劉 凱 張 華

1.山東省德州京德眼科醫(yī)院眼科，山東德州 253011；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100730

白內(nèi)障手術(shù)是去除不透明介質(zhì)并植入后房型人工晶狀體，來達(dá)到復(fù)明的目的，其前沿已經(jīng)進(jìn)入屈光手術(shù)階段，而精確地測量眼內(nèi)參數(shù)對于確定后房型人工晶體（intraocular lens，IOL）度數(shù)至關(guān)重要。托馬斯·楊（Thomas Young）在19 世紀(jì)初證明，眼睛屈光力的變化是由晶狀體造成的。Croft 等的實驗研究認(rèn)為，在眼睛調(diào)節(jié)時睫狀肌向前移動并向前拉動脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、 玻璃體帶以及與玻璃體帶相連的鄰近玻璃體，與年輕眼睛相比，老年眼睛的鞏膜輪廓在邊緣區(qū)域向內(nèi)彎曲。而用散瞳藥散瞳和麻痹睫狀肌的檢查是白內(nèi)障手術(shù)前眼部檢查的一個必要步驟，用于評估晶狀體的狀態(tài)、玻璃體和視網(wǎng)膜疾病等。大多數(shù)白內(nèi)障手術(shù)前超聲或光學(xué)生物測量是在沒有散瞳的情況下進(jìn)行的，但也有些生物測量是在散瞳后進(jìn)行的。本研究對擬行白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行散瞳前和散瞳后的IOL master 檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，觀察散瞳對光學(xué)生物測量數(shù)據(jù)以及人工晶體計算的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月13日至19日德州京德眼科醫(yī)院收治的27 例（27 眼）白內(nèi)障患者作為研究對象，其中男11 例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（69.56±4.67）歲；右眼11 只，左眼16 只。納入標(biāo)準(zhǔn)：以白內(nèi)障為主要診斷入院，并擬行白內(nèi)障手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晶狀體嚴(yán)重混濁或玻璃體混濁導(dǎo)致光學(xué)生物測量無法可靠測量眼軸； ②黃斑變性和偏心固視；③角膜變性或角膜瘢痕形成；④周邊前房過淺。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（JDYKYY.2021.02）。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

使用光學(xué)生物測量儀（IOL master 500，卡爾蔡司公司，德國）檢查了所有參與者的預(yù)備手術(shù)眼。首先在未散瞳狀態(tài)下檢查，然后使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，產(chǎn)品批號：MP2235]滴眼，1 h 后檢查散瞳眼。每個患者都由同一位醫(yī)生使用IOL master 進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄眼軸（axial length，AL）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）和K 值等測量數(shù)據(jù)，包括平坦K（flat K，F(xiàn)K）和陡峭K（steep K，SK）。使用IOL master內(nèi)置SRK/T 公式和Haigis 公式，計算未散瞳和散瞳后獲得的數(shù)據(jù)對應(yīng)的IOL 的屈光度，目標(biāo)屈光設(shè)置為正視眼，采用一片式單焦點非球面后房型IOL（中國愛博諾德公司）參數(shù)。SRK/T 公式使用AL、FK、SK，常數(shù)A=119.2；Haigis 公式使用AL、FK、SK，常數(shù)a0=1.50、a1=0.400、a2=0.100，A=119.2 進(jìn)行計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

IOL master 測量結(jié)果顯示，散瞳前后，患者的AL、FK、SK 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。散瞳前后，患者的ACD 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。散瞳前后，SRK/T 公式及Haigis 公式計算的后房型IOL 度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 患者散瞳前后IOL master 檢查結(jié)果的比較（±s）

3 討論

A 型超聲生物測定法是目前國內(nèi)廣泛采用的AL測量方法，需要局部麻醉、接觸式檢查方法，在計算IOL度數(shù)時需要人工輸入角膜曲率等數(shù)據(jù)。光學(xué)生物測定是一種非接觸式無創(chuàng)技術(shù)，無需局部麻醉或瞳孔擴(kuò)張，并將角膜感染的風(fēng)險降至最低。使用部分相干干涉測量的IOL master 精度與高精度浸入式超聲相當(dāng)。光學(xué)生物測定高度的重復(fù)性，可以在一次檢查內(nèi)測量包括眼軸、角膜前表面曲率、前房深度和水平角膜直徑等多個數(shù)據(jù)。不同的光學(xué)生物測量儀器具有較好的一致性，但與A 型超聲的測量結(jié)果存在差異。在AL 測量方面，IOL master 測量的是角膜頂點到視網(wǎng)膜色素上皮間的長度，而A 型超聲測量的是角膜頂點到內(nèi)界膜的長度。在ACD 測量方面，IOL master 測量角膜頂點到晶狀體前囊的長度，而既往意義上的ACD 是角膜內(nèi)皮層到晶狀體前囊的距離。另外有研究表明測量位置（坐位和仰臥位）和測量方法（光學(xué)和超聲）的差異也可能導(dǎo)致ACD 結(jié)果的變化。

散瞳藥復(fù)方托吡卡胺滴眼液中托吡卡胺具有阿托品樣抗膽堿作用，藥物吸收后可以引起散瞳及調(diào)節(jié)麻痹。鹽酸去氧腎上腺素具有交感胺作用，表現(xiàn)為散瞳及局部血管收縮。調(diào)節(jié)過程中發(fā)生了晶狀體的曲率增加和前移，而應(yīng)用睫狀肌麻痹藥物后，晶狀體厚度降低，晶狀體前后表面略微變平，并向后移動，而前房深度增加。

最初的計人工晶體度數(shù)的理論公式準(zhǔn)確性較差。通過統(tǒng)計回歸方法的第二代公式最常用的是SRK Ⅱ公式，其中A 常數(shù)根據(jù)眼軸進(jìn)行了修正。第三代公式使用兩個變量眼軸和角膜曲率計值，并進(jìn)一步來預(yù)測有效晶狀體位置（effective lens position，ELP），其使用的A 常數(shù)由人工晶體制造商提供。ELP定義為從角膜前表面到晶狀體平面的有效距離，就好像晶狀體具有無限厚度（薄晶狀體）一樣，ELP 是公式依賴性的，不需要在解剖學(xué)意義上反映真正的ACD。SRK/T 公式是所有第三代公式中使用最廣泛的，性能略好于Holladay，SRK Ⅱ，Binkhorst 和Hoffer 公式。第四代公式包括Haigis、Holladay2、Olsen 和Barrett Universal Ⅱ公式。這些公式在計算中使用了更多的變量，它們的共同點是對ELP 的最精確的預(yù)測。為了預(yù)測ELP，Haigis 公式在其計算中使用了AL、ACD 和3 個常數(shù)（a0、a1、a2）。而眼內(nèi)結(jié)構(gòu)參數(shù)受散瞳藥物的影響，第三代公式不使用ACD 和晶狀體厚度（lens thickness，LT），散瞳不影響后房型人工晶體的計算。相比之下，對于使用ACD 和LT 值的第四代公式，后房型IOL 的計算屈光度值應(yīng)受到影響。Rodriguez-Raton 等比較了散瞳前和散瞳后使用Haigis 公式計算，ACD 增加和隨后的ELP 后移，IOL 度數(shù)顯著增加。另一項研究表明兒童藥物性散瞳似乎對眼軸長度和人工晶狀體度數(shù)沒有影響，但導(dǎo)致前房深度顯著增加。Chung 等回顧比較了人工晶狀體公式的研究進(jìn)展，認(rèn)為基于理論模型的Barrett Universal Ⅱ公式具有較高的準(zhǔn)確性，使用光線跟蹤光學(xué)的Olsen 四因子公式和使用人工智能的Hill RBF 計算器也有良好的計算結(jié)果，結(jié)合了人工智能的Kane 公式對所有軸長都有最佳效果，Barrett True-K 公式對近視屈光手術(shù)后的患者有較高的準(zhǔn)確性。

Saitoh 等研究了平均年齡為31.1 歲的28 名（28 眼）健康志愿者，發(fā)現(xiàn)前角膜和后角膜形狀因散瞳和縮瞳而改變，前最佳擬合球面從瞳孔散大時的平均（8.04±0.3）mm 變?yōu)橥卓s小時的平均（8.00±0.3）mm，后最佳擬合球面分別從（6.53±0.3）mm 變?yōu)椋?.46±0.3）mm，瞳孔縮小后角膜的前后表面變得明顯陡峭（P<0.01），瞳孔散大或瞳孔縮小后角膜厚度無顯著差異。而本研究的結(jié)果表明，散瞳前后角膜前表面曲率沒有明顯變化。當(dāng)使用SRK/T 公式進(jìn)行計算時，散瞳沒有對后房型IOL 的屈光度值的變化產(chǎn)生影響，因為SRK/T 公式計算的參數(shù)AL 和角膜曲率沒有因散瞳的影響而發(fā)生顯著變化。

Sheppard 等觀察了79 名年齡在19～70 歲的受試者，認(rèn)為人類睫狀肌的形態(tài)發(fā)生與年齡相關(guān)的變化，但形態(tài)學(xué)變化似乎不會影響肌肉在調(diào)節(jié)期間收縮的能力。Simon 等使用光學(xué)低相干反射法（optical low coherent reflection，OLCR） 的Lenstar 900 共測量了來自53 名受試者的98 只眼睛，平均年齡65.25歲，散瞳前晶狀體厚度（4.44±0.49）mm，散瞳后晶狀體厚度（4.40±0.51）mm，發(fā)生了明顯改變（P<0.001）。Wang 等使用Lenstar 900 觀察了144 名（144 只眼）健康的中國學(xué)齡兒童，平均年齡（10±2）歲，散瞳前晶狀體厚度（3.38±0.19）mm，散瞳后晶狀體厚度（3.34±0.15）mm（P<0.001）。散瞳產(chǎn)生了晶狀體有效位置變化和晶狀體軸向變薄。在本研究中，測量對象年齡較大，晶狀體調(diào)節(jié)能力明顯受限或完全缺乏，晶狀體厚度變化幅度減少，主要體現(xiàn)為有效晶狀體位置變化。雖然散瞳對ACD 有顯著影響，但散瞳前后根據(jù)Haigis 公式計算得出后房型IOL 的結(jié)果在統(tǒng)計上沒有顯示出顯著差異。

藥物性散瞳對SRK/T 公式和Haigis 公式計算后房型IOL 的屈光度值的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但顯著影響光學(xué)生物測量法測量的眼內(nèi)ACD 值，因此建議在確定白內(nèi)障手術(shù)后房型IOL 度數(shù)前比較多個計算公式結(jié)果。