孟 楠 劉 琪 董 青 楊湲波 谷建琦

牙髓血運(yùn)重建術(shù)（pulp revascularization）通過(guò)進(jìn)行徹底的根管消毒，保留根尖處的活髓，引根尖周血液入根管，誘導(dǎo)根管內(nèi)血管再生及干細(xì)胞增殖分化，進(jìn)而促使牙髓感染后的年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育[1]。支架材料是牙髓再生成功因素之一[2]，經(jīng)典血運(yùn)重建以血凝塊為支架[3～6]，然而，未能誘導(dǎo)根尖出血或血容量不足是一個(gè)常見(jiàn)導(dǎo)致失敗的問(wèn)題[4，7]。

血小板濃縮物因其含高濃度的生長(zhǎng)因子，能增加細(xì)胞的增殖能力[8]，彌補(bǔ)了血凝塊的不足。第一代自體血漿—富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP），可釋放大量生長(zhǎng)因子（8小時(shí)以?xún)?nèi)）[9]，刺激硬組織和軟組織再生[10]，但制備過(guò)程中需加入抗凝劑，臨床應(yīng)用費(fèi)用高[11]。第二代濃縮血小板—富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF），易于制備，不需添加任何生物制劑，完全源于自體[12]，可延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子作用時(shí)間[13]，是牙髓再生的理想生物材料，但目前PRF用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)療效的臨床試驗(yàn)尚為小樣本試驗(yàn)[14～17]，且治療效果尚存爭(zhēng)議。本文擬對(duì)PRF用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，為臨床提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.臨床問(wèn)題的構(gòu)建

根據(jù)PICOS原則對(duì)臨床問(wèn)題的循證要素進(jìn)行構(gòu)建：P（patients）：牙髓感染甚至壞死，伴或不伴根尖周炎的年輕恒牙；I（Intervention）：富血小板纖維蛋白牙髓血運(yùn)重建術(shù)；C（Comparison）：經(jīng)典牙髓血運(yùn)重建術(shù)或富血小板血漿牙髓血運(yùn)重建術(shù)。O（Outcome）:成功率。S（Study design）:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

表1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)一覽表

臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患牙無(wú)臨床癥狀，X線片示根尖周病變縮小或消失，牙根有或無(wú)明顯繼續(xù)發(fā)育，牙根延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖聚攏或閉合即為成功；患牙臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或癥狀加重，X線片示根尖周病變無(wú)明顯縮小，牙根未繼續(xù)發(fā)育即為失敗。

影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量：根據(jù)平行頭照X線片測(cè)量?jī)山M患牙術(shù)前、術(shù)后牙根長(zhǎng)度：釉牙骨質(zhì)界至根尖孔點(diǎn)之間連線的距離；牙根長(zhǎng)度（%）＝（術(shù)后牙根長(zhǎng)度－術(shù)前牙根長(zhǎng)度）/術(shù)前牙根長(zhǎng)度×100%。

牙骨質(zhì)樣組織沉積率=牙本質(zhì)斷面新長(zhǎng)牙骨質(zhì)樣組織長(zhǎng)度/斷面牙本質(zhì)長(zhǎng)度[18]。

3.文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Ovid、Web of sciences、Sinomed、Sciencedirect、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普10個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：牙髓血運(yùn)重建、牙髓再生、再生牙髓、富血小板纖維蛋白、年輕恒牙；英文檢索詞：pulp revascularization、pulp regeneration、regenerative endodontics、platelet rich fibrin、immature permanent teeth。檢索建庫(kù)以來(lái)至2022年5月有關(guān)富血小板纖維蛋白用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)效果的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

4.文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩位評(píng)審員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，如遇分歧，由第三位作者協(xié)助判斷，并討論做出決定。提取相關(guān)數(shù)據(jù):納入研究基本特征（納入文獻(xiàn)作者、年份、試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量、年齡、隨訪時(shí)間等）；臨床效果（臨床成功率，牙髓活力）和影像學(xué)表現(xiàn)，主要包括根尖孔閉合情況，根尖直徑減小（%），根管壁厚度，牙根長(zhǎng)度和牙根寬度增加（%）的情況等數(shù)據(jù)。

5.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估與結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用Cochrane手冊(cè)5.1.0中的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[19]，由2位評(píng)審員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，相互核對(duì)結(jié)果，采用GRADEpro對(duì)納入的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行總體質(zhì)量評(píng)級(jí)。

6.數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用RevMan5.4評(píng)估各研究間的異質(zhì)性，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量衡量各研究之間的異質(zhì)性。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，二分類(lèi)變量使用固定效應(yīng)模型估計(jì)合并相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR），連續(xù)性變量采用均數(shù)差（meandifference，MD），否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的定性分析采用“倒漏斗”，進(jìn)行定量分析用Stata16軟件中的Egger's檢驗(yàn)法和Begg's檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用敏感性分析來(lái)評(píng)價(jià)分析各研究結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果：通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和其他途徑共得到文獻(xiàn)405篇，逐一篩選后，最終納入RCT研究12篇，其中中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 檢索流程圖

表3 納入研究的主要影像學(xué)指標(biāo)（PRF與經(jīng)典血運(yùn)重建）

表4 納入研究的主要影像學(xué)指標(biāo)（PRF與PRP血運(yùn)重建）

2.納入研究基本特征（表2～4）：納入研究的12個(gè)RCT[14～17，20～27]共有研究對(duì)象455例，其中PRF血運(yùn)重建組204例，經(jīng)典血運(yùn)重建組196例，PRP血運(yùn)重建組55例。

表2 納入研究的基本特征及臨床指標(biāo)

3.納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，結(jié)果如圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

4.結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)（圖3）：根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性、間接性和發(fā)表偏倚5個(gè)因素，運(yùn)用GRADEpro對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量證據(jù)。

圖3 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)

5.PRF血運(yùn)重建和經(jīng)典血運(yùn)重建臨床效果（圖4）：①臨床成功率：10項(xiàng)研究[14～17，20～23，25，26]報(bào)道了PRF和經(jīng)典血運(yùn)重建術(shù)后臨床成功率，納入數(shù)據(jù)有輕度異質(zhì)性（P＝0.34，I2＝11%），固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：兩組臨床成功率都較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.15，RR＝1.05，95%CI（0.98，1.13）]。②牙髓活力：5項(xiàng)研究[15，17，22，23，26]報(bào)道了牙髓活力的情況，結(jié)果顯示納入數(shù)據(jù)輕度異質(zhì)性（P＝0.35，I2＝9%），采用固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：PRF血運(yùn)重建和經(jīng)典血運(yùn)重建術(shù)均有利于年輕恒牙牙髓活力的恢復(fù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.52，RR＝1.10，95%CI（0.83，1.46）]。

6.PRF血運(yùn)重建和經(jīng)典血運(yùn)重建影像學(xué)表現(xiàn)（圖5）：①根尖孔閉合情況：5項(xiàng)研究[16，17，24～26]報(bào)告了根尖孔閉合情況，納入數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性（P＝0.87，I2＝0%），固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：兩組均有利于牙根根尖孔的閉合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.32，RR＝0.91，95%CI（0.76，1.09）]。②根尖直徑減?。?）：3項(xiàng)研究[15，22，23]報(bào)告了患牙根尖直徑減小情況，納入數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性（P＝0.92，I2＝0%），固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：兩組均有助于患牙根尖直徑的縮小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.24，RR＝3.64，95%CI（-2.38，9.66）]。③根管壁厚度：3項(xiàng)研究[14，21，22]報(bào)告了根管壁厚度情況，納入數(shù)據(jù)有輕度異質(zhì)性（P＝0.24，I2＝30%），固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：相比經(jīng)典血運(yùn)重建術(shù)，PRF用于年輕恒牙牙髓再生更有利于牙根根管壁厚度的增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.002，MD＝0.28，95%CI（0.10，0.46）]。④牙根長(zhǎng)度增加（%）：3項(xiàng)研究[22，23，26]報(bào)告了牙根長(zhǎng)度增加（%）的情況，納入數(shù)據(jù)有輕度異質(zhì)性（P＝0.21，I2＝35%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：相比經(jīng)典血運(yùn)重建術(shù)，PRF用于年輕恒牙牙髓再生更有利于牙根長(zhǎng)度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＜0.00001，MD＝1.55，95%CI（0.96，2.13）]。⑤牙根寬度增加（%）：僅1項(xiàng)研究[26]報(bào)告了牙根寬度增加（%）的情況，結(jié)果顯示經(jīng)典血運(yùn)重建的牙根寬度增加量高于PRF，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。⑥牙骨質(zhì)樣組織沉積率：僅1項(xiàng)研究[20]報(bào)告了牙骨質(zhì)樣組織沉積率，結(jié)果顯示PRF組的牙骨質(zhì)樣組織沉積率顯著高于經(jīng)典血運(yùn)重建，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖5 PRF和經(jīng)典血運(yùn)重建影像學(xué)表現(xiàn)森林圖

7.PRF血運(yùn)重建和PRP血運(yùn)重建臨床效果（圖6）：①臨床成功率：4項(xiàng)研究[17，25～27]報(bào)道了PRF和PRP血運(yùn)重建術(shù)后成功率，納入數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性（P＝0.63，I2＝0%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：兩組臨床成功率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.72，RR＝1.03，95%CI（0.89，1.18）]。②牙髓活力：3項(xiàng)研究[17，26，27]進(jìn)行了牙髓活力比較，結(jié)果顯示納入數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性（P＝0.70，I2＝0%），采用固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：PRF血運(yùn)重建和PRP血運(yùn)重建均有利于年輕恒牙牙髓活力的恢復(fù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.42，RR＝1.17，95%CI（0.80，1.71）]。

圖4 PRF和經(jīng)典血運(yùn)重建臨床效果的森林圖

圖6 PRF和PRP臨床效果的森林圖

8.PRF血運(yùn)重建和PRP血運(yùn)重建術(shù)影像學(xué)表現(xiàn)（圖7）：①根尖孔閉合情況：3項(xiàng)研究[17，25，26]報(bào)道了術(shù)后根尖孔閉合情況，納入數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性（P＝0.41，I2＝0%），固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：兩組均都有利于牙根根尖孔的閉合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.29，RR＝0.86，95%CI（0.66，1.13）]。②根尖直徑減小：僅1項(xiàng)研究[27]報(bào)告了術(shù)后根尖直徑減小情況，結(jié)果顯示PRF和PRP均能促進(jìn)患牙根尖直徑減小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.123）。③根管壁厚度：2項(xiàng)研究[17，25]報(bào)道了術(shù)后根管壁厚度增加情況，納入數(shù)據(jù)中度異質(zhì)性（P＝0.18，I2＝44%），固定效應(yīng)分析結(jié)果顯示：兩組均能增加根管壁厚度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＝0.94，RR＝1.02，95%CI（0.69，1.48）]。④牙根長(zhǎng)度增加和牙根寬度增加：2項(xiàng)研究[26，27]報(bào)道了術(shù)后牙根長(zhǎng)度和牙根寬度增加的情況，均發(fā)現(xiàn)PRF血運(yùn)重建和PRP血運(yùn)重建在牙根長(zhǎng)度和牙根寬度的增加方面效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖7 PRF和PRP影像學(xué)表現(xiàn)森林圖

9.敏感性分析：對(duì)合并分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，其中Ulusoy[26]等人的研究隨訪時(shí)間較其他研究相差較大，以及部分納入文獻(xiàn)[20，22，25，26]質(zhì)量偏低，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，在分別剔除可能會(huì)影響合并分析結(jié)果的研究，以及更換效應(yīng)分析模型后，合并分析結(jié)果無(wú)明顯改變，表明所得結(jié)果穩(wěn)定，可信度高。

10.發(fā)表偏倚檢測(cè)（圖8）：納入了10篇研究比較PRF和經(jīng)典血運(yùn)重建的臨床成功率情況，可運(yùn)用RevMan5.4軟件中的Egger's漏斗圖對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示所有研究均位于95%的CI內(nèi)，基本對(duì)稱(chēng)。進(jìn)一步使用Egger's檢驗(yàn)和Begg's檢驗(yàn)進(jìn)行定量分析，結(jié)果為z＝1.11，P＝0.266＞0.05；t＝1.14，P＝0.299＞0.05，本次研究的文獻(xiàn)未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

圖8 PRF和經(jīng)典血運(yùn)重建術(shù)臨床成功率的漏斗圖

PRF和PRP血運(yùn)重建術(shù)比較時(shí)，僅納入4篇文獻(xiàn)，不適宜進(jìn)行漏斗圖分析。

討 論

傳統(tǒng)方法治療牙髓感染或壞死的年輕恒牙后，遠(yuǎn)期效果不佳，易因牙根短、根管壁薄等問(wèn)題造成牙根折斷[28]，牙髓血運(yùn)重建術(shù)能促進(jìn)牙根增長(zhǎng)、根尖孔閉合，可獲得具有抗折能力的牙根[29，30]。

以往系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[31]表明經(jīng)典血運(yùn)重建和PRF血運(yùn)重建在根尖周陰影縮小、根尖閉合和牙根長(zhǎng)度增加方面同樣有效，而經(jīng)典血運(yùn)重建效果優(yōu)于PRP。另一篇相關(guān)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[32]表明經(jīng)典血運(yùn)重建和PRF、PRP血運(yùn)重建效果無(wú)顯著差異。本文主要分析PRF用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)的效果，結(jié)果顯示，PRF和經(jīng)典血運(yùn)重建、PRP血運(yùn)重建均有較高的臨床成功率，且均有利于牙髓活力的恢復(fù)、根尖孔閉合及根尖直徑的縮小，但PRF較經(jīng)典血運(yùn)重建更有利于根管壁厚度、牙根長(zhǎng)度的增加，這與相關(guān)研究[14，21，23]結(jié)果一致，其原因可能是：PRF作為支架材料可為組織再生提供三維空間[35]，與此同時(shí)持續(xù)釋放多種生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，促進(jìn)干細(xì)胞的增殖和遷移[33，34]，分化為成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞以及牙骨質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)牙骨質(zhì)樣組織沉積，利于牙根生長(zhǎng)。牙骨質(zhì)樣組織沉積率代表根管內(nèi)壁組織再生情況[18]。韓芳秋等[20]發(fā)現(xiàn)PRF組牙骨質(zhì)樣組織沉積率明顯比經(jīng)典血運(yùn)重建高（P＜0.05）；Narang等[25]觀察到PRF比PRP更有利于根管壁厚度增加（P＝0.047）。這可能由于與PRP相比，PRF對(duì)人類(lèi)牙髓細(xì)胞遷移和增殖能力的促進(jìn)作用更強(qiáng)，因而有利于形成更多的硬組織沉積[36]，但對(duì)PRF與PRP進(jìn)行比較時(shí)，合并分析結(jié)果無(wú)顯著性差異，因僅納入2篇文獻(xiàn)，未來(lái)還需更多研究來(lái)驗(yàn)證此結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本文對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入的文獻(xiàn)中3篇[20，22，25]未提及具體的隨機(jī)分組方法，4篇[14，20，21，26]未應(yīng)用盲法，可能會(huì)造成信息偏倚。對(duì)納入≥10項(xiàng)研究的結(jié)果[37]進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)后，提示不存在明顯發(fā)表偏倚。本文敏感性分析結(jié)果顯示，剔除低質(zhì)量研究或任意一篇研究后，結(jié)果無(wú)顯著性差異，提示結(jié)果可靠。但本研究仍存在以下局限性：納入的文獻(xiàn)未區(qū)分牙髓感染或壞死的病因；納入文獻(xiàn)數(shù)量太少，未根據(jù)隨訪期進(jìn)行亞組分析；納入文獻(xiàn)中研究的樣本量較少、文獻(xiàn)質(zhì)量不高；納入研究對(duì)象年齡不同、牙髓血運(yùn)重建術(shù)臨床操作中的熟練程度、對(duì)感染的控制情況有所不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；只納入中、英文文獻(xiàn)，可能有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他語(yǔ)種文獻(xiàn)未被納入的情況；所有納入的文獻(xiàn)研究都是已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，未能納入灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，目前證據(jù)顯示PRF血運(yùn)重建較經(jīng)典血運(yùn)重建更有利于根管壁厚度、牙根長(zhǎng)度的增加，較PRP相比，PRF的優(yōu)勢(shì)尚不明顯。但受納入文獻(xiàn)的數(shù)量及質(zhì)量所限，此結(jié)論的差異性仍需要更多的大樣本量、更高質(zhì)量的RCT來(lái)驗(yàn)證PRF用于牙髓血運(yùn)重建中的療效。