徐皙婷

(南寧市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530022)

【提要】 甲狀腺占位性病變的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)普遍升高，其中以良性結(jié)節(jié)的增長幅度為甚，其治療方式成為近期熱議的話題。微創(chuàng)消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中具有一定的臨床優(yōu)勢，根據(jù)結(jié)節(jié)及患者的情況選擇合理的治療方式不僅能夠提高疾病的治愈率及患者的生活質(zhì)量，還能有效地避免過度診療，并能幫助?？漆t(yī)生更好地制訂診療策略。

甲狀腺結(jié)節(jié)在影像學(xué)上是指能與周邊正常甲狀腺組織有較明確分界的散發(fā)性病灶。流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)作為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，其外科觸診的檢出率為4%～7%，包括普通二維彩超在內(nèi)的各種影像學(xué)檢查的檢出率可達(dá)到20%～76%[1-3]。研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)僅占全部結(jié)節(jié)的5%～10%[4-5],良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)且多數(shù)不需要臨床處理。但甲狀腺良性結(jié)節(jié)以膨脹性生長為主，部分結(jié)節(jié)會引起頸部腫大而嚴(yán)重影響患者頸部美觀，同時結(jié)節(jié)體積較大或向頸深部甚至胸骨后方生長，壓迫周圍臟器及組織神經(jīng)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、 嗆咳等癥狀，給患者工作及生活帶來諸多負(fù)面影響；嚴(yán)重者可逐漸演變?yōu)榧谞钕賽盒阅[瘤。另外甲狀腺結(jié)節(jié)患者中以女性占多數(shù)，對美觀等有較高的要求。因此，針對這些結(jié)節(jié)仍應(yīng)采取積極的治療措施，而超聲引導(dǎo)下的消融技術(shù)以微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢成為治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要方式之一。

1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療概況

對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，目前的內(nèi)科保守治療方法主要為左甲狀腺素抑制療法和放射性碘治療。研究證實[6-7]，服用小劑量左甲狀腺素能夠有效地縮小甲狀腺良性結(jié)節(jié)的體積，且副作用小，相較于不做任何藥物治療的患者其效果顯著。自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征，部分結(jié)節(jié)不必手術(shù)治療，采用131I治療可取得較好療效，且具有簡便、有效、安全的特點，治療過程中需注意配合甲狀腺激素長期補充以預(yù)防甲狀腺功能減退即可；對于合并心臟病、有手術(shù)禁忌證或有美容需求的患者，131I可作為首選治療方法[8-9]。對于大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，外科手術(shù)切除仍是臨床上公認(rèn)的有效治療手段[10]，其雖可以完全切除結(jié)節(jié)，但會不可避免地造成甲狀腺正常組織的不可逆性損傷，導(dǎo)致甲狀腺功能低下[11]。同時術(shù)后創(chuàng)傷大，可能會引起喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難、出血、疼痛、頸部肌肉損傷等并發(fā)癥。

2 消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

2.1 微波消融 微波消融是利用高頻電磁波導(dǎo)入人體組織，經(jīng)組織器官吸收后能快速轉(zhuǎn)化為大量熱能的原理，在微波磁場的作用下，高速旋轉(zhuǎn)、摩擦組織自身的極性分子產(chǎn)生熱量后，使溫度在數(shù)秒內(nèi)達(dá)到100℃的一種熱消融技術(shù)[12]。但在實際操作中，因過高的溫度會造成組織的汽化和碳化而不利于能量擴(kuò)散傳播，臨床中往往將局部溫度控制在 50℃～60℃[13]，操作時天線周圍5 mm處的溫度可迅速上升至 60℃，此時周圍組織細(xì)胞發(fā)生熱變性和不可逆的凝固性壞死，使結(jié)節(jié)滅活。滅活后結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死組織逐漸被巨噬細(xì)胞等吞噬，從而被機(jī)體吸收，起到消除結(jié)節(jié)病灶、治療疾病的目的。有研究表明，相較于射頻消融，微波消融作業(yè)時的溫度升高方式較為合理，其可在瘤體內(nèi)部迅速達(dá)到更高的溫度，短時間內(nèi)產(chǎn)生較大的消融區(qū)[14-15]，在天線周圍10～15 mm區(qū)域內(nèi)的溫度上升較中心緩慢，可有效避免周圍正常組織的熱損傷。張丹美等[16]對甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下微波消融及手術(shù)切除效果的對比研究，結(jié)果顯示，兩組治療后的臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評分的差異顯著(P<0.05)，認(rèn)為超聲引導(dǎo)微波消融可顯著縮短甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)時間和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。龍淼云等[17]對68例直徑大于4 cm的甲狀腺混合性良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行微波消融治療，術(shù)后1、3、6個月的體積縮小率達(dá)到68.75%、84.88%和91.29%，消融效果滿意，認(rèn)為該技術(shù)可作為直徑大于4 cm的混合性甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療首選。陳曉東等[18]對66例甲狀腺良性腫塊患者進(jìn)行分組，分別行微波消融術(shù)及腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明微波消融術(shù)較腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間及住院時間短等優(yōu)勢，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。同時，由于超聲引導(dǎo)下的微波消融術(shù)產(chǎn)生的能量更高，不受組織血流灌注、電流傳導(dǎo)及碳化等影響，對于體積較大的結(jié)節(jié)，微波消融術(shù)較射頻消融術(shù)的治療效果更優(yōu)[17]。

2.2 射頻消融 射頻消融也是一種熱消融技術(shù)，其通過產(chǎn)熱造成組織熱損傷、蛋白質(zhì)變性，進(jìn)而被機(jī)體吸收，使病灶消失[19]。其產(chǎn)熱原理是通過一個閉合環(huán)電路對組織施以高頻交流電后產(chǎn)生離子震蕩而發(fā)生[20]。射頻消融對溫度的要求較為嚴(yán)格，當(dāng)電極針溫度控制在 60℃～100℃時，組織變性壞死后凝固消融效果最為理想，而當(dāng)溫度超過100℃時，組織會被迅速碳化或汽化，使熱傳導(dǎo)無法有效進(jìn)行下去，影響整體消融效果[21]。同時，散熱效應(yīng)和電極周邊因距離產(chǎn)生的快速熱消散，都可能影響消融的效果，為了避免術(shù)后腫瘤細(xì)胞殘留，射頻消融區(qū)范圍可能會擴(kuò)大至腫瘤周邊的正常組織區(qū)域[22]。有研究[23]對146例行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，結(jié)果顯示其3年治愈率為9.6%(14/146)、顯效率為100.0%(146/146)，無復(fù)發(fā)病例。Dobnig等[24]對277例行射頻消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月和術(shù)后1年的結(jié)節(jié)體積縮小均較為顯著，術(shù)后1年時僅2%患者的結(jié)節(jié)體積縮小率不足50%，其中體積縮小率≥70%的結(jié)節(jié)達(dá)到了81%。此外，較大體積的結(jié)節(jié)引起的壓迫癥狀及影響頸部美觀的情況均于術(shù)后得到明顯改善，83%的患者無并發(fā)癥，輕微、中度、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.9%、3.2%和0.7%。2020年歐洲甲狀腺協(xié)會在《良性甲狀腺結(jié)節(jié)中使用圖像引導(dǎo)消融的臨床實踐指南》中也建議將射頻消融作為甲狀腺結(jié)節(jié)的一線治療方法[25]。隨著射頻消融技術(shù)的逐步完善，還有學(xué)者細(xì)化了消融操作技術(shù)，提出動脈優(yōu)先消融和邊緣靜脈消融的概念，以降低消融的不完全率和防止結(jié)節(jié)再生[26]。

2.3 經(jīng)皮無水乙醇注射治療 經(jīng)皮無水乙醇注射治療(percutaneous ethanol injection，PEI) 又稱為乙醇消融，是一種在超聲引導(dǎo)下向甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部注入無水乙醇使其出現(xiàn)細(xì)胞脫水、組織變性、凝固性壞死以及小血管栓塞等一系列改變后導(dǎo)致組織產(chǎn)生無菌性壞死以達(dá)到消除結(jié)節(jié)的治療方式[27]。以往研究結(jié)果表明，PEI對囊性成分較多的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果較好[28]，是一種安全有效、能夠代替外科手術(shù)或藥物治療的治療方式。但因無水乙醇彌散的不定向性及向周圍組織的滲透性，患者會出現(xiàn)頸部疼痛和燒灼感，組織會產(chǎn)生纖維化而增加后期的手術(shù)風(fēng)險; 乙醇擴(kuò)散后還可能造成暫時性的喉返神經(jīng)麻痹，隨著治療次數(shù)的增加，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也增加；同時無水乙醇的發(fā)散范圍也會因個體差異而有所不同，可能需要多次操作才能達(dá)到治療目的，且效果不一。因此目前臨床上常將此方法作為輔助治療方法用于緩解臨床癥狀，同時如聚桂醇等新型的硬化劑已逐漸取代無水乙醇用于臨床治療[29]。

2.4 高強度聚焦超聲消融 高強度聚焦超聲消融(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一種無創(chuàng)性的治療方式，利用超聲波的方向性、聚焦性、軟組織穿透性等特點，將其聚焦在特定靶區(qū)，并將能量聚集到足夠的強度，使焦點區(qū)域瞬間達(dá)到65℃～100℃的高溫，破壞靶區(qū)組織，實現(xiàn)腫瘤組織的凝固性壞死。該技術(shù)不需要經(jīng)皮穿刺，病變區(qū)域外的組織沒有損傷，主要適用于淺表病變的治療[30]。目前對HIFU的臨床療效進(jìn)行評估的研究不多，且研究樣本數(shù)較少，可能存在較大的異質(zhì)性，即可能因為團(tuán)塊大小的差異和隨訪時間的不同而出現(xiàn)不同的結(jié)果[31-32]。就目前的情況，HIFU還是可以被用來治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的[30]。但HIFU作為一項新型的熱消融技術(shù)，應(yīng)用于臨床的時間還不長，因此也需要多中心、大樣本的研究結(jié)果來證明其在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的地位。

2.5 激光消融 激光消融的治療原理為用纖細(xì)而柔軟的石英光纖將激光光源發(fā)射的光子能量通過光纖傳輸?shù)桨袇^(qū)，光子被組織吸收可使局部溫度迅速上升，達(dá)到60℃時即可使DNA產(chǎn)生不可逆損傷，使細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。激光消融治療效果具有溫度相關(guān)性，為避免組織溫度過高所致的碳化和汽化不利于能量的傳導(dǎo)及可能損傷光纖，消融的溫度一般控制在60℃～100℃為宜[33]。超聲引導(dǎo)下激光消融常被應(yīng)用于乳腺、肝臟、淋巴結(jié)等疾病的治療[34-36],后被逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療。多項研究結(jié)果表明，激光消融對甲狀腺良性結(jié)節(jié)有較好的療效,特別是相對于功能性腺瘤，激光消融對于無功能性腺瘤的效果更具優(yōu)勢[37-38]；對于內(nèi)部成分占比不同的結(jié)節(jié)，治療效果相似[39]。激光消融對于惡性結(jié)節(jié)的治療效果尚待考證，有學(xué)者認(rèn)為對于復(fù)發(fā)性惡性腫瘤或無法耐受開放性手術(shù)者可考慮選擇激光消融治療[40]。Cesareo等[41]以隨機(jī)分組的方式對甲狀腺結(jié)節(jié)分別給予激光消融與射頻消融治療，結(jié)果表明激光消融在術(shù)后12個月時縮小結(jié)節(jié)體積的效果更顯著,但射頻消融和激光消融的成功率相似，體現(xiàn)了激光消融在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中的重要性和有效性。但就復(fù)發(fā)率而言，有學(xué)者進(jìn)行了5年的隨訪[42]，發(fā)現(xiàn)行激光消融治療后37%的患者發(fā)生了結(jié)節(jié)再生，且結(jié)節(jié)再生率與術(shù)后12個月時的體積縮小率呈負(fù)相關(guān)。而一項關(guān)于射頻消融和激光消融療效的長期回顧性研究結(jié)果顯示，激光消融治療組的復(fù)發(fā)率約為射頻消融組的2倍，這一結(jié)果又引出了對消融治療反應(yīng)較差的病例患惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的可能性較高的研究結(jié)論[43]。

3 展 望

隨著微創(chuàng)理念的普及和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方式呈現(xiàn)多元化、人性化的趨勢，超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)有較高的應(yīng)用價值，其以高效、安全、微創(chuàng)、不良反應(yīng)少等多方面優(yōu)勢而逐漸被更多的患者接受，特別是它對甲狀腺功能的有效保護(hù)，使其成為了外科手術(shù)治療的最佳補充技術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。目前治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的消融技術(shù)尚處于逐步適應(yīng)臨床的階段，并未完全被廣泛接受，其應(yīng)用遠(yuǎn)不及手術(shù)治療普及，這與缺乏多中心、大樣本及長期隨訪研究等原因有關(guān)。因此，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步著重于全方位地探討其術(shù)后療效的影響因素、適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范等，為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇、隨訪指導(dǎo)等提供更有價值的臨床依據(jù)。