袁駿毅，彭紅

(上海市胸科醫(yī)院(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)， 上海 200030)

0 引言

隨著科技賦能效果的彰顯，醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作進(jìn)入加速期。2021年6月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作方案的通知》，要求年內(nèi)實現(xiàn)7個便捷就醫(yī)服務(wù)的應(yīng)用場景[1]。隨著互聯(lián)網(wǎng)、人工智能的發(fā)展，手機(jī)端的智能預(yù)問診、分時段預(yù)約等門診服務(wù)已非常普及,然而，醫(yī)院的門診人流量大，診室和檢查部門通常設(shè)置在不同樓層，預(yù)約系統(tǒng)架構(gòu)各異，患者往往感覺復(fù)診流程繁瑣且不易理解[2]。在數(shù)字化轉(zhuǎn)型的背景下，如何利用數(shù)字化工具簡化就醫(yī)步驟，提升患者滿意度，成為醫(yī)院管理者的思考重點。BOURAS等[3]指出，實現(xiàn)化療患者的智能規(guī)劃和線上排程有利于提高服務(wù)資源的執(zhí)行率。

本文以上海市胸科醫(yī)院為背景，圍繞醫(yī)院推出的面向長三角肺部結(jié)節(jié)患者的“復(fù)診一日通”便民舉措，解析了信息平臺的建設(shè)架構(gòu)和關(guān)鍵步驟，完成了多階段醫(yī)療資源線性規(guī)劃方案的設(shè)計和仿真，分析并驗證了平臺的建設(shè)成效，可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作提供借鑒。

1 需求分析

1.1 建設(shè)背景

上海市胸科醫(yī)院是以診治心肺疾病為主的三級甲等醫(yī)院，肺部結(jié)節(jié)手術(shù)年均1.4萬例。門診患者有2個特點:一是復(fù)診率高，占比43.07%；二是外省市多，慕名而來的異地患者占55%，其中長三角地區(qū)人群占有相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

肺部結(jié)節(jié)患者需要定期隨訪，其病情相對較穩(wěn)定，診治模式固定。主要通過CT(計算機(jī)斷層掃描)檢查，確認(rèn)手術(shù)指征和治療措施。常規(guī)的復(fù)診流程分為預(yù)約開單→醫(yī)生簽開醫(yī)囑→預(yù)約檢查→CT檢查→預(yù)約專家→專家診療6個環(huán)節(jié)，過程中包括多次預(yù)約操作和繳費排隊行為，見圖1。據(jù)統(tǒng)計，整個復(fù)診行為平均需要3～5天[4]。為了讓患者理清繁瑣的環(huán)節(jié)，避免來回奔波低效就醫(yī),針對復(fù)診流程的服務(wù)創(chuàng)新需求非常迫切。

圖1 常規(guī)復(fù)診流程

1.2 “復(fù)診一日通”流程

為了貫徹落實長三角區(qū)域一體化的國家發(fā)展戰(zhàn)略，結(jié)合目標(biāo)人群的地域特性和肺部結(jié)節(jié)的隨訪模式，醫(yī)院對原有流程的痛點進(jìn)行梳理，推出了面向長三角肺部結(jié)節(jié)患者的復(fù)診快速通道?！皬?fù)診一日通”流程見圖2。設(shè)計的提前自主預(yù)約→所在城市出發(fā)→上午CT檢查→下午專家診療→返程復(fù)診流程，切實改善患者的就醫(yī)體驗。信息互聯(lián)貫穿初診和復(fù)診環(huán)節(jié)，依托醫(yī)院微信公眾號“掌上醫(yī)院”(以下簡稱掌醫(yī))，通過隨訪登記、手機(jī)預(yù)約、一鍵繳費等步驟，實現(xiàn)便捷的就醫(yī)場景。

新流程體現(xiàn)了以下的變化：①醫(yī)生改變以往口頭告知的方式，在醫(yī)生工作站確認(rèn)隨訪周期；②以往檢查及診療日期均為被動式分配，現(xiàn)在患者能夠自主選擇確切日期；③付費時自動生成CT醫(yī)囑，減少了開單環(huán)節(jié)；④尤為重要的是，長三角異地患者無須考慮住宿問題，節(jié)約了就醫(yī)成本。流程對比見表1。

圖2 “復(fù)診一日通”流程

表1 “復(fù)診一日通”與常規(guī)流程的對比

2 技術(shù)架構(gòu)和功能

2.1 技術(shù)架構(gòu)

平臺部署采用了場景、功能、服務(wù)、軟件4層的分級架構(gòu),能滿足醫(yī)療流程變更化時按需應(yīng)變的靈活度[5]。管理標(biāo)準(zhǔn)按照復(fù)診病種的就診路徑，在符合現(xiàn)有專家和檢查的各類預(yù)約規(guī)則基礎(chǔ)上，實現(xiàn)相應(yīng)專屬號源智能排程的邏輯設(shè)定。信息安全遵循了信息系統(tǒng)等級保護(hù)2.0的規(guī)范要求，建立軟件、數(shù)據(jù)、接口、服務(wù)等系列的安全管控方案。如圖3所示，復(fù)診過程涵蓋了門診工作站初診登記、手機(jī)掌醫(yī)預(yù)約、人工窗口或便民自助機(jī)繳費、放射科執(zhí)行檢查、復(fù)診書寫病歷等多個應(yīng)用場景。圍繞著醫(yī)患不同角色的使用特點，以操作便捷和節(jié)點優(yōu)化為原則,實施流程再造的需求分析和界面排版，達(dá)到多階段就醫(yī)步驟貫通銜接的目標(biāo)。平臺以復(fù)診管理軟件為核心，對涉及的電子病歷、掛號收費、放射報告、移動應(yīng)用等軟件進(jìn)行相應(yīng)功能點定制化的改造，并通過對外接口服務(wù)的形式，實現(xiàn)多套不同軟件彼此間診療數(shù)據(jù)的交換[6]。后臺管理采用可視化展示大屏的方式，方便門診部管理人員實時掌握動態(tài)的預(yù)約及按期復(fù)診情況。

2.2 功能模塊

2.2.1 初診隨訪登記

初診為隨訪待查時，醫(yī)生在門診工作站將患者納入隨訪隊列?；颊叩幕拘畔⑷缧彰?、身份證號、住址等由于掛號時已輸入電腦，醫(yī)生僅需錄入隨訪周期和醫(yī)囑，生成隨訪計劃。隨訪周期分為3個月、6個月和1年，特殊情況下，可指定計劃隨訪日,隨訪醫(yī)囑主要包括CT檢查，可添加即到即檢的項目，如腫瘤標(biāo)記物等。醫(yī)生點擊提交后，暫存本次待繳費的醫(yī)囑，復(fù)診時患者直接付費即可。

圖3 平臺技術(shù)架構(gòu)

2.2.2 手機(jī)復(fù)診預(yù)約

掌醫(yī)提供平臺的頁面鏈接入口，患者手機(jī)自主選擇合適的復(fù)診日期,地址頁跳轉(zhuǎn)后，提示注冊個人信息，綁定就診卡，建立患者微信號與院內(nèi)診療記錄的關(guān)聯(lián)。擇期頁面以周的形式顯示，內(nèi)置智能規(guī)則判斷，計劃隨訪日的前后14天可選擇，號源有余量時顯示可約，見圖4。為防止頻繁取消操作，限制選定后僅能修改1次。

2.2.3 到院一鍵繳費

復(fù)診來院時，醫(yī)院的自助機(jī)和收費窗口均支持一次性繳費功能。讀取就診卡后，獲取預(yù)約日期和專家信息,自動產(chǎn)生與初診同科的普通門診掛號，加上待收費的CT檢查費，計算出開單費用,疊加專家的掛號費，匯總成所需支付的總費用。繳費成功后，初診醫(yī)生預(yù)開的門診病歷標(biāo)記即生效，納入正式的患者就診記錄。

2.2.4 消息推送提醒

利用醫(yī)院的公共消息組件，圍繞隨訪周期實現(xiàn)多種形式的提醒[7]。醫(yī)生工作站確認(rèn)后，平臺以短信方式提示關(guān)注掌醫(yī)的途徑，告知選擇復(fù)診日期的操作方法,臨期前15天、3天，若患者仍未選擇，再次短信提醒,確認(rèn)日期后，通過綁定的微信號，在前1天再次微信提醒勿忘復(fù)診。

3 模型構(gòu)建和計算

3.1 目標(biāo)函數(shù)

本文的預(yù)約模型為多階段時序服務(wù)調(diào)度模型，即解決分段時間內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源的線性規(guī)劃方案[8]。若用戶單階段皆可預(yù)約代表成功，否則視為服務(wù)供給力不足，判定為拒絕,其中存在著爽約等非線性擾動因素[9]。因此，以預(yù)期總資源成本最小化考量，目標(biāo)函數(shù)為

(1)

式中，Et(Ai)為單位周期內(nèi)醫(yī)囑開單時間，Et(B)為CT檢查時間，Et(Li)為專家診療時間，Ca、Cb、Cl為對應(yīng)的成本系數(shù)，t為預(yù)約的選擇周期，i代表不同的門診科室。

為了解決預(yù)約模型的不確定性,采用隨機(jī)優(yōu)化的方法[10]。雖簡化但不失多樣性。設(shè)計中考慮以下幾點：①雖然自動醫(yī)囑開單存在信息化改造為一次性投入，但隨著時間推移，Et(A)Ca/E(TC)占比無限減少，即Ca=0；②專家資源較檢查資源更為稀缺，即Et(Li)受Et(B)的產(chǎn)能上限約束[11]；③專家的專業(yè)化水平相當(dāng)，Li的權(quán)重值總和為1。由此，使用Et(Li)的預(yù)約可及率表示總體有效度，適度函數(shù)為

(2)

式中，Pi為周期內(nèi)預(yù)約量，Qi為爽約量，Si為供給量，λi為門診科室的權(quán)重。OpRate越大，代表設(shè)定目標(biāo)的有效性越高,依據(jù)資源最佳投入產(chǎn)出模型的統(tǒng)計結(jié)論，當(dāng)OpRate>0.57，新建項目的性價比達(dá)到較優(yōu)區(qū)間[12]。

3.2 資源計算

使用C#編譯仿真程序,在已知CT檢查供給量Um短期內(nèi)恒定的前提下，循環(huán)輸入Pi，計算OpRate，得出Si及m的較優(yōu)解組合，迭代結(jié)果見表2?？紤]到盡量留給患者交通時間，結(jié)合OpRate的合理性區(qū)間，m取10：00起的時段為較優(yōu)解。

圖5 仿真計算流程

4 應(yīng)用效果

平臺于2021年6月份正式投入使用，根據(jù)仿真結(jié)果CT檢查時間設(shè)置為上午10點，下午開放了23名副主任及以上專家。經(jīng)過廣泛宣傳和熟悉了解，平臺使用量以12.93%的速度增長。截止到10月底，5個月共為5 593位初診患者提供了隨訪登記服務(wù)，見圖6。

圖6 平臺隨訪登記的服務(wù)量

4.1 實現(xiàn)以優(yōu)化就醫(yī)流程為目標(biāo)的應(yīng)用創(chuàng)新

方案體現(xiàn)了“1+2+3”的便民設(shè)計理念，即以1日內(nèi)完成復(fù)診為目標(biāo)，推動醫(yī)患2方供需側(cè)的互動選擇，實現(xiàn)開單、檢查、診療3階段的資源共享，患者得以提前規(guī)劃行程。

4.2 發(fā)揮數(shù)字底座的分析挖掘和開放互聯(lián)能力

方案基于資源規(guī)劃的大數(shù)據(jù)智能分析，融合了移動互聯(lián)網(wǎng)、微信身份認(rèn)證等在線交互技術(shù)，打通了醫(yī)生工作站、手機(jī)端等軟件，將線下環(huán)節(jié)整合至云端，帶來更好的使用體驗。

4.3 以便捷就醫(yī)服務(wù)提升醫(yī)院門診的運營能級

方案有效降低了患者就醫(yī)的時間成本，間接減少了交通和住宿的經(jīng)濟(jì)支出。同時，將預(yù)約引流至線上完成，緩解了現(xiàn)場的人群聚集，加快門診的運營周轉(zhuǎn)，提升了服務(wù)能級。

5 實證研究

為驗證平臺上線后的實際效果，使用長三角異地患者的復(fù)診時間進(jìn)行對比。選取2021年6—10月納入平臺且已完成復(fù)診的患者情況作為研究組,同期,隨機(jī)選擇等量的常規(guī)流程患者作為參照組，平均復(fù)診時間(簡稱Hr)=專家診療的結(jié)束時間 -支付檢查費的掛號時間，下標(biāo)a、b代表參照組和研究組。納入及排除規(guī)則：①初診科室為放射門診、腫瘤內(nèi)科等5個科室；②排除可能個人原因超過15天的擾動性數(shù)據(jù)。2組樣本在年齡、性別、診斷等均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。使用SPSS V23.0對數(shù)據(jù)匯總分析，對比情況如表3所示。

表3 有無納入平臺的患者復(fù)診情況對比

由表3可見，納入平臺的異地患者復(fù)診平均花費4.72小時,顯著低于常規(guī)流程(P<0.001),表明采用信息聯(lián)動和精準(zhǔn)預(yù)約的服務(wù)模式，優(yōu)化了患者的就醫(yī)路徑。

6 總結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展為改善醫(yī)療服務(wù)提供了新方法和新思路, 有利于科學(xué)統(tǒng)籌醫(yī)療資源，實現(xiàn)便民利民的辦醫(yī)理念。醫(yī)院通過“復(fù)診一日通”信息平臺的建設(shè)，歸并簡化原有的就醫(yī)環(huán)節(jié)，形成信息技術(shù)支撐的創(chuàng)新服務(wù)模式。由于肺部結(jié)節(jié)疾病需3個月隨訪的不多，多數(shù)患者目前還未臨期，雖然采用了改進(jìn)的隨機(jī)過采樣SMOTE算法加強(qiáng)數(shù)據(jù)集，但客觀上樣本量仍略顯不足。后續(xù)，醫(yī)院將在現(xiàn)有基礎(chǔ)上加入超聲檢查，以滿足中晚期腫瘤患者的術(shù)后隨訪需求，擴(kuò)大受益人群的覆蓋面。在數(shù)字化轉(zhuǎn)型推動便捷就醫(yī)服務(wù)的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分運用互聯(lián)網(wǎng)、5G、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，將進(jìn)一步拓展智慧醫(yī)療的應(yīng)用場景。