張仁川， 曹雪丹， 仇 穎

疼痛是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者的常見癥狀，ICU成人患者在靜息和接受普通護(hù)理程序時常經(jīng)歷中至重度疼痛[1-2]。疼痛一般來源于原發(fā)疾病、手術(shù)和穿刺置管等相關(guān)操作及炎癥反應(yīng)等因素，并可誘發(fā)譫妄、躁動、驚厥等癥狀，不利于患者的恢復(fù)及預(yù)后[3-4]。有效的疼痛管理不僅可以減輕患者疼痛程度，還可減少ICU常見并發(fā)癥的發(fā)生，并有可能縮短ICU住院時間，因此，進(jìn)行ICU疼痛管理對患者的治療具有重要意義。

1 疼痛評估

疼痛由于來源患者的主動感知與承受能力的不同，在不同患者中表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，因此對患者進(jìn)行疼痛評估變得十分復(fù)雜。

對于能夠自主表達(dá)的患者，自我評估是最可靠的疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)，多個指南均推薦對其使用疼痛數(shù)字評分表(pain assessment numeric rating scale, PANRS)進(jìn)行評估[1-2, 5-6]，見圖1。PANRS評分為一個0～10的點狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者選取一個數(shù)字描述疼痛程度。PANRS評分的敏感度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性均高于其他評估方法，同時評估流程簡單，具有很高的實用性。此外，PANRS評分不僅可以作為疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)，PANRS評分與功能變量結(jié)合(主觀和客觀信息)，還可以評估疼痛對患者完成日常生活活動、參與物理治療或確定術(shù)后功能狀態(tài)進(jìn)展能力的影響[7]。

圖1 疼痛數(shù)字評分表(PANRS評分)

對不能自主表達(dá)且行為可觀察到的患者，行為疼痛量表(behavioral pain scale, BPS)(見表1)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(critical-care pain observation tool, CPOT) (見表2)在疼痛評估方面顯示出最大的可靠性和適用性，并作為各個指南推薦的首選評估方法，目前廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。美國重癥醫(yī)學(xué)會最新發(fā)布的《ICU成人患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動和睡眠中斷的管理指南》(簡稱PADIS指南)對16種適用于無自主表達(dá)能力患者的疼痛評估方法進(jìn)行測量學(xué)分析，15～20分表明具有非常好的效度；12.0～14.9分表明具有良好的效度；10.0～11.9分表明具有一定效度； 0～9.9分表明效度很低或無效。在測量學(xué)分析中，CPOT評分和BPS評分都表現(xiàn)出非常好的效度，分別為16.7分和15.1分，在進(jìn)展期疼痛方面，CPOT評分表現(xiàn)優(yōu)于BPS評分[2]。同時，Gelinas等[8]驗證了CPOT評分及生理指標(biāo)在ICU患者疼痛評估中的應(yīng)用，在標(biāo)準(zhǔn)效度方面，CPOT評分與患者的生理指標(biāo)無相關(guān)性，而與疼痛自我評估具有高度相關(guān)性。這進(jìn)一步表明CPOT評分的有效性和可靠性，CPOT評分在疼痛評估中比生理指標(biāo)具有更高的價值，同時也表明生理指標(biāo)不應(yīng)單獨用于疼痛評估。此外，研究中部分腦損傷患者的疼痛反應(yīng)和CPOT評分與其他患者不同，盡管Yu等[9]研究表明，BPS評分和CPOT評分在腦損傷患者的疼痛評估中表現(xiàn)出可行性和準(zhǔn)確性，但BPS評分和CPOT評分應(yīng)用于腦損傷患者的研究較少，仍有待進(jìn)行更多的相關(guān)研究以驗證兩者是否適用于腦損傷患者。

表1 行為疼痛量表(BPS評分)

PADIS指南推薦對所有ICU成人患者進(jìn)行常規(guī)疼痛評估，但臨床實際疼痛評估頻率遠(yuǎn)低于指南推薦。Olsen等[10]研究表明，規(guī)范適當(dāng)?shù)奶弁丛u估可以早期發(fā)現(xiàn)可能引起疼痛的因素，實現(xiàn)預(yù)防性鎮(zhèn)痛，縮短ICU住院時間。Mariano等[7]提出，為保持一致性，應(yīng)該每天使用相同的評估標(biāo)準(zhǔn)來評估患者對疼痛的反應(yīng)，并根據(jù)康復(fù)目標(biāo)做出適當(dāng)?shù)男薷摹３弁丛u分外，還應(yīng)記錄疼痛的模式、發(fā)生情況、部位、強度、加重/緩解因素和止痛藥物的不良反應(yīng)。此外，疼痛評估仍有較大發(fā)展空間，需進(jìn)一步研究哪些與疼痛相關(guān)行為可以預(yù)測患者自我評估的疼痛，尋找與疼痛相關(guān)的生物標(biāo)志物，為不能自主表達(dá)患者提供更優(yōu)的疼痛評估方案[11]。

表2 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(CPOT評分)

2 疼痛治療

2.1阿片類藥物

ICU患者疼痛治療的主要藥物為傳統(tǒng)阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等)，其中瑞芬太尼與舒芬太尼由于其藥理特性，在臨床應(yīng)用更為廣泛，如PADIS指南推薦瑞芬太尼作為首選的阿片類藥物[2, 12]。但由于阿片受體在人體內(nèi)分布廣泛，故不能過量使用阿片類藥物，否則不良反應(yīng)會對ICU患者產(chǎn)生嚴(yán)重和有害的影響。常見的阿片類藥物不良反應(yīng)包括呼吸抑制、心血管系統(tǒng)影響、腸道運動性改變、藥物耐受或依賴、可能延長患者的ICU住院時間及患者預(yù)后不良等。Mariano等[7]提出，對于某些易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物(如阿片類藥物)，應(yīng)預(yù)測常見的副作用，并根據(jù)需要提供緩解癥狀的藥物。

隨著藥物研究的不斷發(fā)展，更多的新型阿片類藥物被研制并投入臨床使用[2]，如納布啡可在特異性激動μ受體的同時部分拮抗κ受體，在有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時避免了阿片類藥物常見的呼吸抑制、惡心嘔吐及等不良反應(yīng)。Ji等[13]對78例患者進(jìn)行舒芬太尼與納布啡的療效比較，結(jié)果表明，納布啡和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果沒有明顯的差異(P>0.05)，納布啡的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于舒芬太尼(P=0.037)。新型阿片類藥物的研制為ICU鎮(zhèn)痛提供了新的選擇，但有關(guān)其療效與不良反應(yīng)仍不夠明確，未來需要更多的臨床研究來探明確切療效。

2.2阿片類與非阿片類藥物聯(lián)用

阿片類藥物與其他鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合使用的多模態(tài)鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果[14]。Wheeler等[15]進(jìn)行一項薈萃分析以評估阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛在臨床疼痛管理的實際應(yīng)用情況，結(jié)果表明，在應(yīng)用阿片類藥物之外，聯(lián)合使用各種非阿片類鎮(zhèn)痛藥物均使24 h疼痛評分降低(SMD:-0.88, 95%CI-1.29～-0.47,P<0.0001)，只有聯(lián)合使用對乙酰氨基酚24 h疼痛評分未見降低(SMD:-1.65, 95%CI-3.28～-0.02)，然而此結(jié)果來源基于低質(zhì)量證據(jù)且較易被其他因素影響，無法說明阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果差于單獨應(yīng)用阿片類藥物；聯(lián)合用藥也可減少阿片類藥物消耗量(mg)(MD:-25.89, 95%CI-19.97～-31.81,P<0.00001)、機(jī)械通氣時間(h)(MD:-1.13, 95%CI-0.39～-1.86)和ICU住院時間(d)(MD:-0.19, 95%CI-0.11～-0.27)。Memtsoudis等[16]研究表明，在患者的多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案中添加的每一種非阿片類藥物都可以逐步減少呼吸、胃腸道等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的幾率，并減少阿片類藥物的用量。

此外，多模態(tài)鎮(zhèn)痛選擇的非阿片類藥物應(yīng)兼顧患者和癥狀的特異性，臨床醫(yī)生應(yīng)評估患者醫(yī)療和心理狀況、既往使用藥物、慢性疼痛史、藥物過敏史、既往手術(shù)史及術(shù)后治療方案，以指導(dǎo)多模態(tài)鎮(zhèn)痛藥物選擇(如加巴噴丁、卡馬西平和普瑞巴林可與阿片類藥物聯(lián)用于神經(jīng)性疼痛的管理)。對于潛在發(fā)生神經(jīng)性疼痛的ICU 患者中，格林-巴利綜合征患者最適合評估神經(jīng)性鎮(zhèn)痛藥物的療效。Pandey 等[17]對36例患者進(jìn)行了加巴噴丁、卡馬西平和安慰劑的療效比較，綜合分析顯示，神經(jīng)性鎮(zhèn)痛藥物降低了患者的PANRS評分(MD:-3.44, 95%CI-3.90～-2.98, 高質(zhì)量證據(jù))，接受加巴噴丁治療患者的疼痛強度也明顯低于卡馬西平治療組。

2.3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜一體化

由于疼痛、醫(yī)源性刺激及心理等因素，ICU成人患者焦慮及躁動的發(fā)生率約50%和70%，鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜有助于減輕疼痛和不適，去除焦慮及躁動的誘因，減少不良刺激和避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，改善睡眠，誘發(fā)程序性失憶癥，防止無意識運動，降低代謝率，減少耗氧量[18-20]。PADIS指南[2]提出鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，合理的鎮(zhèn)痛可減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，同時每日中斷式鎮(zhèn)靜或持續(xù)輕度鎮(zhèn)靜可減少阿片類藥物的用量，有助于達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。

基于此建議，美國重癥護(hù)理協(xié)會提出[22]ABCDE 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化管理策略。ABCDE 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化管理策略是一種用于ICU機(jī)械通氣患者綜合管理方案，其依靠多學(xué)科治療團(tuán)隊合作，實現(xiàn)一體化疼痛評估與治療，定期進(jìn)行疼痛和鎮(zhèn)靜評估，為藥物選擇和使用劑量提供明確的指導(dǎo)，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，并使鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，降低ICU獲得性譫妄發(fā)生率，縮短ICU住院時間，改善患者預(yù)后。同樣，Vincent等[22]提出，早期舒適化鎮(zhèn)痛，最小劑量鎮(zhèn)靜和充分人文關(guān)懷(early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care, eCASH) 概念，即以患者為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使 ICU 患者在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，早期采用充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物的使用量，并輔以充分人文關(guān)懷，使ICU患者達(dá)到最大舒適度。郭昆等[23]進(jìn)行臨床應(yīng)用eCASH概念的對照研究，通過將患者維持在舒適、平靜、配合的狀態(tài)，輔以改善睡眠、早期活動、增加患者與醫(yī)護(hù)人員和家屬間的交流等措施，縮短治療時間，降低不良事件及患者焦慮、躁動、譫妄的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時間。

2.4鎮(zhèn)靜藥物

基于目前的文獻(xiàn)，多模態(tài)鎮(zhèn)痛逐漸成為ICU成年患者疼痛治療的主要方案，可以增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用與不良反應(yīng)，同時也減少長期慢性疼痛的發(fā)生率。此外，疼痛治療仍有很大研究空間(如不同藥物的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)是否影響多模態(tài)鎮(zhèn)痛效果)。目前的藥物研究中多關(guān)注于短期不良反應(yīng)，缺乏對長期不良反應(yīng)的研究，鑒于鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物存在對許多器官系統(tǒng)產(chǎn)生長期不良影響的風(fēng)險，因此需要在相關(guān)方向進(jìn)行進(jìn)一步研究和驗證。

3 展望

重癥醫(yī)學(xué)旨在為多器官功能障礙和嚴(yán)重非終末期疾病患者提供全面、有效的生命支持，并盡可能地改善預(yù)后。目前為止，ICU疼痛管理尚未引起廣泛關(guān)注，國內(nèi)仍缺少多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案，藥物應(yīng)用研究較少，且缺乏明確的用藥標(biāo)準(zhǔn)，ICU成人患者的疼痛異質(zhì)性較大，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者特點進(jìn)行疼痛評估，考慮各種藥物的特點及不良反應(yīng)，為患者提供個體化和多模式的治療方案。此外，ICU成人患者疼痛管理需要多學(xué)科團(tuán)隊合作，對相關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，為患者提供個體化、多模式、多學(xué)科的全方位疼痛管理方案，有效減輕治療過程中產(chǎn)生的各種疼痛，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。