張佳 杜曉娜 馬靜 劉翀 張婷婷 馮換芳 周英杰

胎盤缺血性疾病(ischemic placental diseases，IPD)，又稱胎盤血管性疾病，包括早發(fā)型子癇前期(preeclampsia，PE)、胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)及胎盤早剝等，是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因，嚴(yán)重影響母嬰健康及預(yù)后[1]。胎盤血管病變可導(dǎo)致PE及胎盤早剝的發(fā)病，同時胎盤血流灌注不足將影響母兒之間物質(zhì)轉(zhuǎn)運，最終導(dǎo)致FGR的發(fā)生。目前臨床缺乏對IPD的有效預(yù)防及治療方法，因此積極防治IPD已受到普遍重視。研究發(fā)現(xiàn)缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)是較為理想的缺血標(biāo)記物[2]。人血清白蛋白(human serum albumin，HSA)在缺血情況下N-末端容易受生化因素影響而被降解，降解后的HSA稱為IMA[3]。在胎盤缺血疾病中，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足，最終導(dǎo)致胎盤缺血。本課題通過測定IMA在IPD孕婦外周血及其新生兒臍血中的含量，觀察IPD患者外周血IMA與正常孕婦之間的差異，探討IMA與IPD的相關(guān)性，為早期診斷及減少此類疾病并發(fā)癥提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2019年7月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科住院并分娩的孕產(chǎn)婦77例，其中57例IPD患者納入病例組[(PE組20例、FGR 20例(合并PE12例)、胎盤早剝17例(合并PE17例)]。PE、胎盤早剝及FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第 9 版[4]。20例同健康孕婦納入對照組。胎齡的計算自末次月經(jīng)開始，并通過超聲波確認(rèn)。且所有孕婦均無慢性高血壓、無多胎妊娠、糖尿病、慢性腎病、肝病、心臟病，以及免疫性疾病等病史。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意實施，所有孕婦均簽署知情同意書。4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 母血血清制備：對所有孕婦抽取最少禁食8 h后的肘靜脈血3 ml，置于未加抗凝劑的試管中，室溫下靜止1 d，以3 000 r/min的速度，離心5 min，分離出血清后置于-20℃冰箱中保存，待成批測定血清中IMA水平。

1.2.2 臍血血清制備：胎兒娩出后立即留取臍動脈血3 ml，標(biāo)本立即用離心機(jī)離心，分離血清后置于-20℃低溫冰箱中保存，待成批測定IMA水平。

1.3 IMA測量方法 統(tǒng)一應(yīng)用ELISA試劑盒進(jìn)行測定(芬蘭雷勃)。

2 結(jié)果

2.1 IPD孕婦外周血及其新生兒臍血中IMA含量 PE、胎盤早剝、FGR組孕婦外周血血清IMA含量顯著高于對照組(P<0.05)。除PE組和FGR組差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P>0.05)，其余兩兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PE、胎盤早剝、FGR組新生兒臍血血清IMA含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 4組外周血及其新生兒臍血中IMA含量

2.2 單純PE及復(fù)雜PE孕婦外周血及其新生兒臍血中IMA含量 PE合并胎盤早剝組、PE合并FGR組孕婦外周血血清、新生兒臍血血清IMA水平均高于PE組，PE合并FGR組孕婦外周血血清、新生兒臍血血清IMA水平低于PE合并胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 單純PE及復(fù)雜PE孕婦外周血及其新生兒臍血中IMA含量比較

3 討論

胎盤是胎兒和母體間物質(zhì)交換的重要器官，若胎盤出現(xiàn)異常會引起一系列疾病。在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在第1次妊娠中發(fā)生子癇前期、FGR或胎盤早剝的女性再次妊娠時，三者中任何一種疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險均顯著增加[5]，提示子癇前期、FGR和胎盤早剝的致病因素可能存在一些共性，都與胎盤缺血及胎盤功能不良有關(guān)，因此首次提出了IPD這一概念[6]。在隨后的研究中也發(fā)現(xiàn)這些疾病在流行病學(xué)危險因素分布上高度重疊[7]，另外的研究發(fā)現(xiàn)這些疾病有相似的病理改變：都與妊娠早期絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足、血管重塑障礙有關(guān)[8]；并且這一發(fā)現(xiàn)也在子宮和臍動脈多普勒表現(xiàn)以及胎盤組織學(xué)表現(xiàn)的臨床研究中得到了很好的支持[9,10]。研究數(shù)據(jù)表明，超過50%的醫(yī)源性早產(chǎn)與IPD有關(guān)[1]，后者已嚴(yán)重威脅到母兒健康，美國國立衛(wèi)生研究院在2014年提出了“人類胎盤計劃”，計劃利用超聲、核磁、母體血液等對胎盤進(jìn)行分析，探求通過藥物對胎盤相關(guān)疾病進(jìn)行治療。但是這一計劃目前尚未實現(xiàn)，因此能夠早期預(yù)警、預(yù)防這一疾病越來越受到重視[11]。

目前IMA的臨床研究已涉及多國際、多民族，并在很多領(lǐng)域中開展，如腦血管病、肺栓塞，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征等[12]，這均與這些疾病導(dǎo)致各器官血流灌注不足有關(guān)。在產(chǎn)科領(lǐng)域，IMA在肝內(nèi)膽汁淤積、PE中的研究較多，在FGR中涉及較少，在胎盤早剝中還未涉及。本課題結(jié)果顯示在IPD孕婦外周血血清中IMA較正常孕婦明顯增高，與我們的假設(shè)相吻合，證明IMA可以作為IPD的生物標(biāo)記物。由于早發(fā)型PE與晚發(fā)型PE的發(fā)病機(jī)制不同[1]，前者與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足、胎盤缺血相關(guān)，因此本課題納入的研究對象中PE均為早發(fā)型，在單純PE與復(fù)雜PE(PE合并胎盤早剝10例，PE合并FGR12例)進(jìn)行比較時，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜PE孕婦外周血血清中IMA水平較單純PE顯著升高。有研究發(fā)現(xiàn)PE的疾病發(fā)展程度取決于絨毛滋養(yǎng)層侵襲[13]的程度，當(dāng)侵襲程度越低或侵襲失敗時PE越嚴(yán)重。Brosens等[14]的一項研究表明，在PE合并早剝的情況下，螺旋動脈完全沒有生理轉(zhuǎn)化，并且在FGR和胎盤早剝中還出現(xiàn)了血管阻塞性病變，因此胎盤缺血程度加重。這一說法與我們的研究結(jié)果一致，充分證明了復(fù)雜PE孕婦外周血血清中IMA的含量明顯高于單純PE。

在IPD孕婦中，胎盤血流灌注減少，胎盤功能下降，血供減少，胎兒生長所需營養(yǎng)物質(zhì)的攝取受到影響，同時由于胎盤循環(huán)阻力的增加，使臍血流量減少，進(jìn)一步引發(fā)胎兒缺血缺氧[15]。目前大部分國內(nèi)外研究都顯示臍血中的IMA可以作為胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的標(biāo)記物，在圍產(chǎn)期窒息、胎兒多普勒異常等新生兒臍靜脈中IMA水平升高[16，17]。Karadeniz等[18]研究表明新生兒臍血IMA可以作為FGR的一個有價值的標(biāo)志物。但是也有少部分研究證明正常妊娠和FGR之間的IMA臍帶血濃度無明顯差異[19],作者認(rèn)為是由于FGR胎兒的“腦保護(hù)效應(yīng)”，保護(hù)了大腦及心臟等重要臟器的血供。

本課題研究結(jié)果顯示在IPD(PE、FGR及胎盤早剝)新生兒臍血中IMA較正常新生兒明顯升高，這與之前的大多數(shù)研究[15-19]相一致。綜合分析，本研究也有一些局限性，由于新生兒臍帶血只能在出生時獲得，因此對照組研究對象為足月妊娠孕婦及其新生兒，孕周有顯著差異。

有研究證明，臍動脈IMA水平在整個懷孕期間會趨于下降[18]，因此需要大量的研究數(shù)據(jù)，以創(chuàng)建不同孕周臍血中IMA水平的中位數(shù)信數(shù)(MoM)值來判斷將更為客觀。研究還發(fā)現(xiàn)FGR胎兒和伴有子癇前期、胎兒窘迫和多普勒異常的復(fù)雜IUGR妊娠中臍帶血IMA水平升高[19]。本研究結(jié)果表明，IUGR患者的缺氧條件與臍帶血IMA水平有關(guān)，這表明較高的氧化應(yīng)激可能是IUGR患者復(fù)雜妊娠臍帶血IMA水平升高的原因。然而，需要進(jìn)行更大樣本量的進(jìn)一步研究，以確定臍帶血IMA水平是否可以用于鑒別IUGR患者圍產(chǎn)期窒息。

綜上所述，IMA可以作為IPD的生物標(biāo)記物，并且與PE的發(fā)病程度正相關(guān)。IPD孕婦新生兒臍血中IMA水平升高，可能與新生兒缺氧相關(guān)，但還需更多樣本量進(jìn)行驗證研究。