周 俊，朱德富，廖 莉，劉 艷，徐麗雯，蔣 宇，徐樹梅，朱橋霞，朱曉艷

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸心大血管外科（桂林541001）

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是心臟、大血管直視手術(shù)中常用的重要技術(shù)之一，這類手術(shù)因技術(shù)難度大、風(fēng)險高，病人的生理及心理均面臨較大壓力[1]。病人術(shù)前經(jīng)歷病痛恐懼加之手術(shù)經(jīng)歷、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等因素極易導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD），這也是心臟手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)[2]。目前，臨床對CPB心臟手術(shù)及PTSD相關(guān)護理措施較多，但常規(guī)護理措施往往缺乏針對性或?qū)嵤╇y度較大，難以達(dá)到預(yù)期效果。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）干預(yù)并非單一措施的應(yīng)用，而是采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的綜合、優(yōu)化措施，強調(diào)整體優(yōu)化護理質(zhì)量而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，最終實現(xiàn)促進術(shù)后快速康復(fù)的目的[3]。但目前ERAS 模式在CPB 心臟手術(shù)中的應(yīng)用研究有限[4-5]，尤其是缺乏對術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量及對PTSD 的影響研究。本研究通過在CPB 心臟手術(shù)病人中應(yīng)用ERAS模式護理干預(yù)，觀察其對病人術(shù)后康復(fù)、恢復(fù)質(zhì)量及PTSD 的影響，以期為這類病人的圍手術(shù)期管理提供新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年12 月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心外科擇期行CPB 心臟手術(shù)的病人320例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確診斷為心臟疾病且符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，擇期行CPB 下心臟手術(shù)；②年齡18～75歲，性別不限；③美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞18.5 kg/m2且＜25 kg/m2；⑤手術(shù)時間＜7 h，CPB 時間＜75 min，阻斷時間＜78 min；⑥知情且自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、傳染性疾病等心臟外科手術(shù)禁忌證者；②年齡＞75歲或體力耐受程度較差者；③合并腦血管疾病或顱腦外傷史者；④合并甲狀腺功能障礙、肝腎功能障礙及其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤術(shù)前其他重大創(chuàng)傷經(jīng)歷者；⑥既往精神心理疾病史、認(rèn)知功能障礙者；⑦長期服用成癮性藥物或酒精依賴者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)其他術(shù)式者；②心臟復(fù)跳不良者；③術(shù)后失訪或自動退出者。病人根據(jù)時間順序分為對照組與觀察組各160例，分別剔除1例、3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組按心外科常規(guī)護理方案及CPB 手術(shù)護理要求施護，包括：①術(shù)前常規(guī)檢查；②術(shù)前常規(guī)備皮、禁食（10～12 h）和禁飲（6 h）、術(shù)前晚清潔灌腸；③術(shù)前宣教與心理支持；④術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護生命體征，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)后常規(guī)口頭健康宣教、心理支持、基本生活護理等。

1.2.2 觀察組 本組基于ERAS 理念實施護理干預(yù)，具體內(nèi)容及方法如下：

（1）ERAS 理念教育：全科普及ERAS 理念，每月開展1次相關(guān)培訓(xùn)教育和考核，掌握基于ERAS理念的診療護理流程及相關(guān)技能。

（2）術(shù)前護理：①術(shù)前宣教：術(shù)前熟練使用溝通技巧，多形式教育形式介紹疾病、治療及ERAS相關(guān)知識，提高其正確認(rèn)知及配合度，避免過度疑慮而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)[6]。②心理指導(dǎo)：積極溝通并評估病人的心理狀態(tài)，采用正性心理暗示、指導(dǎo)等糾正其錯誤認(rèn)知與負(fù)性情緒，提高依從性。③基礎(chǔ)狀況優(yōu)化：全面評估病人的基礎(chǔ)情況并聯(lián)系相關(guān)科室醫(yī)生進行對癥處理，嚴(yán)格戒煙戒酒，指導(dǎo)掌握床上功能鍛煉及呼吸功能鍛煉[7]。④術(shù)前營養(yǎng)支持：由營養(yǎng)科醫(yī)師評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)，針對性予以采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持或口服營養(yǎng)補充劑。術(shù)前不予過早禁飲食，于術(shù)前6 h 禁固體食物，術(shù)前2 h 禁飲，術(shù)前2～3 h予以適量的碳水化合物口服[8]。⑤術(shù)前血栓預(yù)防：采用Autar量表[9]評估病人的血栓風(fēng)險狀態(tài)，高危病人術(shù)前應(yīng)用下肢間歇性充氣裝置、足底靜脈泵、下肢彈力襪或抗凝藥物等預(yù)防血栓。⑥術(shù)前用藥：取消阿托品、東莨菪堿等術(shù)前常規(guī)用藥。

（3）術(shù)中護理：①術(shù)式選擇：醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，盡量選擇微創(chuàng)、小切口、胸腹腔干擾少的術(shù)式，最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷。②體位管理：在滿足手術(shù)體位要求的基礎(chǔ)上盡量維持舒適狀態(tài)，關(guān)節(jié)及骨骼隆起部位予以保護墊保護，減少不適感。③體溫管理：實施綜合性體溫保護，病人入室前30 min 調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度至23℃～26℃，濕度調(diào)節(jié)至55%～62%。變溫毯調(diào)節(jié)病人體溫，CPB時降低體溫至30℃，心內(nèi)主要操作完成后即開始復(fù)溫，復(fù)溫時緩慢回調(diào)至38℃。所有輸注液體、血漿及體腔沖洗液均采用恒溫箱恒溫至37℃[10]。④術(shù)中用藥：手術(shù)切皮前30 min 至手術(shù)2 h 內(nèi)，或在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。入室后給予負(fù)荷劑量右美托咪定靜脈注射，1.0 μg/kg；此后按照0.6 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注[11]。⑤體液管理：準(zhǔn)備輸液泵或微量泵以便精確控制術(shù)中體液輸入量，維持術(shù)中酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡。⑥引流管管理：取消常規(guī)留置引流管，對必須留置的手術(shù)切口引流管，盡量選擇管徑較細(xì)引流管，并在切口遠(yuǎn)端留置。

（4）術(shù)后護理：①體位管理：術(shù)后取頭低足高位，以輔助壓迫主動脈及心臟，促進封閉主動脈開放。待血壓恢復(fù)且心臟搏動有力時，縫合右心房切口并排除氣體，開放上下腔靜脈，待恢復(fù)竇性心律且體溫恢復(fù)至37 ℃后，停止CPB，將導(dǎo)管拔除，充分止血。②用藥護理：每15 min 記錄1 次心率、血壓及中心靜脈壓，每1 h記錄心包及胸腔引流量，及時調(diào)整或血管性藥物用量。嚴(yán)密監(jiān)測使用魚精蛋白中和術(shù)中肝素者的不良反應(yīng)情況，病人若發(fā)生心跳驟停立即停藥并予胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑使用腎上腺素以促進肝素化，維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞70 mmHg，必要時可經(jīng)體外循環(huán)注入適量腎上腺素以維持MAP，待生命體征平穩(wěn)后再將CPB 裝置撤除。③疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)緩解疼痛[12-13]，通過心理安慰、心理暗示、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、漸進性肌肉放松訓(xùn)練等緩解疼痛感受；使用超前鎮(zhèn)痛技術(shù)，指導(dǎo)病人掌握自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（pelf-controlled intravenous analgesia pump，PCIA）使用方法，胸帶固定等緩解疼痛；對于視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分＞3分者，遵醫(yī)囑加用口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射等藥物鎮(zhèn)痛。④術(shù)后惡心嘔吐（PONV）預(yù)防：評估病人PONV 發(fā)生風(fēng)險因素[14]，對存在≥2項因素者，啟用非藥物結(jié)合藥物多模式預(yù)防措施[15]。⑤呼吸道管理：全面監(jiān)測生命體征變化，及時指導(dǎo)病人進行呼吸功能訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球練習(xí)、呼吸控制及激勵式肺量計吸氣訓(xùn)練等。⑥早期活動護理：術(shù)后6 h，每2 h協(xié)助病人翻身，6～24 h內(nèi)協(xié)助其取半臥位，并指導(dǎo)病人進行床上肢體屈伸活動、直腿抬高活動等；術(shù)后24～72 h根據(jù)耐受情況適當(dāng)增加運動量。術(shù)后24 h 后在無禁忌癥、保護切口及疼痛控制情況下，協(xié)助病人下床活動[16]。⑦飲食護理：氣管插管拔除后4 h，根據(jù)吞咽反射及胃液分泌情況確定是否繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。盡量避免插鼻飼管和減少阿片類藥物的使用，以保護胃腸功能。指導(dǎo)咀嚼口香糖、睡前泡熱水腳等促進胃腸蠕動[17]。血糖管理：嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，術(shù)后住ICU 時間≥3 d 者控制血糖≤8.4 mmol/L，其余病人控制在7.8～12.0 mmol/L[14]。⑧睡眠管理：盡量將各項操作安排在非夜間睡眠時間，指導(dǎo)病人睡前聽促眠音樂、熱水足浴、耳穴壓豆等，睡眠障礙嚴(yán)重者遵醫(yī)囑使用促眠藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo) 統(tǒng)計兩組病人的術(shù)中指標(biāo)（CPB 時間、阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血漿用量）、術(shù)后指標(biāo)（麻醉蘇醒時間、首次排便時間、拔管時間、住院時間）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 康復(fù)質(zhì)量評價 分別于術(shù)前24 h及術(shù)后48 h，采用40項恢復(fù)質(zhì)量評分量表（quality of recovery-40 questionnaire，qoR-40）[18]進行康復(fù)水平評價，量表包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持與疼痛5 個維度共計40個項目，單項按1～5分Likert 5級評價，總分范圍40～200分，得分越高提示恢復(fù)質(zhì)量越高。

1.3.3 PTSD 評價及篩查 分別于術(shù)后康復(fù)期（術(shù)后1周）及術(shù)后1、3 個月，采用PTSD 檢查表平民版（the PTSD cheeklist civilian version，PCL-C）[19]進行術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)評價，包括警覺性增高（5項）、再體驗（5項）、回避/麻木（7項）共計17個條目，單項按1～5分Likert 5級評價，總分范圍17～85 分，得分越高則應(yīng)激反應(yīng)越強，PTSD 發(fā)生風(fēng)險越高，總分≥44 分判定為PTSD 陽性。單個條目≥3分判定為該條目陽性，警覺性增高≥2 個條目陽性、再體驗≥1 個條目陽性、回避/麻木≥3條目陽性判定為對應(yīng)癥狀陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD法，兩個樣本均數(shù)比較采用t檢驗，手術(shù)前后比較配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般臨床資料比較

兩組完成研究病人的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組CPB時間、阻斷時間、手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)中出血量、血漿用量、術(shù)后麻醉蘇醒時間、首次排便時間、拔管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between two groups（）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between two groups（）

2.3 兩組手術(shù)前后QoR-40量表評分比較

術(shù)前1 d，兩組QoR-40 量表各維度評分及總分基線值差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組的各維度評分及總分均較術(shù)前降低，但觀察組術(shù)后的評分仍顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后QoR-40量表評分比較（，分）Table 3 Comparison of QoR-40 scale scores before and after operation in two groups（）

表3 兩組手術(shù)前后QoR-40量表評分比較（，分）Table 3 Comparison of QoR-40 scale scores before and after operation in two groups（）

2.4 兩組術(shù)后不同時間點PCL-C評分比較

術(shù)后PTSD 癥狀陽性檢出率對照組14.47%（23/159），高于觀察組3.18%（5/157），（χ2=6.580，P=0.010）。術(shù)后1 周、1 個月、3 個月，觀察組的PCL-C 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后PCL-C評分比較（，分）Table 4 Comparison of PCL-C scores between the two groups at different postoperative time points（）

2.5 兩組術(shù)后PTSD三大癥狀檢出率比較

PTSD三大癥狀中觀察組的陽性檢出率均低于對 照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后PTSD三大癥狀檢出率比較[n（%）]Table 5 Comparison of the detection rates of three major symptoms of PTSD between the two groups[n（%）]

3 討論

CPB心臟手術(shù)技術(shù)難度大、復(fù)雜程度高、風(fēng)險性高且創(chuàng)傷大，加之術(shù)前病人多經(jīng)歷了較長病期，疾病診斷、病程、麻醉與手術(shù)、各類侵入性操作、圍手術(shù)期并發(fā)癥等均是可能構(gòu)成生命威脅的應(yīng)激源，術(shù)后PTSD發(fā)生風(fēng)險較高。JURT等[20]報道顯示，CPB心臟手術(shù)后PDST癥狀陽性檢出率可達(dá)8.06%。還有研究顯示，CPB術(shù)后最常見創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀為再體驗癥狀，即術(shù)后1 周甚至更長時間仍不自覺回憶起手術(shù)相關(guān)病痛及住院情景[21]。PDST 不僅影響CPB 心臟手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時甚至可出現(xiàn)輕生念頭，威脅病人的生命安全。因此，盡早開展必要的干預(yù)手段，預(yù)防PDST的發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)非常必要。常規(guī)護理往往缺乏針對性，且各項措施繁瑣、無序，往往難以達(dá)到預(yù)期效果。ERAS 是基于循證醫(yī)學(xué)而開展的干預(yù)措施，其核心是充分利用現(xiàn)有資源進行改良、整合和優(yōu)化，從而實現(xiàn)預(yù)防或減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、促進術(shù)后康復(fù)的目的[22]。ERAS的實施強調(diào)麻醉師、外科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、護士配合，獲得多學(xué)科、多部門支持，并強調(diào)病人及其家屬的共同參與，實現(xiàn)醫(yī)-護-患三方配合，提高護理干預(yù)的針對性和有效性[23-24]。基于病人具體情況擬定ERAS 干預(yù)計劃，護士計劃性、主動性參與各項護理措施，配合主管護師及醫(yī)師推進護理進程，能夠及時評估病人的病情變化，為提供規(guī)范化、個性化、個體化的干預(yù)，確保各項措施有效落實。同時，各項措施之間環(huán)環(huán)相扣、相互促進、互為因果，如此形成良性循環(huán)，發(fā)揮協(xié)同效果。

本研究在CPB 心臟手術(shù)病人中應(yīng)用ERAS 理念進行圍手術(shù)期管理，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、血漿用量、術(shù)后麻醉蘇醒時間、首次排便時間、拔管時間及住院時間均低于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），與陳芳等[25]報道基本一致。提示ERAS理念的實施有利于促進病人術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。進一步QoR-40評分亦顯示，術(shù)后48 h時兩組的生理、心理、疼痛等評分均較術(shù)前降低，但觀察組仍明顯高于對照組（P＜0.05）。進一步證實ERAS理念的應(yīng)用更有利于CPB 心臟手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，提高身體舒適度，緩解軀體疼痛度，改善情緒狀態(tài)、心理狀態(tài)及自理能力。而創(chuàng)傷程度減輕、并發(fā)癥減少及身心狀態(tài)康復(fù)等，有利于減輕病人的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。PCLC 量表評分顯示，術(shù)后1 周、1 個月、3 個月時觀察組的評分均低于對照組，且呈現(xiàn)逐步降低軀體，PTSD 癥狀陽性率及三大癥狀檢出率均明顯低于對照組（P＜0.05）。進一步證實ERAS理念的應(yīng)用有利于減輕CPB心臟手術(shù)病人術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度，預(yù)防PTSD的發(fā)生，且其影響可能具有持久性，這對病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的改善也具有積極意義。分析其原因，考慮為ERAS具有以下優(yōu)越性：①不同于常規(guī)護理，ERAS 術(shù)前避免過早禁飲食，采用短期禁飲禁食準(zhǔn)備，省略插鼻胃管等侵入性操作，更有利于維護胃腸功能。同時通過取消術(shù)前常規(guī)用藥、針對性營養(yǎng)支持、優(yōu)化身體狀況等，更有利于提高麻醉及手術(shù)耐受能力。術(shù)前基于Autar 量表篩選高危血栓病人并采取預(yù)防措施，更有利于降低血栓事件發(fā)生風(fēng)險。②全程貫穿心理護理及健康教育，不僅有利于維持良好的護患關(guān)系，也有助于緩解病人的負(fù)性情緒，提高心理抗壓能力，緩解心理-生理應(yīng)激反應(yīng)程度，更有利于手術(shù)安全、順利實施及術(shù)后康復(fù)。③優(yōu)化術(shù)式，選擇微創(chuàng)、小切口術(shù)式更有利于減輕創(chuàng)傷及疼痛。術(shù)中執(zhí)行綜合保溫技術(shù)尤其是變溫毯的應(yīng)用相比于常規(guī)棉被保溫更有利于減少體溫波動所致生理應(yīng)激，減少其對機體耗氧量、凝血機制及藥物代謝過程的負(fù)面影響。同時，優(yōu)化體液管理、不常規(guī)留置引流管，更有利于維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度。④術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛更好地控制疼痛程度及其所致生理、心理應(yīng)激，促進術(shù)后康復(fù)并預(yù)防PTSD。多模式預(yù)防PONV 也有利于減輕心理及生理應(yīng)激，并促進胃腸功能的恢復(fù)。積極呼吸道管理、合理限制液體入量、針對高危病人強化DVT 預(yù)防、心包及縱隔引流管負(fù)壓吸引、刺激腸蠕動預(yù)防腸梗阻等，對減少術(shù)后并發(fā)癥、促進術(shù)后康復(fù)具有積極作用[26]。王爍等[27]研究顯示，術(shù)后ICU 時間是影響PTSD 的獨立危險因素，其PTSD發(fā)生率約為非ICU住院病人的3.0～4.3倍。ERAS通過術(shù)后早期營養(yǎng)支持及下床活動，可促進病人生理機能的恢復(fù)，更有利于并發(fā)癥預(yù)防及住院時間的縮短，也有助于緩解長期住院所致不良心理體驗，從而降低PTSD發(fā)生風(fēng)險。

4 結(jié)論

ERAS 理念符合且滿足CPB 心臟手術(shù)病人的圍手術(shù)期護理需求，有利于促進病人術(shù)后康復(fù)，提高短期康復(fù)質(zhì)量，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度，可預(yù)防或減少PTSD的發(fā)生，減輕PTSD 癥狀，在心臟外科手術(shù)中具有推廣應(yīng)用價值。

（利益沖突：無）