周娟娟

江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214105

近幾年來隨著生活行為習慣的轉(zhuǎn)變，人工流產(chǎn)率呈現(xiàn)出明顯的增長趨勢和校園化趨勢。無痛人流是目前臨床上早期終止女性妊娠的一種常用手段，相對于傳統(tǒng)人流術而言，無痛人流不僅能夠達到終止妊娠的效果，而且手術時間更短、安全性更加理想，患者術后的康復進程也更快。但考慮到重復流產(chǎn)諸如宮腔粘連、輸卵管炎、盆腔腹膜炎、繼發(fā)性不孕等對女性健康的潛在風險。因此，在人工流產(chǎn)術后向患者普及必要的避孕知識及干預措施對于患者子宮內(nèi)膜的恢復具有重要的臨床意義?？诜绦П茉兴幨情L期以來普及率最高的一種避孕手段，但患者的用藥依從性會對避孕效果產(chǎn)生決定性影響，其有引起各種藥物不良反應的可能；左炔孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）是一種新型避孕工具，通過持續(xù)穩(wěn)定地低劑量釋放左炔孕酮，達到長期避孕的效果；從既往臨床因應用來看，避孕藥和曼月樂均能取得良好的避孕效果，但文獻資料均有記載兩種方法的局限性和潛在不良反應。為探尋人工流產(chǎn)術后更為理想的避孕方法，以確?；颊咧羞h期健康。本次研究將以116 例人工流產(chǎn)術患者作為研究對象，通過對比的方式探討曼月樂和短效避孕藥的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年9月至2021年9月收治的116 例人工流產(chǎn)術患者作為研究對象，按照患者意愿分為試驗組（51 例）和對照組（65 例）。試驗組中，年齡25～34 歲，平均（30.9±3.4）歲；孕次1～4 次，平均（2.3±0.3）次；月經(jīng)周期28～32 d，平均（30.3±1.4）d。對照組中，年齡24～36 歲，平均（29.8±3.0）歲；孕次1～4 次，平均（2.5±0.4）次；月經(jīng)周期29～33 d，平均（30.6±1.7）d。本研究經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院倫理會批準（倫理編號：[2019]倫審批第065 號）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①認知思維狀態(tài)良好，個人資料齊全，自愿參與本次研究；②月經(jīng)周期規(guī)律（兩個周期之間的間隔差＜7 d）； ③臨床及超聲檢查結(jié)果停經(jīng)時間＜50 d；④子宮收縮良好；⑤規(guī)律性生活者。排除標準：①合并感染或先兆流產(chǎn)跡象者；②人工流產(chǎn)術后出血量＞100 ml；③流產(chǎn)不全者；④合并子宮脫垂、盆腔及生殖道感染、 惡性腫瘤及多發(fā)性子宮肌瘤者；⑤精神疾病患、凝血功能異常及肝腎等臟器功能障礙者；⑥藥物禁忌或?qū)m內(nèi)節(jié)育器禁忌證者。

1.2 方法

試驗組于人工流產(chǎn)術后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器（Bayer Schering Pharma Oy，曼月樂，進口藥品注冊證號：H20140237），將放置器頂端置于患者宮底部位，然后將放置器后退約1 cm，把滑塊下拉至滑槽第一刻度，該環(huán)節(jié)停留約15 s，在橫臂展開后將放環(huán)器推至宮底，滑塊拉至滑槽底端，最后取出放置器并在距離宮頸口1 cm 的位置將尾絲剪斷，借助B 超確認節(jié)育器的位置。

對照組患者于術后開始系統(tǒng)口服短效避孕藥，選取屈螺酮炔雌醇片（拜耳醫(yī)藥，批準文號：H20140972，生產(chǎn)批號：KT03TAT/KT03C20），指導患者于月經(jīng)的第1 天開始用藥，每日使用1 粒淺粉色藥片，連續(xù)用藥24 d，隨后于25～28 d 每天使用1 片白色無活性片，每天約在同一時間以少量液體送服。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的避孕失敗率、 術后出血持續(xù)時間、避孕正確使用率及痛經(jīng)、閉經(jīng)、感染、陰道不規(guī)則出血等不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的避孕失敗率的比較

術后三個月隨訪結(jié)果顯示，試驗組的避孕失敗率為3.92%（2/51），與對照組的避孕失敗率6.15%（4/65）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ=0.520，P=0.471）。

2.2 兩組患者的術后出血持續(xù)時間及避孕正確率的比較

試驗組出血持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的避孕正確使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的術后出血持續(xù)時間及避孕正確使用率的比較（例）

2.3 兩組患者的不良反應總發(fā)生率的比較

試驗組患者術后分別出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血10例、節(jié)育器取出1 例，不良反應總發(fā)生率為21.57%（11/51）；對照組患者術后分別出現(xiàn)經(jīng)期出血2 例、胃腸道反應10 例、乳房脹痛12 例，不良反應總發(fā)生率為36.92%（24/65）。實驗組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=5.694，P=0.017）。

3 討論

在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生水平下，人工流產(chǎn)術是最佳的一種針對避孕失敗的補救手段；隨著外科技術水平的發(fā)展，無痛人流的安全性得到了顯著提升且患者術后恢復周期相對較短。但手術本身依舊會對患者的子宮內(nèi)膜造成不同程度的損傷；另一方面，流行數(shù)據(jù)顯示： 人工流產(chǎn)后最快2～3 周患者會恢復正常的排卵，超過80%的婦女會在流產(chǎn)后第一個月經(jīng)周期就恢復排卵，30%左右的女性在流產(chǎn)術后會有較為規(guī)律的性生活，換言之有較大比例的流產(chǎn)術患者會在第一或第二次月經(jīng)來潮前面臨再次意外妊娠的可能。生理學研究表明，重復流產(chǎn)會對女性的身體健康造成巨大的影響，并有影響其生育功能的風險。綜上，人工流產(chǎn)術后給予患者必要的避孕生理知識普及和人工避孕干預具有重要的臨床意義。

口服短效避孕藥是長期以來常用且易被多數(shù)人工流產(chǎn)術患者接受的一種避孕手段。對照組患者所使用的屈螺酮炔雌醇片是常用的一類新型復方口服避孕藥，現(xiàn)代藥理成分研究顯示：屈螺酮為17α-螺內(nèi)酯衍生物，其藥理學特性接近天然孕酮，不包含糖皮質(zhì)激素、雌激素和雄激素，生物利用度為76%～85%，用藥后3 h 左右達至血漿峰濃度；炔雌醇能夠在短時間內(nèi)被吸收，生物利用度40%，炔雌醇和其他激素類藥物聯(lián)合應用時，消除半衰期15～20 h。文獻資料記載：屈螺酮炔雌醇片能夠有效調(diào)節(jié)人體的雌孕激素水平和促進子宮內(nèi)膜恢復的效果，同時該藥物還有緩解痛經(jīng)的作用，在理想狀態(tài)下口服屈螺酮炔雌醇片能夠取得理想的避孕作用，其安全性相對良好。但口服避孕藥的問題是患者的依從性將在很大程度上影響避孕效果。王阿迪等分別對100 例人工流產(chǎn)婦女進行了分組研究，與接收延續(xù)性干預的患者相比，未經(jīng)系統(tǒng)性指導的患者用藥依從性和避孕成功率明顯更低，經(jīng)分析：導致患者口服避孕藥依從性低的原因在于患者對于避孕知識和重復流產(chǎn)的認知的掌握程度較低；另一方面，對于避孕藥的安全性持主觀懷疑態(tài)度，認為長期服用避孕藥會不利于自身健康，進而容易出現(xiàn)漏服或擅自停藥的情況。

曼月樂是目前常用的一種“T”形左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，從既往臨床應用來看，曼月樂能夠獲得與絕育手術相似的避孕效果，同時能夠規(guī)避絕育手術對患者造成的不可逆?zhèn)?，結(jié)合文獻資料曼月樂的機制可歸結(jié)為以下3 點：①左炔諾孕酮能夠降低子宮內(nèi)膜生成的血栓素和前列腺素，達到抑制子宮平滑肌痙攣型收縮的作用；②經(jīng)緩釋系統(tǒng)將藥物穩(wěn)定釋放進患者宮腔，使藥物直接作用子宮內(nèi)膜，進而降低對雌二醇的敏感性； ③左炔諾孕酮可促使子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，達到抑制排卵及阻止孕卵著床的作用，達到避孕的臨床效果。相對于口服避孕藥而言，不僅能夠取得理想的避孕效果，同時能夠規(guī)避口服用藥患者依從性低的問題，隨著患者機體的耐受性和適應度提升，宮內(nèi)節(jié)育器基本不會對患者造成明顯的不適應和生活限制。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，試驗組的避孕失敗率為3.92%，對照組的避孕失敗率為6.15%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其次，試驗組患者的正確使用率為96.03%，高于對照組的81.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)比較表明曼月樂良好的避孕效果及較之口服短效避孕藥的優(yōu)勢。有研究資料顯示： 放置宮內(nèi)節(jié)育器會增加陰道不規(guī)則出血的可能；陳艷對80 例接受人工流產(chǎn)手術的患者進行了分組研究，放置宮內(nèi)節(jié)育器組患者的持續(xù)出血時間為（5.97±0.49）d，口服短效避孕藥患者的持續(xù)出血時間為（4.21±0.26）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本次研究結(jié)果基本吻合。經(jīng)分析，曼月樂本身含有孕激素，會使得子宮內(nèi)膜在一定程度的上變薄，進而導致出血；其次，對于人體而言曼月樂屬于“異物”，排斥反應也是導致出血的主要原因，但從臨床應用來看，使用曼月樂所導致的陰道出血是暫時性，不會對患者的健康造成巨大影響，安全性理想。

放置宮內(nèi)節(jié)育器或是口服避孕藥，根本出發(fā)點在于保證患者流產(chǎn)術喉的恢復和身體健康，因此安全性是評價臨床應用價值的核心指標?？诜茉兴幍某Ｒ姴涣挤磻ǎ浩つw問題、體重增加、閉經(jīng)以及各類早孕反應。相對于其他口服避孕藥而言，屈螺酮炔雌醇片具有良好的安全性，患者的不良反應程度普遍比較輕，本次研究結(jié)果顯示：試驗組患者的不良反應率21.57%，低于對照組的36.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示相對于口服避孕藥而言，曼月樂的安全性更加理想。從既往臨床應用來看，宮內(nèi)節(jié)育器的使用常見的不良反應包括腰腹部的疼痛、 生殖道感染及陰道出血模式改變； 其中腰腹部疼痛感主要是由于異物刺激形成，隨著機體逐漸適應疼痛感普遍會消失。生殖道感染更多的是與創(chuàng)面的愈合有關，陰道出血模式改變是導致宮內(nèi)節(jié)育器終止的主要原因；但相對于其他含銅的節(jié)育器相比，曼月樂可更好地減少出血過多的情況。陰道不規(guī)則出血主要是由于左炔諾孕酮在患者子宮內(nèi)釋放不穩(wěn)定造成。

其次，臨床上對于人工流產(chǎn)術后不同時間段放置曼月樂也存在一定的爭議，但綜合分析來看，相對于延期使用曼月樂而言，人工流產(chǎn)術后即刻放置曼月樂可取得一致的避孕效果，同時能夠減少宮腔內(nèi)的操作次數(shù)，減輕患者不必要的痛苦并有效規(guī)避由于放置宮內(nèi)節(jié)育器操作而引起的恐懼心理，有利于提升患者的依從性。

綜上所述，人工流產(chǎn)術后放置曼月樂與口服短效避孕藥兩種方法均能取得理想的避孕效果，但比較而言，使用曼月樂患者的依從性更好，同時安全性相對較好，但上述研究結(jié)果須考慮研究納入的患者總數(shù)較少這一特性，關于兩種方法的應用價值有待進一步研究跟進。