章雙艷，王夢丹，王建華

肉芽腫性甲狀腺炎是一種由細胞病理學(xué)特征命名的疾病，包括多種肉芽腫性炎癥疾病。肉芽腫性甲狀腺炎發(fā)病率較低，在疾病后期其超聲及病理特征與甲狀腺癌多相似，故在臨床上易造成誤診。現(xiàn)收集我院2018—2020年行手術(shù)治療的1430例甲狀腺癌的臨床資料，其中8例行手術(shù)治療后病理檢查明確為肉芽腫性甲狀腺炎。另有12例肉芽腫性甲狀腺炎患者因同側(cè)腺葉合并甲狀腺癌或其他良性甲狀腺結(jié)節(jié)，予以剔除。本文回顧性分析8例誤診肉芽腫性甲狀腺炎的臨床資料，并總結(jié)其誤診原因及防范措施，以期減少臨床醫(yī)師對該病的誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共8例，因術(shù)前檢查考慮甲狀腺癌收住我院甲乳外科，其中女6例，男2例；年齡28～56歲，平均44.2歲；病程10 d～3年。①納入標準：術(shù)前檢查提示可疑甲狀腺癌；均行手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢查提示肉芽腫性甲狀腺炎；未合并其他基礎(chǔ)疾病。②排除標準：同側(cè)腺葉合并甲狀腺癌或其他甲狀腺炎性疾病者；合并重要器官功能障礙者；臨床資料不完整者。

1.2臨床表現(xiàn) 8例術(shù)前均未出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)，包括上呼吸道感染史、頸前區(qū)疼痛、呼吸不暢、聲音嘶啞等。甲狀腺彈性彩超提示：8例結(jié)節(jié)直徑均<1 cm；6例為甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，1例為等回聲結(jié)節(jié)，1例呈現(xiàn)片狀回聲減低區(qū)；甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級：5例為5級，2例為4級，1例為3級；5例提示邊界欠清，3例提示邊界清；6例病灶動脈阻力指數(shù)(RI)<0.7(其中5例RI<0.6)，余2例未報。典型病例見圖1。細針穿刺細胞學(xué)檢查示：4例考慮疑為甲狀腺乳頭狀癌，1例見少量濾泡上皮細胞、多核巨細胞和中性粒細胞，1例見大量多核巨細胞，1例未見異型性細胞；1例術(shù)前未行穿刺細胞學(xué)檢查，7例行穿刺細胞學(xué)檢查者均未檢出BRAF基因V600E突變。術(shù)前CT檢查提示：8例均未見氣管壓迫，7例增強CT檢查可見病灶強化，強化程度低于周圍正常甲狀腺實質(zhì)，1例未見明顯強化。術(shù)前血清學(xué)檢查：1例出現(xiàn)游離三碘甲狀腺原氨酸(6.72 pmol/L)、游離甲狀腺素(24.98 pmol/L)、甲狀腺過氧化物酶抗體(>1300 U/ml)、甲狀腺球蛋白抗體(115.6 U/ml)升高，促甲狀腺激素(0.144 μU/L)降低，余7例甲狀腺功能指標未見明顯異常。

1.3誤診情況 8例均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中5例曾于外院就診，但均未完善檢查，且未采取治療措施，后至我院甲乳外科就診，病程10 d～3年，綜合術(shù)前彩超、穿刺細胞學(xué)及CT檢查，考慮可疑甲狀腺癌。

1.4確診及治療 8例均考慮甲狀腺癌可能性大，經(jīng)評估符合手術(shù)指征，且經(jīng)患者知情同意，行手術(shù)治療。3例行甲狀腺全切術(shù)，3例行單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)，2例行單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)聯(lián)合對側(cè)甲狀腺葉部分切除術(shù)。術(shù)中探查7例結(jié)節(jié)質(zhì)硬，未突破包膜，1例未探及明顯結(jié)節(jié)。術(shù)后病理學(xué)檢查提示3例為肉芽腫性甲狀腺炎，5例為肉芽腫性甲狀腺炎合并良性或惡性甲狀腺結(jié)節(jié)(肉芽腫性甲狀腺炎與良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在不同側(cè)葉)。1例術(shù)后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退癥，給予口服鈣劑治療，術(shù)后1個月復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣水平恢復(fù)正常范圍，余患者術(shù)后未見明顯異常，8例均術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素片補充甲狀腺激素，定期門診隨訪。

2 討論

肉芽腫性甲狀腺炎的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，其包括多種肉芽腫性炎癥，肉芽腫是指炎癥局部以巨噬細胞和淋巴細胞增生為主構(gòu)成的邊界清楚的結(jié)節(jié)狀炎性腫塊[1]。其病因包括甲狀腺炎、結(jié)節(jié)病以及某些真菌和分枝桿菌感染[2]。在臨床上肉芽腫性甲狀腺炎的病因多數(shù)情況下不能明確。時有肉芽腫性甲狀腺炎誤診為甲狀腺癌的病例出現(xiàn)，而二者的鑒別多依靠術(shù)前彩超及穿刺細胞學(xué)檢查。

肉芽腫性甲狀腺炎的病理學(xué)診斷標準包括：①出現(xiàn)成簇的上皮樣組織細胞，即肉芽腫，伴大量多核巨細胞。②疾病早期表現(xiàn)為大量中性粒細胞和嗜酸粒細胞，與急性甲狀腺炎相似；疾病進展到晚期，涂片中細胞稀少，可見圍繞并吞噬膠質(zhì)的多核巨細胞、上皮樣組織細胞、淋巴細胞、巨噬細胞和少量退變的濾泡細胞；疾病恢復(fù)期，涂片中缺乏多核巨細胞和炎性細胞，部分標本可能細胞稀少，不足以評估[3]。肉芽腫性甲狀腺炎是相對寬泛的疾病名稱，診斷的重點在于在穿刺或細胞涂片中發(fā)現(xiàn)肉芽腫。因肉芽腫在穿刺或涂片過程中常被破壞，故有時會遺漏診斷。本組8例肉芽腫性甲狀腺炎經(jīng)術(shù)前超聲及穿刺細胞學(xué)檢查，考慮甲狀腺癌的可能性較大，且符合手術(shù)指征，遂行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為肉芽腫性甲狀腺炎。

肉芽腫性甲狀腺炎彩超檢查多提示低回聲結(jié)節(jié)，部分為等回聲結(jié)節(jié)，且其特征與甲狀腺癌結(jié)節(jié)較相似。研究認為，與惡性腫瘤相關(guān)的超聲特征包括：實性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富，結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如，微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化，同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常[4]。肉芽腫性甲狀腺炎超聲特征性表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界不清，病灶血流減少或無血流分布[5]。

肉芽腫性甲狀腺炎和甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)有諸多相似，但二者依舊存在以下不同：①甲狀腺癌因侵襲性生長方式，病灶縱橫比多>1，而肉芽腫性甲狀腺炎無癌細胞的侵襲性生長方式，故病灶縱橫比一般<1；②甲狀腺癌病灶有立體感、占位感，炎性病灶早期可見片狀浸潤，后期見結(jié)節(jié)[6]；③甲狀腺癌病灶可見微鈣化[7-8]，肉芽腫性甲狀腺炎多無此特征性表現(xiàn)；④動態(tài)檢測，肉芽腫性甲狀腺炎病灶短期內(nèi)變化明顯，甲狀腺癌病灶短期變化不大[9]；⑤肉芽腫性甲狀腺炎的結(jié)節(jié)動脈RI多<0.7，若RI>0.7，則應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌，但RI<0.7不能完全排除惡性結(jié)節(jié)的可能[10];⑥惡性結(jié)節(jié)一般較良性結(jié)節(jié)血流豐富[11-13]，但血流分布在預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面存在爭議，2015年美國甲狀腺協(xié)會指南已不再將血流分布用于評估結(jié)節(jié)良惡性[14-15]。

一般肉芽腫性甲狀腺炎無須常規(guī)行細針穿刺細胞學(xué)檢查，但是當超聲診斷不明確或者有可疑腫塊時，可以行細針穿刺細胞學(xué)檢查輔助診斷。肉芽腫性甲狀腺炎的典型細胞學(xué)表現(xiàn)是肉芽腫形成，一般可伴大量多核巨細胞，但乳頭狀癌細胞學(xué)檢查也可見大量多核巨細胞[16]，而肉芽腫結(jié)構(gòu)在穿刺取材過程中有被破壞的可能，故穿刺細胞學(xué)檢查可能漏診。

肉芽腫性甲狀腺炎是臨床上發(fā)病率較低的甲狀腺疾病，因其影像學(xué)特征與甲狀腺癌相似，故較易誤診和漏診，其主要原因為肉芽腫性甲狀腺炎的超聲特征與甲狀腺癌不易區(qū)分，其次為穿刺或細胞涂片時肉芽腫結(jié)構(gòu)可能被破壞，造成漏診。故臨床上病史詢問要詳細，尤其是疾病發(fā)生前是否有細菌或真菌感染史、頸部外傷史等。臨床及超聲科醫(yī)生的診斷經(jīng)驗要豐富，提升對本病的認識，要分清良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征。當超聲表現(xiàn)惡性征象(如縱橫比>1、微鈣化等)明顯時可以排除炎性疾病，或者炎性征象(如片狀浸潤、邊界不清或欠清等)明顯時可以懷疑炎性疾病，可重點從結(jié)節(jié)邊界、縱橫比、動脈RI、微鈣化等方面進行鑒別，超聲無法鑒別的病例可做細針穿刺細胞學(xué)及基因?qū)W檢測以幫助明確診斷，但穿刺及涂片過程應(yīng)動作盡量輕柔，以免破壞肉芽腫結(jié)構(gòu)，從而減少臨床誤診及過度治療。對于診斷困難的病例，尤其是穿刺基因?qū)W檢測提示野生型的患者，可以結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果綜合評估，因肉芽腫性甲狀腺炎病灶短期內(nèi)變化明顯，故可適當予以隨訪觀察，必要時再行穿刺細胞學(xué)檢查，但是當一側(cè)甲狀腺葉有可疑結(jié)節(jié)，且不排除惡性可能時，可行患側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)作為診斷評估[17]。