張雪陽 騰飛 安樂 趙麗新 郭樹彬 梅雪

心力衰竭是各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙,從而引起的一組臨床綜合征,是各種心臟病嚴(yán)重表現(xiàn)或終末期階段。流行病學(xué)調(diào)查顯示,在發(fā)達(dá)國家成人心力衰竭的患病率達(dá)1%～2%,而在＞70 歲人群中患病率可高達(dá)10%以上［1］,在我國心力衰竭患病率達(dá)0.9%［2］,尤其是ST 段抬高型心肌梗死患者7 d 內(nèi)心力衰竭發(fā)生率高達(dá)19.3%,顯著增加了患者短期及長期不良事件風(fēng)險［3］。心力衰竭可分為4 期,A 期為心力衰竭風(fēng)險期,B 期為心力衰竭前期,C 期為心力衰竭期,D 期為晚期心力衰竭。D 期心力衰竭患者經(jīng)過指南指導(dǎo)的管理和治療后,休息時仍有嚴(yán)重的心力衰竭癥狀和(或)體征,需反復(fù)住院,死亡率高,即為難治性心力衰竭［4］。難治性心力衰竭的臨床治療效果不甚理想,左西孟旦作為新型正性肌力藥物,是鈣離子(Ca2+)增敏劑,可通過增加心肌收縮力而不增加氧耗、擴(kuò)張外周血管等作用而有效改善心功能。為探討左西孟旦治療難治性心力衰竭的效果,本研究收集2019 年8 月～2020 年6 月于北京朝陽醫(yī)院急診科診治的難治性左心力衰竭竭患者83 例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年8 月～2020 年6 月北京朝陽醫(yī)院急診科收治的83 例難治性心力衰竭患者的臨床資料,根據(jù)治療方案不同分為左西孟旦組(53 例)和常規(guī)治療組(30 例)。左西孟旦組中男34 例,女19 例；平均年齡(72.94±11.11)歲。常規(guī)治療組中男21 例,女9 例；平均年齡(66.50±19.19)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：難治性心力衰竭符合《2021 年歐洲急慢性心力衰竭的診斷與治療指南》［5］的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)；超聲心動圖提示LVEF≤40%；心肌梗死后心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2020 心肌梗死后心力衰竭防治專家共識》［3］并且滿足上述2 條。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；休克患者。

1.3 方法 常規(guī)治療組給予常規(guī)治療,患者均完善相關(guān)檢查,并根據(jù)實際情況給予利尿、擴(kuò)血管、抗血小板等基礎(chǔ)治療。左西孟旦組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加用左西孟旦治療,將左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20100043)12.5 mg 加入5%葡萄糖45 ml,初始負(fù)荷劑量為6 μg/kg,給藥10 min 后改為0.1 μg/(kg·min)速度持續(xù)靜脈泵入24 h,泵入期間嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓情況,分別觀察停止用藥后2 d、4 d 及7 d 的患者臨床指標(biāo)變化。

1.4 觀察指標(biāo) 比較左西孟旦組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)(BNP、LVEF、LVESD、LVEDD)及不同年齡段患者治療后7 d 相關(guān)指標(biāo)(cTnI、BNP 及△LVEF)、不同BNP 水平患者治療后7 d 相關(guān)指標(biāo)(cTnI、△BNP%及LVEF)；比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)(△BNP、△LVEF),兩組心肌梗死后心力衰竭患者的相關(guān)指標(biāo)(△BNP、LVEF)。△LVEF=LVEF 后-LVEF 前?！鰾NP%=(BNP前-BNP 后)/BNP 前。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,兩個相關(guān)樣本比較采用Wilcoxon 檢驗,兩個獨立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗,多個獨立樣本比較采用 Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左西孟旦組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療前至治療后7 d,左西孟旦組的BNP 水平呈下降趨勢,且不同時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。左西孟旦組治療后7 d 的LVEF 高于治療前、LVESD小于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。左西孟旦組治療前和治療后7 d 的LVEDD 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 左西孟旦組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較［M(P25,P75),n=53］

2.2 左西孟旦組不同年齡段患者治療后7 d 相關(guān)指標(biāo)比較 左西孟旦組中＜70 歲患者18 例,70～80 歲患者17 例,＞80 歲患者18 例。治療后7 d,左西孟旦組不同年齡段患者的cTnI、BNP 及△LVEF 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 左西孟旦組不同年齡段患者治療后7 d 相關(guān)指標(biāo)比較［M(P25,P75)］

2.3 左西孟旦組不同BNP 水平患者治療后7 d 相關(guān)指標(biāo)比較 左西孟旦組根據(jù)治療前BNP 水平分為＜1000 ng/L 患 者18 例、1000～2000 ng/L 患 者14 例 及＞2000 ng/L 患者21 例。治療后7 d,左西孟旦組不同BNP 水平患者的cTnI、△BNP%及LVEF 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 左西孟旦組不同BNP 水平患者治療后7 d 相關(guān)指標(biāo)比較［M(P25,P75)］

2.4 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 治療后2、4、7 d,左西孟旦組的△BNP 均高于常規(guī)治療組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；左西孟旦組患者的△LVEF 明顯高于常規(guī)治療組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較［M(P25,P75)］

2.5 兩組心肌梗死后心力衰竭患者的相關(guān)指標(biāo)比較左西孟旦組中心肌梗死后心力衰竭患者30 例,常規(guī)治療組中心肌梗死后心力衰竭患者7 例。左西孟旦組心肌梗死后心力衰竭患者的LVEF 高于常規(guī)治療組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2、4、7 d,左西孟旦組心肌梗死后心力衰竭患者的△BNP 高于常規(guī)治療組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組心肌梗死后心力衰竭患者的相關(guān)指標(biāo)比較［M(P25,P75)］

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病的晚期狀態(tài),患者生存質(zhì)量明顯下降,死亡率高,China-HF 研究顯示,心力衰竭患者住院期間病死率高達(dá)4.1%［5,6］。射血分?jǐn)?shù)降低的難治性心力衰竭患者,尤其是心肌梗死后心力衰竭患者常規(guī)給予洋地黃類、利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療的效果并不理想,臨床亟需一種更加安全有效的治療藥物,左西孟旦為難治性心力衰竭的治療帶來了新的曙光。

左西孟旦是新型鈣增敏劑,可增加心肌肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性而產(chǎn)生正性肌力藥物,不會增加Ca2+濃度而產(chǎn)生額外的心肌耗氧量,并且不影響心室舒張功能；同時左西孟旦可使三磷酸腺苷(ATP)敏感的K+通道開放而擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管,從而改善冠脈的血流供應(yīng),降低心臟前后負(fù)荷。根據(jù)其藥代動力學(xué),在停止注射左西孟旦后約2 d 可以達(dá)到血漿峰濃度,活性代謝物OR-1896 半衰期約75～80 h,血流動力學(xué)效應(yīng)一般持續(xù)7～10 d,故本研究時間觀測點分別選取治療后2、4、7 d。

BNP 可用于心力衰竭的篩查、診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后評估［7］,BNP 持續(xù)升高與心力衰竭患者預(yù)后不良有關(guān)［8］。相關(guān)研究［9］表明急性失代償性心力衰竭患者在應(yīng)用左西孟旦后可有效降低BNP、提高LVEF 以及減慢心室率。本研究得到相似結(jié)論,難治性心力衰竭患者在應(yīng)用左西孟旦后,BNP、LVEF、LVESD 均得到明顯改善且治療效果相當(dāng)；并且,左西孟旦組各個觀測點BNP、LVEF 的改善幅度均優(yōu)于常規(guī)治療組,尤其是對于心肌梗死后心力衰竭患者,同樣可以明顯降低BNP、提高LVEF 水平。本研究為回顧性研究,對患者不良反應(yīng)記錄可能不確切或缺失,因而無法進(jìn)行不良反應(yīng)發(fā)生率的對比,查閱相關(guān)文獻(xiàn),如Li 等［10］研究調(diào)查80 例急性心力衰竭患者發(fā)現(xiàn),左西孟旦組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；張宇輝等［11］研究也得到相似的結(jié)論,故左西孟旦在慢性心力衰竭患者治療中引起的不良反應(yīng)發(fā)生率有待作者深入研究。

一項基于6000 多例患者的薈萃分析數(shù)據(jù)顯示,左西孟旦可以降低心力衰竭患者死亡率［12］,不僅如此,在心臟術(shù)后左心功能嚴(yán)重?fù)p害時應(yīng)用左西孟旦同樣可降低死亡率、低心排綜合征發(fā)生率及改善臟器再灌注［13-17］；在心肺分流術(shù)后新發(fā)急性肺動脈高壓及急性右心功能不全患者應(yīng)用左西孟旦可降低肺動脈壓力,提高心排出量并減輕乳酸酸中毒情況［18-20］。

綜上所述,左西孟旦對難治性心力衰竭的治療效果顯著,尤其是對于心肌梗死后心力衰竭患者同樣有效,可明顯降低BNP 水平,改善心功能,為難治性心力衰竭患者治療帶來希望的曙光。