趙靜 侯云霞 李靜 李國媛

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心;天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 300060)

跌倒指患者因突發(fā)、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。腫瘤住院患者由于獨(dú)特的病生理機(jī)制及其治療方案等原因，成為跌倒的高危人群，發(fā)生率高達(dá)22%～50%，跌倒發(fā)生次數(shù)是同年齡階段非腫瘤患者的2倍[2-3]。且跌倒傷害率明顯高于非腫瘤患者[4]。跌倒事件可導(dǎo)致抗腫瘤治療延遲，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥甚至危及生命。住院患者跌倒發(fā)生率被納入到《三級醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)與患者安全臨床指標(biāo)體系(2020版)》[5]中，成為反映護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。本院2019年8月啟用我院護(hù)理部與信息中心合作研發(fā)的跌倒智慧評估預(yù)警系統(tǒng)，并基于此開展了住院患者防跌倒的全程管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院開放床位2 000余張，有36個(gè)臨床科室，于2019年8月-2021年12月逐步建立并開始實(shí)施防跌倒全程管理。選取2019年1-6月住院患者62 184例，為對照組，患者實(shí)際占用床日數(shù)325 223個(gè)，其中男性21 549例，女性40 635例，采用常規(guī)跌倒預(yù)防管理；選取2021年1-6月住院患者65 864例為觀察組，患者實(shí)際占用床日數(shù)203 984個(gè)，其中男性29 333例，女性36 529 例，實(shí)施防跌倒全程管理項(xiàng)目。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)普通病房住院，擬接受手術(shù)。(2)接受放療、化療等治療手段的患者。(3)意識清醒，可配合醫(yī)護(hù)工護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由聽力或言語障礙、精神疾病、智力障礙和軀體功能障礙患者。2組患者性別比較(t=4.883,P=0.129)與每例患者平均床日數(shù)比較(t=3.904,P=0.160)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 對照組 觀察組實(shí)施基于智慧評估預(yù)警系統(tǒng)預(yù)防腫瘤住院患者跌倒的全程管理。

1.2.1成立防跌倒管理專項(xiàng)小組 2019年8月我院成立防跌倒管理專項(xiàng)小組，包括質(zhì)量改善組、專項(xiàng)培訓(xùn)組和循證組。質(zhì)量改善組由護(hù)理部副主任、信息化專職護(hù)士長和干事各1名，科護(hù)士長5名，信息處、總務(wù)處、醫(yī)務(wù)處處長及藥學(xué)部主任組成。專項(xiàng)培訓(xùn)組由安全組護(hù)士長和教學(xué)組護(hù)士長各3名組成。循證組由受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的3名研究生護(hù)士組成。

1.2.2根因分析 召開專項(xiàng)小組會議討論，通過魚骨圖分析問題的根本原因如下：(1)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容不全面，缺乏腫瘤疾病的特異性。(2)預(yù)防跌倒管理措施科學(xué)性欠缺不完善，未涉及如廁跌倒關(guān)鍵環(huán)節(jié)。(3)護(hù)士防跌倒評估和技能掌握不足，待培訓(xùn)強(qiáng)化。(4)對臨床科室的防跌倒工作質(zhì)量督導(dǎo)和查檢不到位。

1.2.3制定方案

1.2.3.1修訂Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表 根據(jù)腫瘤患者病種特點(diǎn)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法初步修訂Morse跌倒評估量表[6]，進(jìn)行專家評議確定，具體修訂如下：在第1條“1年內(nèi)跌倒/墜床史”中，增加暈厥史；在第2條“第2診斷”條目下，“大于一項(xiàng)診斷”中，明確了疾病診斷類別及腫瘤患者自身及治療過程中的相關(guān)癥狀，包括中風(fēng)、小腦萎縮、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、肝性腦病、高粘血癥、高血壓危象、骨轉(zhuǎn)移伴有肢體活動障礙、眼部疾患嚴(yán)重影響視力、聽力減退、膝關(guān)節(jié)疾病、前列腺增生、糖尿病等；重度貧血、高熱、頭暈、疲乏、III級惡心、III級嘔吐、III級腹瀉、III級便秘、尿頻、IV級骨髓抑制和失眠；在第3條“行走輔助”中，將護(hù)士輔助和使用輪椅上調(diào)至15分檔；在第4條“使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓及引起體位性低血壓的藥物等”中，與藥學(xué)部合作，經(jīng)過循證，將腫瘤患者的常用藥物，包括化療藥物、鎮(zhèn)痛藥物等制定易跌倒藥品清單。單項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)：高血壓危象、重度貧血、高熱、III級嘔吐、III級腹瀉、步子小且拖沓、平衡差、踮腳站立困難，符合其中一項(xiàng)就列為單項(xiàng)高危。跌倒高危時(shí)刻：術(shù)后或久病臥床后首次下床活動者。

1.2.3.2制定腫瘤住院患者跌倒預(yù)防管理策略 循證組檢索腫瘤患者跌倒的高質(zhì)量證據(jù)，最終納入2篇證據(jù)總結(jié)[7-8]，6篇指南[9-14]，5篇專家共識[15-19]和18篇系統(tǒng)評價(jià)[20-37]，使用JBI證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)推薦級別進(jìn)行證據(jù)分級和推薦。專家評議將推薦意見結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化，制定出了防跌倒集束化管理策略，包括防跌倒基礎(chǔ)干預(yù)策略、高?；颊咄ㄓ酶深A(yù)策略及單項(xiàng)高危特異性干預(yù)策略。另外，基于循證，結(jié)合大量如廁跌倒的不良事件匯總分析，制訂腫瘤住院跌倒高?；颊呷鐜鞒毯托l(wèi)生間跌倒“五防范”，并將其納入新版腫瘤住院患者跌倒預(yù)防管理策略中。

1.2.3.3構(gòu)建腫瘤住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)智慧評估預(yù)警系統(tǒng)及全程管理流程 以智慧護(hù)理信息系統(tǒng)和護(hù)理移動工作站為軟、硬件平臺，醫(yī)療信息系統(tǒng)做支撐平臺，無線局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺，搭建風(fēng)險(xiǎn)評估與自動預(yù)警為一體的腫瘤住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)智慧評估預(yù)警系統(tǒng)。將修訂版Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表和易跌倒藥品清單嵌入智慧護(hù)理系統(tǒng)，當(dāng)護(hù)士完成入院資料收集的同時(shí)即完成了跌倒風(fēng)險(xiǎn)的首次評估，當(dāng)患者使用易跌倒相關(guān)藥物時(shí)，系統(tǒng)會自動抓取數(shù)據(jù)并重新計(jì)算。系統(tǒng)會自動將跌倒高?；颊咛崛〉交颊咝畔⒁挥[表做跌倒預(yù)警提醒。根據(jù)權(quán)限設(shè)置的不同，護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長可動態(tài)了解各自管轄范圍內(nèi)的跌倒高?；颊呒疤幹们闆r。全程管理模式流程圖(圖1)請掃描右側(cè)二維碼。

1.2.4實(shí)施方案 (1)首次與動態(tài)評估：入院2 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士完成入院評估后即完成住院患者跌倒首次評估，根據(jù)結(jié)果將患者分為高危(包括評分≥45分和評分<45分，但有單項(xiàng)高危因素)和非高危(評分<45分，且未有單項(xiàng)高危因素)2個(gè)等級。住院全程動態(tài)評估，高危患者每班評估1次；非高危患者，每周常規(guī)評估1次，如遇有病情變化、特殊用藥/檢查、轉(zhuǎn)科等情況隨時(shí)評估。(2)干預(yù)策略：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級實(shí)施對應(yīng)的干預(yù)策略，非高危即評分<45分且無單項(xiàng)高危因素的患者，執(zhí)行防跌倒基礎(chǔ)干預(yù)策略；評分<45分，但有單項(xiàng)高危因素患者在基礎(chǔ)干預(yù)策略基礎(chǔ)上增加單項(xiàng)高危特異性干預(yù)策略；評分≥45分高?；颊邔?shí)施防跌倒基礎(chǔ)干預(yù)策略和高危跌倒患者通用干預(yù)策略，如患者伴有單項(xiàng)高危因素，再增加單項(xiàng)高危特異性干預(yù)策略。(3)多部門協(xié)調(diào)配合：患者住院的診療活動多樣，防跌倒全程管理也需要多部門協(xié)作?？倓?wù)及后勤人員需要為患者提供安全的病房環(huán)境，如衛(wèi)生間內(nèi)安裝安全扶手、配置防滑地墊、張貼“小心地滑”墻貼、保潔人員保證地面整潔干燥等；輔助科室如放射科、檢驗(yàn)科等為高危患者提供綠色通道等。(4)監(jiān)督管理體系：責(zé)任護(hù)士每天檢查，科室護(hù)士長每周督查，護(hù)理部專項(xiàng)小組每月現(xiàn)場專項(xiàng)質(zhì)量督導(dǎo)，查檢管理方案實(shí)施與效果評價(jià)。各級通過智慧護(hù)理管理系統(tǒng)，完成跌倒事件的上報(bào)—分析—審核確認(rèn)—系統(tǒng)整改—落實(shí)反饋等流程，實(shí)時(shí)追蹤全院跌倒事件的處置動態(tài)。

1.2.5開展多模式防跌倒培訓(xùn) (1)理論培訓(xùn)：利用智慧護(hù)理信息化系統(tǒng)中“317護(hù)”對護(hù)士進(jìn)行線上多形式培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)主要內(nèi)容包括修訂版Morse評估表評估內(nèi)容及評估方法、智慧護(hù)理系統(tǒng)操作注意事項(xiàng)、住院患者跌倒的全程管理流程及如廁流程等。(2)實(shí)踐技能：以培養(yǎng)崗位勝任力為核心，開展防跌倒技能工作坊項(xiàng)目，讓護(hù)士掌握輔助患者下床、如廁、轉(zhuǎn)運(yùn)等實(shí)踐技能。(3)案例警示教育：科室針對每例跌倒事件進(jìn)行根因分析與分享學(xué)習(xí)，護(hù)理部每月進(jìn)行跌倒案例分析與培訓(xùn)，每季度將典型案例制作安全簡報(bào)，下發(fā)各科室。

1.3評價(jià)指標(biāo) (1)跌倒的發(fā)生率：通過查詢不良事件上報(bào)系統(tǒng)得到數(shù)據(jù)，跌倒發(fā)生率=(同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者實(shí)際占用床日數(shù))×1000‰[1]。(2)風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率：通過專項(xiàng)小組的現(xiàn)場查檢調(diào)查，風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率=(住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估正確例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估總例數(shù))×100%。(2)護(hù)士防跌倒方案落實(shí)達(dá)標(biāo)率：通過專項(xiàng)小組的現(xiàn)場查檢調(diào)查責(zé)任護(hù)士，防跌倒方案落實(shí)達(dá)標(biāo)率=(方案落實(shí)達(dá)標(biāo)的條目數(shù)/查檢條目總數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.12組跌倒過程指標(biāo)及患者跌倒占比比較 見表1。

表1 2組跌倒過程指標(biāo)及患者跌倒占比比較 (%)

2.22組患者跌倒發(fā)生情況比較 2021年上半年本院跌倒的發(fā)生率由2019上半年的0.046‰下降至0.020‰，如廁環(huán)節(jié)發(fā)生率由2019上半年的53.33%下降至25.00%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者跌倒發(fā)生情況比較

3 討論

3.1基于智慧評估預(yù)警系統(tǒng)的全程管理模式可提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性、防跌倒策略落實(shí)達(dá)標(biāo)率 本院于2005年引進(jìn)Morse評估表，有多年的探索應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，并基于循證證據(jù)對其進(jìn)行了修訂，新版量表具有較強(qiáng)的科學(xué)性和腫瘤專科特異性。將其嵌入智慧護(hù)理系統(tǒng)，根據(jù)入院評估和住院期間病情及治療方案的動態(tài)變化，智能抓取危險(xiǎn)因素、自動計(jì)算評分、實(shí)時(shí)高危預(yù)警，風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確率由干預(yù)前的58.70%提升至87.40%。該系統(tǒng)由關(guān)注跌倒后不良事件的分析與改進(jìn)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防與過程管理，充分貫徹了預(yù)見性護(hù)理理念[38-39]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士防跌倒干預(yù)落實(shí)達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前的56.09%提升至90.20%，可能與如下原因有關(guān)：(1)經(jīng)過腫瘤患者預(yù)防跌倒相關(guān)循證證據(jù)綜合，結(jié)合臨床實(shí)際及專家經(jīng)驗(yàn)，制訂出了防跌倒集束化管理策略，包括防跌倒基礎(chǔ)干預(yù)策略、高?；颊咄ㄓ酶深A(yù)策略及單項(xiàng)高危特異性干預(yù)策略。此套策略科學(xué)性及實(shí)用性強(qiáng)，分級預(yù)防措施清晰具體，并補(bǔ)充如廁關(guān)鍵環(huán)節(jié)防范措施，臨床護(hù)理人員可操作性強(qiáng)、易于接受。(2)對全院護(hù)士開展多模式防跌倒培訓(xùn)，護(hù)士的態(tài)度、認(rèn)知和技能的提高保證了干預(yù)落實(shí)的準(zhǔn)確性；注重質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測，護(hù)理部線上監(jiān)管，線下指導(dǎo)并定期查檢，護(hù)士的防跌倒知識和技能得到持續(xù)強(qiáng)化。

3.2基于智慧評估預(yù)警系統(tǒng)的全程管理?？赡芙档偷拱l(fā)生率 通過信息系統(tǒng)支持，實(shí)現(xiàn)了從動態(tài)預(yù)警到提供個(gè)性化護(hù)理措施的一體化式管理，側(cè)重于前饋控制的管理，從而有效降低不良事件的發(fā)生。通過全程管理模式，多部門協(xié)同配合有效銜接患者住院期間可能發(fā)生跌倒的環(huán)節(jié)，各層級嚴(yán)格監(jiān)管，確保預(yù)防跌倒安全措施的落實(shí)。本研究結(jié)果顯示，2021年上半年本院跌倒發(fā)生率由2019上半年的0.046‰下降至0.020‰，如廁環(huán)節(jié)發(fā)生率由2019上半年的53.33%下降至25.00%，但差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與類似研究的報(bào)道不同[40-42]?？赡艿脑蚴潜驹簹v來重視跌倒預(yù)防工作，將跌倒的發(fā)生率控制在較低水平，如2018全年本院跌倒發(fā)生率0.021‰，低于我市(0.034‰)及全國水平(0.040‰)。2019— 2021年上半年跌倒發(fā)生率雖有波動，但總體呈現(xiàn)下降趨勢，這表明基于信息化系統(tǒng)的全程管理模式有能夠降低跌倒發(fā)生率的潛力，但仍需要更長的時(shí)間來證明。

3.3基于智慧評估預(yù)警系統(tǒng)的全程管理模式的科學(xué)性與局限性 采用循證的方法修訂Morse評估表和防跌倒管理方案的制定，將循證護(hù)理的方法整合到護(hù)理實(shí)踐中，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理，保證了該研究的科學(xué)性和有效性。依托信息化系統(tǒng)，不僅實(shí)現(xiàn)了對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)評估與動態(tài)調(diào)整，也減輕了護(hù)士工作負(fù)擔(dān)；利用線上、線下培訓(xùn)及考核的方式，提高護(hù)士防跌倒相關(guān)知識和技能水平。多個(gè)部門聯(lián)動，把握重點(diǎn)，兼顧細(xì)節(jié)，做到高危跌倒患者住院期間全程無縫隙安全管理。但該模式應(yīng)用的時(shí)間尚短且僅在我院實(shí)施，仍需要在長期、多中心的臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的迅速發(fā)展，智慧評估預(yù)警系統(tǒng)所積累的大量結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)該如何有效利用是下一步需要思考的問題。

綜上所述，基于智慧評估預(yù)警系統(tǒng)的腫瘤住院患者跌倒全程管理模式，能夠動態(tài)評估和精準(zhǔn)預(yù)測住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級提供針對性干預(yù)措施，有效降低了不良事件的發(fā)生，這一模式充分體現(xiàn)了前饋控制管理理念。多部門配合保證了患者住院全程的各個(gè)環(huán)節(jié)安全，各層級嚴(yán)格監(jiān)管確保了預(yù)防跌倒安全措施的持續(xù)落實(shí)，跌倒管理質(zhì)量得到可持續(xù)發(fā)展。