楊與珍 鄭儒君 綜述 李俊英 審校

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科，四川 成都 610041)

數(shù)據(jù)顯示[1]，2020年我國新確診癌癥病例超過456萬例，占全球新確診癌癥病例總數(shù)的23.7%。睡眠障礙嚴(yán)重影響人體身心健康及生活質(zhì)量，與一般人群相比，癌癥患者受到睡眠障礙的影響更大，且睡眠障礙通常與疼痛、焦慮、抑郁、疲乏等癥狀同時(shí)出現(xiàn)，并對(duì)患者整體生活質(zhì)量和癌癥治療結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[3-4]，睡眠障礙在癌癥患者中發(fā)生率為30%～93%，是普通人群的三倍。包括失眠、過度嗜睡和與睡眠相關(guān)的呼吸困難在內(nèi)的睡眠問題影響了25%～60%的癌癥幸存者[5]。盡管癌癥患者睡眠障礙的患病率很高，但據(jù)報(bào)道[6]，睡眠障礙的癥狀經(jīng)常被忽視并且沒有得到適當(dāng)?shù)墓芾?。近年來隨著人文、生物醫(yī)學(xué)的融合發(fā)展，改善癌癥患者睡眠問題，提高其生活質(zhì)量和臨床療效已成為臨床腫瘤專業(yè)關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。加拿大發(fā)布的癌癥患者睡眠障礙實(shí)踐指南[7]認(rèn)為在常規(guī)基礎(chǔ)上使用標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具篩查和評(píng)估癌癥患者的睡眠障礙是很有必要的，并將非藥物治療作為推薦治療方案。睡眠障礙的治療選擇包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療相比非藥物治療有更顯著的短期治療效果，也伴隨著多種副作用，如頭痛、頭暈、疲勞、日間嗜睡、夜間意識(shí)模糊、跌倒、失眠反彈、藥物耐受性和依賴性等[8-9]；非藥物治療則需要更長的練習(xí)時(shí)間，藥物或非藥物干預(yù)的選擇在很大程度上取決于患者的偏好、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)患者合并癥的考慮[10]，因此本文通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)癌癥患者睡眠障礙的定義、影響因素、評(píng)估工具及非藥物干預(yù)方法進(jìn)行綜述，為臨床實(shí)踐提供參考、借鑒與指導(dǎo)。

1 定義

睡眠障礙國際分類第3版(ICSD-3)將睡眠障礙分為7個(gè)類別：失眠障礙、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞過度嗜睡障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠異常和其他睡眠障礙[11]。癌癥患者主要的睡眠障礙是失眠、中樞過度嗜睡和睡眠相關(guān)呼吸障礙[12-13]。

2 癌癥患者睡眠障礙的影響因素

癌癥患者睡眠障礙的影響因素是多方面的，包括易感性、誘發(fā)性和持續(xù)性因素。易感因素是持久的特征，如女性、高齡、精神病史；誘發(fā)因素包括治療期間發(fā)生的應(yīng)激事件，如癌癥診斷、復(fù)發(fā)、疾病和治療的影響以及晚期效應(yīng)或其他癥狀，如疼痛、疲勞等；持續(xù)因素是在誘發(fā)因素解決或適應(yīng)后仍舊維持睡眠障礙的因素，例如適應(yīng)不良的行為和與睡眠相關(guān)的想法[14]。

3 睡眠障礙的評(píng)估工具

3.1 主觀評(píng)估

3.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 該量表是臨床上常用的睡眠障礙主觀測量方法。PSQI量表包含19項(xiàng)條目，共7個(gè)維度:主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、正常睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙。每個(gè)維度按0～3計(jì)分，總分為0～21分，得分越低表明睡眠質(zhì)量越好[15]。中文版PSQI量表[16]Cronbach's α系數(shù)為0.79,是衡量中國癌癥患者睡眠質(zhì)量的可靠、有效和靈敏的工具。

3.1.2 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index，ISI) 該量表主要評(píng)估過去2周內(nèi)失眠的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和影響，包含7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目0～4分，總分為0～28分，分值越高表明失眠程度越嚴(yán)重。中文版ISI量表內(nèi)部一致性良好，Cronbach's α系數(shù)為0.804，重測信度為0.887[17]，適合在國內(nèi)對(duì)臨床患者進(jìn)行失眠評(píng)估。與PSQI量表相比，ISI具有較好的心理測量特性，與焦慮、抑郁之間存在顯著相關(guān)性[18]。

3.1.3 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scales，AIS) 該量表共8個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為0～24分，得分越高表明主觀睡眠質(zhì)量越差，AIS 總分≥6 被認(rèn)為是失眠[19]。該量表應(yīng)用廣泛，已被譯為日本、西班牙、韓國等版本，其中中文版AIS量表Cronbach's α系數(shù)為0.83，重測信度0.94[20]。量表兼顧生理、心理雙重特性，但在心理測量特性方面，略遜于ISI[20]。

3.1.4 Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 該量表由澳大利亞墨爾本Epworth醫(yī)院設(shè)計(jì)，通過回憶在不同生活狀態(tài)下出現(xiàn)的嗜睡經(jīng)歷進(jìn)行評(píng)分，用于評(píng)估患者日間過度嗜睡及其嚴(yán)重程度，是常用的主觀嗜睡評(píng)價(jià)方法。此外，日間過度嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)最常見癥狀之一，也可用做預(yù)測OSA嗜睡的主觀評(píng)估[21]。中文版ESS量表表現(xiàn)出較好的內(nèi)部一致性(Cronbach'α=0.81)[19]，可作為癌癥患者日間嗜睡的早期篩查工具。

3.1.5 Stop-Bang問卷(Stop-Bang Questionnaire，SBQ) 該問卷以自填和醫(yī)護(hù)人員填寫相結(jié)合的形式，根據(jù)OSA的相關(guān)癥狀(打鼾、白天疲倦、睡眠時(shí)呼吸停止和高血壓)和臨床特征(BMI、年齡、頸圍、性別)制定了8個(gè)條目，SBQ總分為8分，≥3分為OSA高風(fēng)險(xiǎn)[22]。其內(nèi)部一致性信度Cronbach'α為0.96，內(nèi)容效度為0.95[23]。與ESS相比，SBQ在檢測OSA方面具有更高的敏感性和診斷優(yōu)勢比，但在篩查無OSA患者方面的價(jià)值有限[21]。

3.1.6 共識(shí)睡眠日記(Consensus Sleep Diary，CSD) 是睡眠專家比較一系列睡眠日記后提出的一種新的改進(jìn)的睡眠日記，是主觀睡眠評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)工具，包括睡眠開始時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠質(zhì)量和睡眠障礙患者的任何其他睡眠習(xí)慣[24]。CSD是在患者剛醒來時(shí)記錄下的，相比問卷，其不依賴于患者的記憶，減少了潛在的回顧性偏差，這使得睡眠日記的信息量和準(zhǔn)確性在客觀上優(yōu)于問卷。而新興的電子睡眠日記相比紙質(zhì)睡眠日記更加便捷，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)分，并且避免患者在同一時(shí)間回顧性完成數(shù)天的記錄，保證日記的真實(shí)性[25]。

目前，以上主觀評(píng)估工具均已被漢化并在國內(nèi)應(yīng)用，其基本特征及特點(diǎn)，見表1。

表1 睡眠障礙主觀評(píng)估工具的基本特征

3.2 客觀評(píng)估

3.2.1 多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography, PSG) PSG是利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀持續(xù)同步記錄睡眠中的生物電變化和生理活動(dòng)[26]，采集患者的腦電、肌電、眼電、心電、呼吸、血氧飽和度等參數(shù)及指標(biāo)，客觀評(píng)估患者的睡眠情況，可用于睡眠醫(yī)學(xué)研究和睡眠疾病診斷，是睡眠評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。由于設(shè)備較貴且需要專門的睡眠監(jiān)測中心和專業(yè)人員來獲得準(zhǔn)確的監(jiān)測，PSG更多地被應(yīng)用于睡眠呼吸障礙的評(píng)估。

3.2.2 體動(dòng)記錄儀(Actigraphy, ACT) ACT在2007年已被美國睡眠醫(yī)學(xué)委員會(huì)(AASM)確立為評(píng)估睡眠和晝夜節(jié)律異常的可靠且有效的評(píng)估方法[15]。ACT是一種記錄身體活動(dòng)情況的穿戴式設(shè)備，在日常條件下，ACT以經(jīng)濟(jì)高效的方式收集長時(shí)間的客觀數(shù)據(jù)，在監(jiān)測失眠、嗜睡和晝夜節(jié)律紊亂時(shí)，較長的測量周期顯著提高了有效性，但其在大多數(shù)測量變量上的準(zhǔn)確度低于PSG[27]。

3.2.3 其他 腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index, BIS)在臨床實(shí)踐中常用于指導(dǎo)麻醉劑給藥，并通過腦電圖算法分析測量意識(shí)水平，以此反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能及狀態(tài)。BIS可以用作睡眠監(jiān)測的替代方案，以降低PSG衍生成本[28]。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(Multiple Sleep LatencyTest，MSLT)是記錄基于腦電變化進(jìn)入睡眠難易程度的神經(jīng)電生理指標(biāo)，是客觀評(píng)估日間過度嗜睡的標(biāo)準(zhǔn)工具[29]。

上述客觀評(píng)估工具昂貴、耗時(shí)、需要專業(yè)人員操作，通常只能在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行睡眠監(jiān)測，而且采用這些方法評(píng)估的地點(diǎn)不是患者通常的睡眠環(huán)境，不屬于正常的睡眠情況測量，因此，在癌癥患者中適用性較差；主觀評(píng)估對(duì)評(píng)估睡眠質(zhì)量具有較高的敏感性和特異性，提示了睡眠障礙對(duì)患者日常生活的影響，反映了患者的睡眠體驗(yàn)，特別是同時(shí)存在疲乏、疼痛、抑郁等健康問題的患者，但問卷和日記僅限于報(bào)告清醒或睡眠狀態(tài)，無法區(qū)分所有的睡眠階段?？陀^的睡眠測量可以補(bǔ)充有關(guān)睡眠的重要生理信息，將主觀評(píng)估與客觀評(píng)估相結(jié)合，可以提高睡眠障礙診斷的全面性和準(zhǔn)確性。

4 睡眠障礙的非藥物干預(yù)

4.1 物理治療

4.1.1 光照療法(Light Therapy) 光通過眼睛和視網(wǎng)膜下丘腦束影響視交叉上核，抑制褪黑素的分泌,促進(jìn)丘腦和皮質(zhì)連接,以調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，進(jìn)而調(diào)節(jié)睡眠和覺醒[30]。Lisa等[31]探究了強(qiáng)白光對(duì)癌癥幸存者的影響，受試者每天早上使用1350lux的全光譜白光LED燈照射30 min，為期 4 周，結(jié)果顯示，早上系統(tǒng)性的強(qiáng)光照射對(duì)癌癥幸存者的睡眠產(chǎn)生有益影響，患者夜間醒來的時(shí)間減少，總睡眠時(shí)間增加，平均睡眠效率提高到臨床正常水平 (> 85%)。與Michelle等[32]的研究結(jié)果一致。Fox 等[33]研究顯示，強(qiáng)光照射療法不僅對(duì)夜間覺醒和主觀睡眠質(zhì)量有改善，而且減少了疲乏、抑郁等癥狀負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)光照療法多用于緩解輪班工作、精神疾病、阿爾茨海默病及特殊環(huán)境作業(yè)造成的睡眠障礙[34]，尚無應(yīng)用于癌癥患者的報(bào)道。且在光源選擇、波長、光照時(shí)段、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度等參數(shù)方面也有待進(jìn)一步研究。

4.1.2 生物反饋療法(Biofeedback) 生物反饋療法使用儀器來測量與睡眠相關(guān)的生理活動(dòng)，將視、聽等生理指標(biāo)反饋給患者本人[35]，練習(xí)內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等，病人能直觀感受到訓(xùn)練前后自己的身、心變化，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)控制的能力。生物反饋測量的參數(shù)包括腦電、肌電、心率變異性、呼吸、心率等生理指標(biāo)。Burch等[36]在17名癌癥幸存者中開展的心率變異性生物反饋(heart rate variability biofeedback, HRVB)訓(xùn)練，隨訪結(jié)果顯示HRVB 訓(xùn)練減少了癌癥幸存者的睡眠障礙癥狀。Hasuo等[37]研究表明癌癥患者通過居家HRVB訓(xùn)練，在睡眠效率、睡眠持續(xù)時(shí)間方面表現(xiàn)出顯著改善。劉亞琴等[38]在住院期間給予86名結(jié)腸癌患者生物反饋療法，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間及睡眠效率三個(gè)維度及PSQI總分上均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了生物反饋療法在癌癥患者睡眠障礙改善中的積極意義。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者的意愿將生物反饋療法作為可及的訓(xùn)練方式，通過學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)自我調(diào)控，改善睡眠質(zhì)量。

4.2 心理治療

4.2.1 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT) 美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南建議臨床醫(yī)生使用認(rèn)知行為療法來治療成人慢性失眠癥[39]。CBT作為失眠的一線治療方法，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、刺激控制療法、認(rèn)知療法和放松療法[40]。目前，CBT干預(yù)以多種形式提供，包括個(gè)人、團(tuán)體、面對(duì)面、電話、自助、互聯(lián)網(wǎng)或遠(yuǎn)程視頻[41-44]等，但最終都取決于患者的參與。雷奕等[45]研究結(jié)果顯示，CBT改變了病人對(duì)睡眠障礙的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助樹立正確睡眠觀念和睡眠習(xí)慣，對(duì)膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量有一定改善作用。Lauren等[46]將CBT治療癌癥幸存者失眠的22個(gè)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CBT顯著改善了失眠的嚴(yán)重程度，且對(duì)治療后疲勞、抑郁和焦慮癥狀及生活質(zhì)量產(chǎn)生伴隨益處?？偠灾珻BT是一種有效、持久的癌癥幸存者失眠治療方法，但由于專業(yè)的治療師有限、治療周期長、過程復(fù)雜等不利因素，在推廣應(yīng)用中存在一定阻礙。

4.2.2 正念減壓療法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR) 是一種強(qiáng)調(diào)正念冥想的標(biāo)準(zhǔn)化減壓項(xiàng)目。正念冥想方法包括身體掃描、瑜伽、坐禪和行禪，以及非正式的正念冥想練習(xí)[47]。MBSR引導(dǎo)患者覺察自身情緒反應(yīng)，轉(zhuǎn)移注意力和關(guān)注度，接納自己，緩解壓力，降低對(duì)疾病的擔(dān)心，以此減輕軀體和行為反應(yīng)，促進(jìn)睡眠的改善。梁間芳等[48]對(duì)乳腺癌失眠患者應(yīng)用MBSR，通過冥想訓(xùn)練顯著提高了患者注意力和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)能力，有利于改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者睡眠效率。Hyo-Weon等[49]對(duì)10項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明MBSR比常規(guī)護(hù)理更能幫助癌癥幸存者改善睡眠質(zhì)量。

4.2.3 正念認(rèn)知療法(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT) 是將 MBSR 技術(shù)與CBT相結(jié)合，重點(diǎn)是正念練習(xí)和心理教育[50]。YueZhao等[51]針對(duì)乳腺癌失眠患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組給予正念冥想技術(shù)、認(rèn)知和行為干預(yù)以及壓力管理為主的MBCT，正念冥想和壓力管理提高了患者應(yīng)對(duì)壓力的能力，而睡眠認(rèn)知和行為干預(yù)方案提高了患者的認(rèn)知評(píng)價(jià)，結(jié)果表明MBCT有助于減輕失眠嚴(yán)重程度、入睡潛伏期，在改善總睡眠時(shí)間和睡眠效率上有顯著效果。趙亞楠等[52]研究也表明采用MBCT在改善乳腺癌化療患者的覺知狀態(tài)、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)心理干預(yù)。

4.3 補(bǔ)充和替代醫(yī)療

4.3.1 芳香療法(Aromatherapy) 芳香療法是通過提取植物不同部位的精華，以吸入、按摩、沐浴等方式進(jìn)入人體，刺激嗅覺感受器細(xì)胞或通過皮膚屏障逐漸被吸收，促進(jìn)血清素和內(nèi)啡肽分泌，活化副交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加夜間褪黑素的產(chǎn)生，從而改善睡眠狀況[53]。Sahar 等[54]研究顯示，薰衣草和薄荷精油的吸入芳香療法對(duì)癌癥患者的睡眠質(zhì)量改善具有相同的效果，與Lisa[55]的結(jié)果一致。Ho等[56]對(duì)15名接受芳香療法按摩的女性癌癥患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，所有參與者對(duì)香薰按摩都有積極的體驗(yàn)，她們認(rèn)為芳香按摩在整體舒適、放松、改善睡眠、情緒等身體和心理方面都有益處。芳香療法便于操作、副作用小，當(dāng)前各原始研究采用的芳香療法在種類、劑量、濃度、頻率、給藥途徑上均有差異，因此需要指南、證據(jù)總結(jié)或更科學(xué)的高質(zhì)量研究提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)。

4.3.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)作為一種有效、低成本、易于實(shí)施的活動(dòng)，患者可以通過運(yùn)動(dòng)來管理癥狀和維持功能狀態(tài)。在Sohrob等[57]的Meta分析中，運(yùn)動(dòng)療法在提高睡眠質(zhì)量，減少失眠、嗜睡、OSA等睡眠障礙方面有積極作用。陳春寒等[58]采取有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)126例胃癌化療患者進(jìn)行為期8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)后顯著降低癌因性疲乏的發(fā)生率,同時(shí)改善了患者的睡眠質(zhì)量。中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如太極拳、氣功、八段錦等是基于中醫(yī)基本理論，強(qiáng)調(diào)姿勢、呼吸模式和冥想相互協(xié)調(diào)的身心鍛煉。與常規(guī)護(hù)理相比，其對(duì)睡眠結(jié)果有顯著的積極影響，在減輕癌癥相關(guān)睡眠障礙方面具有積極作用[59]。長期的運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)患者而言是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者家屬鼓勵(lì)并督促病人堅(jiān)持鍛煉，提高運(yùn)動(dòng)依從性。

4.3.3 瑜伽(Yoga) 瑜伽是一種包含身體動(dòng)作、呼吸調(diào)節(jié)和冥想的身心練習(xí)。Po-Ju等[60]針對(duì)持續(xù)睡眠障礙的癌癥幸存者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的 YOCAS 程序用于瑜伽治療干預(yù)，結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，瑜伽鍛煉顯著改善了癌癥幸存者的活力、整體睡眠質(zhì)量和白天功能障礙，通過幫助癌癥幸存者減少午睡，減少困倦，使其感覺精力更加充沛，白天更加活躍，從而改善睡眠質(zhì)量并減少癌因性疲乏。陳品娟等[61]對(duì)57例腫瘤化療病人進(jìn)行8周的瑜伽練習(xí)，內(nèi)容包括瑜伽呼吸、瑜伽姿勢、正念瑜伽，結(jié)果顯示瑜伽改善了腫瘤化療病人整體睡眠質(zhì)量，提高了患者的生活質(zhì)量。癌癥患者可以將瑜伽作為睡前的規(guī)律運(yùn)動(dòng)方式之一，由音樂配合瑜伽體式使全身心都達(dá)到放松的狀態(tài)，促進(jìn)夜間睡眠。

5 小結(jié)與啟示

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用合適的工具有效評(píng)估癌癥患者的睡眠障礙情況，了解其相關(guān)影響因素，制訂合理、規(guī)范、個(gè)體化的睡眠障礙管理方案。癌癥患者睡眠障礙問題表現(xiàn)和特點(diǎn)各不相同，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜的綜合性干預(yù)方法。非藥物干預(yù)方案不良反應(yīng)少、易于操作、患者易接受，可在臨床大力提倡和推廣應(yīng)用。在癌癥患者中，睡眠障礙往往伴隨疼痛、疲乏、焦慮、抑郁等共存的相關(guān)癥狀，即“臨床癥狀群”，今后研究中可以癥狀群為切入點(diǎn)，有利于深層次改進(jìn)和優(yōu)化干預(yù)策略，進(jìn)而提高患者舒適度、滿意度和獲益感。