楊煥瑩，王想福，趙道洲，李晨旭，張萬(wàn)乾，陳偉國(guó)，桑廷瑞，張超，丁艷芳，張晶博

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見(jiàn)病之一，最常發(fā)生的部位為L(zhǎng)4～5和L5S1節(jié)段，臨床主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛、麻木和無(wú)力等[1]。絕大多數(shù)LDH患者通過(guò)非手術(shù)治療即可取得滿意的療效，但是仍有10%～40%的LDH患者需進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)逐漸成為治療LDH的首選術(shù)式，手術(shù)成功率達(dá)93%～98%[4-5]。然而，PELD只能減輕神經(jīng)根和硬脊膜囊的機(jī)械壓迫，并不能即刻解除LDH患者的相關(guān)臨床癥狀，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)腰腿部酸痛、麻木、無(wú)力等異常感覺(jué)，需配合口服藥物、理療及功能鍛煉等進(jìn)行康復(fù)[6]。PELD術(shù)后殘余癥狀臨床恢復(fù)較為緩慢。中醫(yī)藥在治療PELD術(shù)后殘余癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而如何運(yùn)用中醫(yī)藥促進(jìn)PELD術(shù)后恢復(fù)，提高臨床療效，已成為臨床研究的熱點(diǎn)[7]。獨(dú)活寄生湯具有止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血的功效，主治痹證日久、肝腎兩虛、氣血不足導(dǎo)致的腰膝疼痛、痿軟、肢節(jié)屈伸不利或麻木不仁等。為了明確口服獨(dú)活寄生湯治療PELD術(shù)后殘余癥狀的有效性，我們對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為單節(jié)段LDH行PELD術(shù)后患者；③試驗(yàn)組采用口服獨(dú)活寄生湯治療，也可聯(lián)合口服抗生素、口服甲鈷胺或常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組采用口服抗生素或甲鈷胺、常規(guī)康復(fù)治療；④結(jié)局指標(biāo)包括腰腿部疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)腰痛疾患療效評(píng)分和尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索參照《2020年中草藥擴(kuò)展版系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報(bào)告項(xiàng)目》[8]中文獻(xiàn)檢索的基本流程，由2名研究者分別獨(dú)立應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science，搜集應(yīng)用獨(dú)活寄生湯及其加減方治療LDH患者PELD術(shù)后殘余癥狀相關(guān)文獻(xiàn)，檢索期限為建庫(kù)至2021年7月1日。中文檢索詞包括經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎板間椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)、椎間孔鏡、經(jīng)椎板間椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間、脊柱內(nèi)鏡、微創(chuàng)、腰椎間盤(pán)突出癥、麻木、疼痛、無(wú)力、殘余癥狀、神經(jīng)癥狀、獨(dú)活寄生湯，英文檢索詞包括percutaneous endoscopic lumbar discectomy、percutaneous transforaminal endoscopic discectomy、percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy、percutaneous endoscopic interlaminar discectomy、PELD、PTED、PEID、minimally invasive、lumbar disc herniation、lumbar disc protrusion、LDH、numbness、pain or weakness、residual symptoms、neurological、symptoms、Duhuo Jisheng decoction。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特征及時(shí)調(diào)整檢索策略進(jìn)行多次檢索。2名研究者在文獻(xiàn)檢索過(guò)程中若遇到分歧，則通過(guò)協(xié)商解決或交由第3名研究者協(xié)助裁定。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9軟件并建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名研究者獨(dú)立閱讀納入文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)一步篩選，最后交叉核對(duì)、提取數(shù)據(jù)，主要包括題名、期刊、第1作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。在上述操作中若2名研究者意見(jiàn)不一致時(shí)雙方討論或交由第3名研究者決定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、實(shí)施者和參與者雙盲法、結(jié)局評(píng)估中的盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報(bào)道及其他偏倚。每個(gè)評(píng)估內(nèi)容均有3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、未知風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。腰部VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分、JOA腰痛疾患療效評(píng)分和尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分均以MD為綜合效應(yīng)量。各研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析；各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出49篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)逐層篩選，最終納入8篇文獻(xiàn)[9-16]，均為中文文獻(xiàn)(圖1)，共涉及700例患者，其中試驗(yàn)組351例、對(duì)照組349例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見(jiàn)表1。5篇文獻(xiàn)[9,13-16]提及“隨機(jī)序列”，7篇文獻(xiàn)[9-11,13-16]提及“實(shí)施者與參與者的盲法”，8篇文獻(xiàn)[9-16]均提及“結(jié)局評(píng)估中的盲法”和“結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性”，7篇文獻(xiàn)[9-14,16]提及“選擇性結(jié)果報(bào)道”。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1腰腿部疼痛VAS評(píng)分 4項(xiàng)研究[10,13,15-16]報(bào)道了腰部VAS評(píng)分的比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腰腿部疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-0.77，95%CI(-0.94，-0.59)，P=0.000]。見(jiàn)圖3。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2腰椎ODI評(píng)分 3項(xiàng)研究[9,12,14]報(bào)道了腰椎ODI評(píng)分的比較，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腰椎ODI評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-7.98，95%CI(-9.10，-6.86)，P=0.000]。見(jiàn)圖4。

圖4 腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.3JOA腰痛疾患療效評(píng)分 2項(xiàng)研究[11,15]報(bào)道了JOA腰痛疾患療效評(píng)分，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者JOA腰痛疾患療效評(píng)分高于對(duì)照組[MD=3.51，95%CI(2.74，4.28)，P=0.000]。見(jiàn)圖5。

圖5 日本骨科協(xié)會(huì)腰痛疾患療效評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.4尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分 尼龍繩試驗(yàn)評(píng)價(jià)下肢麻木情況，分?jǐn)?shù)越低，表示下肢麻木越嚴(yán)重。3項(xiàng)研究[9,12,14]報(bào)道了治療后的尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組[MD=1.96，95%CI(1.64，2.28)，P=0.000]。見(jiàn)圖6。

圖6 尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分Meta分析森林圖

3 討 論

PELD以椎間孔和椎板間兩種手術(shù)入路最常見(jiàn)，椎間孔入路更適合L4～5節(jié)段，其中椎板間入路更適合L5S1節(jié)段[17-21]。PELD較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有損傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，能有效減少機(jī)體組織損傷，具有較好的臨床療效。但在PELD術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)下肢的疼痛、麻木及無(wú)力等殘余癥狀[22-23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明[24-25]，PELD術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰腿疼痛及下肢麻木、無(wú)力等殘余癥狀的主要原因?yàn)椋孩偕窠?jīng)根長(zhǎng)期受壓受損，雖PELD術(shù)后機(jī)械壓迫會(huì)解除，疼痛可快速緩解，但短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)髓鞘損害無(wú)法修復(fù)；②神經(jīng)根血供的再灌注損傷；③術(shù)中操作不當(dāng)；④局部的炎癥因子如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子等對(duì)神經(jīng)造成刺激而引起疼痛。

PELD術(shù)后殘余癥狀屬中醫(yī)學(xué)“不仁”“痹證”“腰痛”等范疇，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，證型以氣滯血瘀、氣血不足及肝腎兩虛為主?！峨y經(jīng)》載有“四傷于筋，五傷于骨”，說(shuō)明筋傷與骨傷二者關(guān)系密切?！秱蒲a(bǔ)要》曰：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬?！敝赋隽斯清e(cuò)縫引起筋出槽，從而導(dǎo)致腰痛。孫鵬飛等[26]認(rèn)為，椎體間的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是LDH的病因，也是影響其術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。雖PELD是一種微創(chuàng)技術(shù)，但手術(shù)過(guò)程中需要置入內(nèi)窺鏡，并切除部分關(guān)節(jié)突、韌帶及脂肪，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后殘留癥狀的發(fā)生。因此，骨與筋的損傷與PELD術(shù)后殘余癥狀密切相關(guān)，是影響PELD術(shù)后殘余癥狀的關(guān)鍵因素。

獨(dú)活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，書(shū)中載有“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱……或腰痛、攣腳重痹，宜急服此方?！狈街械莫?dú)活除痹證、祛外邪為君藥，防風(fēng)、肉桂心、秦艽、細(xì)辛祛風(fēng)寒、除濕邪為臣藥，輔以桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、川芎、人參、當(dāng)歸、芍藥、干地黃、甘草以補(bǔ)肝腎、行氣血。諸藥合用，共奏祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效。白子興等[27]通過(guò)構(gòu)建蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)藥靶蛋白模型，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯核心靶點(diǎn)主要為絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶1、白細(xì)胞介素-6、c-jun原癌基因等，其中與治療腰痛最相關(guān)的活性成分為南蛇藤芐酰胺、甘草醇；并認(rèn)為該方具有抗炎和修復(fù)細(xì)胞的作用?，F(xiàn)代研究[28-30]發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路及蛋白的表達(dá)，從而起到促進(jìn)纖維環(huán)細(xì)胞生長(zhǎng)、抑制促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增殖的作用，并發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛及促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的腰腿部疼痛VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分和尼龍繩試驗(yàn)評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明試驗(yàn)組在改善PELD術(shù)后殘余癥狀和改善腰椎功能方面優(yōu)于對(duì)照組。但本研究也存在一些問(wèn)題：①納入研究的文獻(xiàn)均未報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生情況；②本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少、文獻(xiàn)質(zhì)量也不高。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，口服獨(dú)活寄生湯可以緩解PELD術(shù)后的腰腿部疼痛及下肢麻木、無(wú)力等癥狀，改善腰椎功能。但由于本研究存在的局限性，研究所得結(jié)論還有待開(kāi)展更高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。