jù)地開展，不斷完善工作流程，從而改善采集質(zhì)量，便可有效提高痰培養(yǎng)標本的合格率[15]。

3.3規(guī)范化的痰培養(yǎng)標本采集管理增進了患者對相關(guān)知識的掌握度 表1顯示，觀察組患者對痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識掌握程度評分高于對照組(P<0.05)?；颊哌M入醫(yī)院后主觀意識會有所缺乏，對痰培養(yǎng)重要性認識及重視度不夠，不能有效區(qū)分痰液與唾液，對痰液標本的正確留取方式缺乏了解，從而導(dǎo)致痰培養(yǎng)標本出現(xiàn)采集不對、采集方法不正確等情況。常規(guī)采集管理中，護理人員對標本的留取方法宣教、督導(dǎo)不夠，未能將留痰的意義、目的、和注意事項等告知患者，簡單的口述宣教無法加強患者的認知[16]。而循證采集管理認識到患者對痰培養(yǎng)標本采集的相關(guān)知識掌握不良，就會降低其對醫(yī)護工作的配合度，而患者對相關(guān)知識掌握不夠往往是因為護理人員宣教不到位所致[17]。因此，循證采集管理中采取發(fā)放宣傳單和掃碼觀看采集須知視頻的方式進行健康宣教，病房內(nèi)還放置健康指導(dǎo)單，以便于患者隨時取閱，對患者進行床旁宣教時，鼓勵患者積極地提出自己的疑問，護理人員及時為其解答，以促進其對采集相關(guān)知識的認知。在對患者進行標本采集前，護理人員還對患者的宣教知識掌握情況進行確認，對于未掌握的患者進行重復(fù)宣教，直至其掌握為止，由此便可促進觀察組患者對相關(guān)知識的整體掌握程度[18]。

3.4規(guī)范化的痰培養(yǎng)標本采集管理提升了醫(yī)護人員的整體工作質(zhì)量 表2顯示，觀察組醫(yī)護人員對痰培養(yǎng)標本采集證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率明顯高于對照組(P<0.05)。因為循證采集管理中，組織醫(yī)護人員對痰培養(yǎng)標本的相關(guān)知識、技能進行了培訓，使醫(yī)護人員掌握更多關(guān)于痰培養(yǎng)標本采集的知識，在實施工作時可以表現(xiàn)出較高的專業(yè)水平，從而減少由于醫(yī)護人員工作不到位而導(dǎo)致的標本不合格概率。循證護理以采集過程中存在的問題為出發(fā)點，結(jié)合他人的研究[19]與自身工作經(jīng)驗，綜合考慮了影響痰培養(yǎng)標本質(zhì)量的相關(guān)因素，并制定了規(guī)范的采集流程，循證依據(jù)確保了采集流程的科學性與規(guī)范性，針對采集中的人、物、時間等因素有目的、有計劃地開展各項防范干預(yù)措施，讓醫(yī)護人員的工作水平不斷提升，也提升了整體工作質(zhì)量。

綜上所述， 對非人工氣道患者痰培養(yǎng)標本實施循證采集管理可提高痰培養(yǎng)標本的質(zhì)量，促進患者對痰培養(yǎng)標本采集相關(guān)知識的認知，減少標本不合格情況的發(fā)生。同時也提高護理人員對循證證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率。